王希浩主任中醫師運用“肝腎開合”理論治療沖任不固類月經病經驗*

趙嘉梅，王希浩

(河南省中醫藥研究院附屬醫院，河南 鄭州 450004)

王希浩是第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，2017年全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目專家，碩士研究生導師，從事中醫臨床、科研及教學工作近40載，學識淵博，醫術精湛，擅長婦科疑難雜病的診治，對沖任不固類月經病如月經先期、經間期出血、崩漏等有著獨到的見解，治療經驗豐富。王師認為沖任不固類月經病以肝腎陰血虧損為本，陽熱為標，總病機為肝腎開合失常、陰陽轉化不利，據此提出“肝腎開合”理論，以闡釋沖任不固類月經病的因、機、證、治規律。

1 “肝腎開合”理論

沖為血海，調節十二經脈氣血，對胞宮起溫煦、化生作用，具有通、疏、瀉功能；任脈主司精、血、津、液，使臟腑化生陰液，濡養胞宮，具有藏、蓄、固功能。兩者相互轉化、資生，陰陽協調，共同維持胞宮藏瀉有度的生理功能。沖任損傷則不能固攝經血，出現月經先期、崩漏、經間期出血等病癥。王師深入分析探討肝腎與月經之間緊密的生理病理關系，提出肝腎開合理論作為治療沖任不固類月經病的新思路。肝主疏泄、主開，腎主封藏、主合，肝腎一開一合，開合有度，在排卵期、月經期陰陽兩次轉化中，使陰陽協調，沖任血海溢止有時，胞宮藏瀉有度，是調節月經的關鍵。王師認為：此類疾病為肝腎開合功能失常使月經周期中陰陽轉化失常、血海蓄溢失調、沖任損傷而致，并以肝腎陰血虧損為本、陽熱為標為主要病機。在卵泡期，肝的疏泄功能太過而腎的封藏不及，即“開”大于“合”，則陰精虧損，陽氣亢盛，陰精未充而提前轉陽，使卵泡期縮短；或在黃體期，陽氣亢盛提前轉陰，導致黃體期縮短，出現月經先期；肝腎開合紊亂，則陰陽轉化紊亂，出現崩漏；肝腎開合不利則在經間期重陰轉陽，陰盛陽動之時導致陰陽轉化不利，出現經間期出血。因此，在沖任不固類月經病的治療中，高度重視肝腎兩臟的協調作用，使之開合有度，相互協調，則子宮藏瀉互用，陰陽平衡，月經來潮規律。

2 肝腎與月經的生理、病理關系

2.1 月經的產生與肝腎密切相關

《素問·上古天真論篇》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！蹦I為先天之本，天癸為腎中所藏促進生長、發育和生殖的物質。腎氣盛，天癸充，為任通沖盛、月經產生的先決條件。腎藏精，為月經的產生提供物質基礎。故腎為沖任、月經之根。沖為血海，女子以血為用，血歸于肝，故又有“女子以肝為先天”之說。肝與月經的關系可歸結為3個方面。①肝藏血，調節全身血量，包括下注胞宮之經血；②腎藏精，精血互化，肝腎同源，為月經的重要組成部分；③肝主疏泄，調暢氣機，使全身氣血通暢并能夠按時下注胞宮而為月經。故肝腎為月經生成的必要基礎。

2.2 肝腎在月經的調節中起重要作用

月經的周期性(陰陽變化)調節以腎為中心，以陰陽消長變化為主線，肝腎的協調作用尤為重要。在月經周期陰陽變化中，腎主封藏，主合，使陰精充盛，卵子成熟；肝主疏泄，主開，通過其調暢氣機疏通氣血作用在排卵期使陰盛轉陽，卵子規律排出；在月經期使陽盛轉陰，經血滿溢來潮。肝腎兩臟一開一合，相互協調，共同維持月經的陰陽平衡和周期規律。

2.3 肝腎功能失常則引起月經生成及調節的病理變化

在月經生成機制上，肝腎虧虛則精血虧損，化源不足，生成匱乏；肝藏血調節血量功能失常，則氣血不能充盈胞宮；肝氣郁結，疏泄無力，則氣血瘀滯，不能下注胞宮。就月經的調節而言，肝腎開合功能失常導致月經周期中陰陽轉化失常是引起月經失調的重要病機。

3 運用“肝腎開合”理論治療沖任不固類月經病

月經先期、崩漏、經間期出血等沖任不固類月經病是婦科臨床多發、常見的疑難疾病。王師在治療此類疾病時，以調節肝腎的開合功能為中心，以滋陰清熱、柔肝清肝、固攝沖任為治則。常用地黃、山藥、山萸肉滋補腎陰，配以續斷以陰中求陽，調補腎中陰陽；以白芍、川楝子疏肝柔肝，調肝之疏泄；炒黃柏入腎，既滋補腎中陰水，又清腎中虛火；旱蓮草滋陰止血；地榆炭涼血止血；荊芥炒炭為風藥妙用，善引血歸經；炒白術健脾益氣；雞內金既健脾又防諸藥滋膩。加減：兼見血瘀時，加三七粉、茜草炭活血止血，使血止而不留瘀；兼見濕熱時，加蒲公英、敗醬草清熱利濕；兼肝氣偏亢、肝陽偏旺時，加柴胡、鉤藤疏肝平肝；對于腎氣衰耗或腎精不充者，則根據不同年齡有所偏重地補腎、健脾、疏肝。

在運用“肝腎開合”理論指導沖任不固類月經病的治療中，王師還有一些自身體會。①注重病證結合?！案文I開合”理論主要適用于功能性子宮出血，對異常子宮出血首先要中西醫結合明確診斷，尤其對于子宮內膜增厚者，要結合超聲檢查、宮腔鏡檢查、診刮病理等排查器質性病變，并對異常者結合西醫治療。②注意月經周期“陰陽消長轉化”規律。在經后期，重在滋補肝腎陰血，疏肝、平肝、柔肝，防止提前轉陽；排卵后在治療上注意固攝沖任，防止提前轉陰。③治療崩漏時將傳統塞流、澄源、固本的止崩3法，合為止崩、澄源并用，在此理論指導下調節肝腎開合功能，血止后重在澄源，輔以止血。此外，針對肝腎開合不利所致的經間期出血，常在活血止血的同時注意清熱解毒；沖任不固類疾病多伴見不孕，治療仍以調經為先，使經調則自孕。

4 病案舉例

患者，女，29歲，2018年10月20日初診。主訴：月經提前7～8 d多年，未避孕未孕1年余。自訴外院彩超、輸卵管造影及宮腔鏡檢查均未見明顯異常。男方精液常規正常。3個月前外院性激素檢查示：促卵泡激素(FSH)12.43 mmol/L，黃體生成素(LH)4.38 mmol/L，抗苗勒氏管激素(AMH)0.567 mmol/L，建議行輔助生殖。平素月經提前，周期20～21 d，經期4～5 d，量偏少，少量血塊，無痛經，有腰酸，經前乳房脹滿。平素心煩、口干口苦、食用辛辣食物容易上火，帶下量正常，飲食不規律，食后易腹脹，睡眠、二便正常；舌質紅，苔薄白，脈弦細。西醫診斷：①不孕癥；②異常子宮出血；③早發性卵巢功能不全。中醫診斷：①不孕；②月經先期，證屬肝旺腎虛、沖任不固。治宜疏肝補腎，清熱固沖。囑治療期間避孕。處方：炒黃柏15 g，生地黃20 g，生山藥30 g，山萸肉15 g，續斷15 g，菟絲子15 g，生白芍15 g，柴胡9 g，旱蓮草20 g，女貞子15 g，荊芥炭15 g，炒白術20 g，雞內金9 g。7劑，1 d 1劑，水煎400 mL，月經干凈后開始用藥，早晚飯后1 h溫服。二診：服藥后無明顯不適，舌脈同前。繼續初診處方12劑，疏肝補腎、清熱固沖。經期停藥。三診：訴服藥后無不適，本月月經來潮，周期26 d，經期5 d，經量較前稍增多，有血塊，腰酸減輕。上方加大清熱固沖力度，加地榆炭30 g，旱蓮草改用30 g。7劑。四診：服藥后無明顯不適，心煩、口干口苦、腹脹均減輕，繼服上方6劑。五診：訴服藥后無不適，本月月經來潮，周期27 d，經期5 d，經量中等，腰酸明顯減輕。繼續上方加減，本月試孕。處方：炒黃柏15 g，生地黃8 g，熟地黃8 g，生山藥30 g，山萸肉15 g，續斷15 g，菟絲子15 g，生白芍15 g，柴胡9 g，旱蓮草20 g，女貞子15 g，荊芥炭15 g，炒白術20 g，雞內金9 g，紫蘇梗15 g。15劑。六診：訴月經第26天陰道極少量出血，囑停藥觀察。七診：停經33 d，自測尿妊娠試驗陽性，查血絨毛膜促性腺激素(HCG)2 008 IU/L。給予地屈孕酮及補腎健脾安胎中藥保胎治療。后來患者足月順產1名健康女嬰。

按 此案臨床療效的關鍵是緊緊圍繞月經先期是“肝腎開合失常，陰陽轉化紊亂”的理論，抓住肝腎陰血虧損為本、陽熱為標的病機。方中山萸肉、山藥、菟絲子、續斷滋補肝腎；柴胡、白芍疏肝柔肝；黃柏、生地黃既滋補腎中陰水，又清腎中虛火；旱蓮草、女貞子滋陰涼血固沖；荊芥炭引血歸經；炒白術、雞內金健脾，又防諸藥滋膩。一方面滋補肝腎之陰，清陰虛之熱；一方面疏肝柔肝，固攝沖任，使肝腎功能協調，月經陰陽轉化平衡，則經調易孕。

5 小 結

王希浩主任醫師在長期臨床工作中，靈活運用“肝腎開合”理論治療沖任不固類月經病,對功能性子宮出血的治療療效顯著，無西醫激素周期治療的復發率高、妊娠率低的弊端。補腎疏肝、清熱固沖、調理陰陽之法，不但使月經恢復正常，還改善了卵巢功能，提高了受孕率，更好地體現了中醫學的整體觀念。