宋一亭教授運用中西醫結合康復治療缺血性中風經驗*

武慧強，烏 峰，趙麗萍，安非夢

(內蒙古自治區中醫醫院，內蒙古 呼和浩特 010000)

宋一亭教授是著名的心腦血管病專家，國家級名老中醫，全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。他從事中西醫臨床診療與研究工作近50年，對冠心病、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、中風及其后遺癥、癌癥、類風濕關節炎、糖尿病、腎炎等疑難癥具有豐富治療經驗和獨到見解，是中西醫結合治療心腦血管病的學科帶頭人。宋老師中醫學理論功底深厚，臨床經驗豐富，擅長治療各種疑難病癥，尤其對中風病恢復期的治療有自己獨特的見解，也積累了豐富的經驗。目前，缺血性中風疾病的急性期得到醫患的普遍關注，但恢復期常常被忽視，而恢復期的治療對患者的預后及日常生活的影響不亞于急性期。宋老師教授正是針對中風病恢復期采用中西醫結合的康復治療方法，取得了顯著療效，明顯提高了處于疾病恢復期患者的生活質量，減少了中風患者的痛苦和殘障率，具有繼承和發揚的價值。筆者有幸師從宋老師，耳聞面授，受益匪淺，現將宋老師運用中西醫結合康復治療缺血性中風經驗總結如下。

1 中風及其病因病機

中風病屬于中醫學“風、癆、臌、膈”四大頑病之首，其發病率高、致殘率大，被列為現階段危害人類健康的重大疾病之一。中醫學對于中風病的認識早在《黃帝內經》中便有記載，但無明確提出中風病名，后漢代張仲景在《金匱要略》中提出“中風”之名，因該病有“風性善行而數變”的特點，故把本病命名為中風。其因發病突然，西醫學稱之為卒中，分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中，是腦內動脈在各種誘發因素下發生狹窄、閉塞或破裂而造成的一種急性腦血液循環障礙，臨床上以后者居多。隨著人們生活方式的改變，中風患者人數逐年增多，盡管醫療條件的改善使病死率逐漸下降，但病殘率卻逐步上升。病后輕者喪失勞動能力，重者重度致殘，甚至癱瘓，在給患者本人和家庭帶來沉重打擊的同時也加重了經濟負擔，目前也是醫學界的一大康復難題。

中醫學認為：“本虛標實”是中風病的特點，病機是“陰陽嚴重失調，氣血發生逆亂”。中風的發生，主要原因在于患者本有氣血虧虛、肝腎陰虛，遇有煩勞、惱怒、房事不節、醉酒飽食、氣候驟變等因素后，出現痰阻經脈，血運不暢；或痰瘀互結，血脈不通；或陰虧于下，肝陽暴亢，化火生風，氣血逆亂，上犯于腦，導致腦脈痹阻或血溢腦脈，神竅閉阻。本病起病急、變化快，臨床上病輕者為中經絡，病重者為中臟腑。宋老師認為：中風病患者正氣虛弱、肝腎不足為主要病因，在臟腑功能失調下，因風、七情、酒、勞役等導致風、火、痰、瘀標邪產生，使氣血逆亂上犯于腦故而發病。本病病位在腦，但與其他臟腑密切相關。

2 中風的康復治療

缺血性中風的臨床表現有肢體功能障礙，偏癱，失語，認知功能障礙，吞咽困難，中風后抑郁、焦慮等康復治療的主要目的是使病情趨于穩定。宋老師以中醫學古籍為源頭，師古不泥古，認為對于不同后遺癥狀應該發揮中醫綜合療法的優勢給予辨證論治。臨床上采用中藥、針灸與現代康復療法相結合，以盡早改善中風后的各種臨床癥狀，重建神經功能，減輕殘障程度，使患者早日回歸家庭和社會；同時，治療過程中特別注重與患者的交流溝通，幫助患者建立自信，積極做好二級預防，防止中風再次發生。

2.1 中風恢復初期注重調補肝腎

查閱臨床文獻，對缺血性中風的治療各有側重，有的重視治痰，有的重視治瘀，有的重視風火論治，方法豐富多樣，均有一定的臨床療效。然宋老師根據多年臨床經驗認為：恢復期的患者多是風、火、痰、瘀標邪留滯經絡，氣血運行不暢；但在本還是陰虛氣弱，故臨床表現多虛實相兼，應當扶正祛邪，標本兼顧。其中本虛的體質因素很重要，也是治療該病的出發點。中風發病以中老年人為多，中醫學認為中年以后人體逐漸衰老，先天之本逐顯不足，腎精虧虛，髓海失充，腦竅失養，影響氣血之運行，易生腦病；肝腎同源，腎陰不足，水不涵木，肝體陰而運陽，易陰虛生風動血，氣血逆亂；或有肝風肝火夾痰夾瘀，上擾清竅，閉阻腦脈，終歸腦脈受損，腦竅不利，腦髓敗壞。宋老師指出：缺血性中風病人急性期過后大多數臨床表現為肝腎虧虛，陽亢風擾，本虛標實，用藥多以滋補肝腎，平息內風為主。方用地黃飲子合鎮肝熄風湯，并進行加減。其中熟地黃、山萸肉、麥冬、石斛、玄參、白芍、牛膝等以生津滋陰補肝腎；龍骨、牡蠣、代赭石降逆潛陽，鎮肝息風。治療時若患者風陽上亢之候不甚，導師常用龜板、鱉甲代替代赭石，既有潛鎮之意又有增強滋陰之力。此法在滋陰潛降的同時又可調暢氣機促進陰液布散以濡養肢節經絡，使四肢得以充養恢復功能。

2.2 中風恢復中后期注重補益后天

脾為人之后天之本，脾胃虛弱，日久氣血生化無源，《難經》云：“氣者，人之根本也。”氣血精微衰少，腦脈顯弱，腦竅失養，易受他邪。張景岳謂：“人之有生，全賴此氣。”人到中年以后，氣虛常常出現。氣不足則影響人體生命活動，其中推動血液能力不夠，血的運行就會不暢，日久便會生瘀。氣之不足影響了津液的生成、輸布和排泄等，化飲生痰，痰濁阻于腦脈，氣血不利，痰瘀互結，腦失所養，易生風動血；或肝郁化火，火為生風，攜風陽之邪，竄擾腦脈，氣血逆亂，發為中風。宋老師認為：缺血性中風的中后期多以“氣虛血瘀夾痰”為主要病機。氣虛為本，瘀血痰濁為標，亦是虛實相兼之證，且以虛為主。此階段治療上應以“益氣活血，化痰通絡”為原則，用《醫林改錯》的補陽還五湯為基本方加減使用。方中生黃芪為主藥，而且量大，具有補氣行血之效；川芎、當歸、地龍、赤芍活血通絡；桃仁、紅花以活血化瘀。兼痰濁者，合二陳湯化痰健脾；氣虛甚者加黨參、太子參健脾益氣；瘀血重者，加雞血藤破血通絡；痰瘀阻竅或語言不暢者，加石菖蒲、遠志以化痰開竅；上肢偏廢重者，加桂枝、桑枝通經活絡；下肢癱軟無力者，加杜仲、續斷、牛膝、桑寄生強壯筋骨；心悸、失眠者，加酸棗仁、夜交藤、合歡皮等養心安神；面癱者，加用白僵蠶、白附子以及全蝎；小便失禁者，加桑螵蛸、益智仁；大便秘結者，可加用杏仁、火麻仁、肉蓯蓉、大黃等；血壓控制不理想者，加天麻、石決明等。宋老師所用方藥平和，通補兼施，同時兼顧脾胃在整個疾病過程中的重要作用。

2.3 中風恢復期宜用醒腦開竅針法

宋老師在臨床治療中特別重視針灸對中風患者的治療。通過刺激諸穴可達到調和陰陽、醒腦開竅、舒經通絡、平肝潛陽的效果。宋老師提倡用醒腦開竅針法治療患者，選穴少而精，主要以督脈、手足三陽經為主。選取百會、四神聰、神庭、內關等穴以開竅醒神，選取肩髃、曲池、手三里、手五里、外關、支溝、合谷等穴以疏通上肢經絡，選取陽凌泉、環跳、委中、足三里、太沖等穴以疏通下肢經絡。另外，根據不同的證型，可以選取不同的穴位組合。氣虛血瘀重在補氣活血，穴位主要選血海、足三里、支溝等；肝陽上亢重在平肝潛陽，穴位主要選風池、太溪、照海、太沖等；痰阻清竅重在化痰開竅，穴位主要選廉泉、豐隆、天突等。還可根據患者癥狀配穴：如患者出現神智障礙，加用開竅醒神之穴，以針刺水溝、內關、百會、四神聰穴為主；若伴有中樞性面癱癥狀，則可加地倉、頰車、迎香、承漿等穴位；若飲水嗆咳，則可加廉泉、廉泉旁、京津、玉液等穴位；若言語不利可在舌面散刺，配合通里、照海等穴；若患側肩關節半脫位，則可加肩三針、臂臑等穴；若小便失禁患者，則可加腎俞、中極、關元、長強等穴；若患側足內翻，則可加京骨、金門、照海、絕骨等穴。

西醫學研究表明：針刺能夠直接擴張腦血管，增加缺血區的血氧供應，使腦細胞得到快速修復。另外，針刺能夠調整患者的血液流變學指標，清除自由基，提高免疫和抗氧化能力，以減輕缺氧對腦細胞的形態和功能損害；也可促進血清脂質的新陳代謝，減少患者體內的膽固醇和脂蛋白水平，使微循環功能保持平衡。

3 結合現代康復療法，重視心理教育

宋老師在臨床上同樣強調中風患者急性期后的現代康復治療，對患者實施相關康復訓練，夯實治療效果，促進患者肢體功能更快地恢復，使患者的生活質量得到有效提升。西醫學認為：有針對性的康復訓練可剌激中樞神經系統建立新的運動投射區，在病灶周圍形成新的神經通路，并可逐漸發放神經沖動，充分發揮中樞神經的代償作用。同時，康復訓練還可加快患肢的血液流動，防止血栓形成。

康復訓練要注意循序漸進，講究方式方法，制定合理的康復方案。肢體功能的訓練要按照翻身、坐位、站立平衡、步行訓練的順序進行。患病早期主要表現為患側肢體弛緩性麻痹，伴有明顯感覺障礙、語言障礙、吞咽障礙等。這一階段的康復訓練重點是強調良肢位擺放、定時變換體位，以關節活動度訓練、主動運動訓練、基本日常生活動作訓練、語言構音及吞咽訓練等為主，以增加患側感覺輸入，防止肌肉廢用、關節痙攣變形、肩手綜合征及肩關節半脫位為主要目的。之后，患者肢體進入痙攣階段，癱瘓肌肌力開始恢復，肌張力增高，患側肢體的感覺障礙、語言障礙、吞咽障礙部分改善。這一階段的康復訓練重點是降低肌張力，通過各種訓練方式促進患者各種功能的恢復，如坐位平衡、坐站起及站立平衡訓練、步行訓練、作業治療、日常生活活動訓練、運動再學習等，提高患者生活自理能力，同時糾正異常模式，提高協調能力。

宋老師強調現代康復治療過程中同樣要重視患者心理教育，囑患者保持情緒穩定和心情舒暢，避免精神刺激，多鼓勵、督促患者主動進行功能訓練，克服對家人、陪護人員的依賴性，幫助患者建立信心，積極預防中風后抑郁等并發癥的發生，有利于早日康復。同時，告知患者注意清淡飲食，多食瓜果蔬菜，避免過食肥甘厚味及嗜酒酗酒，控制血壓血糖等高危因素，治療基礎病，避免二次卒中的發生。在中風患者的康復治療中，通過中醫學辨證論治，中藥配合針刺，結合現代康復訓練，健康-心理教育，既能從整體上改善患者的身體機能，改善血液循環，激活中樞神經細胞，提高神經功能的修復，又可使患者運動功能快速恢復，提高日常生活能力， 改善患者的生活質量。總之，科學合理地安排和指導中風病患者進行康復治療，對促進患者的康復，提高中風病的整體防治水平，具有重要的臨床指導意義。

4 病案舉例

患者，男，54歲，2019年3月25日初診。主訴：左側肢體活動不利1個月余。癥見：左側肢體活動不利，心煩失眠，舌紅,少苔，脈細數。既往高血壓病史5年，未經系統治療，血壓控制不佳。患者于2019年2月23日晨起發現左側肢體活動不利，不能行走，漸加重，約2 h后左上肢不能抬起，左下肢完全不能活動。120急送往本院腦病科就診，查頭顱CT示急性腦梗死，診斷為中風病(中經絡)。經住院予改善循環、營養神經、控制血壓等對癥治療，病情平穩后出院。遺留左側肢體活動不利，不能自行起坐及站立，翻身，進食、洗漱等日常活動不能自理，為進一步治療來診。查體：血壓：163/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神清，查體合作，對答切題，輕微構音障礙，左側鼻唇溝略淺，左側咽反射減弱，示齒口角右偏。肌力測定：左上肢近端2級，遠端0級；左下肢近端2+級，遠端1級。四肢肌張力正常。巴賓斯基征(Babinski征)(左側+，右側-)。Brunnstrom分期：左上肢2期，左下肢2期。ADL(Barthel指數)：30分。簡易精神狀態量表(the Mini-Mental State Examination,MMSE)：23分，患者認知功能障礙，注意力、記憶力、計算力差。西醫診斷：腦梗死恢復期。中醫診斷：中風，證屬肝腎陰虛。治宜滋陰潛陽，息風通絡。給予鎮肝熄風湯加減，處方：牛膝30 g，代赭石30 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，龜板15 g，芍藥15 g，玄參15 g，天冬15 g，川楝子6 g，麥芽6 g，茵陳6 g，甘草5 g。7劑，水煎分早晚2次，飯后30 min溫服。聯合康復治療，操作方法：指導患者良肢位擺放，定時變換體位，防止左上肢及左肩關節牽拉受損；強調肢體于功能位擺放，上肢以伸展為主，下肢以屈曲為主，注意預防關節攣縮。康復訓練包括左側肢體各關節的被動運動及主動抗阻訓練，翻身訓練，床頭抬高坐位和平衡練習，坐臥轉換訓練，床椅轉移訓練，坐站轉移及站立平衡訓練，坐立轉換訓練，步行訓練等；利用木釘板、分指板、滾筒等器械對手指和上肢進行訓練；同時利用圖片、游戲、數字計算等訓練患者的注意力、記憶力及計算能力；指導患者獨立完成日常生活自理能力，從簡到難。每次訓練30～45 min， 每周6次。其他時間患者在家屬輔助及監護下自行訓練。21 d為1個療程，每個療程后進行療效評定。經過3個療程治療后，患者左側肢體功能較入院時恢復，上肢可抬舉過肩，可自行進食、排尿，可在家屬監護下短距離行走，平衡能力改善，情緒及睡眠均明顯改善。查體：左側上下肢體肌力均為4級，Brunnstrom分期左上肢、左下肢4期，ADL(Barthel指數)70分，簡易精神狀態量表(the Mini Mental State Examination,MMSE)27分，認知功能正常。

按 本病例患者屬腦梗死恢復期，患者入院癥見左側肢體活動不利，心煩失眠，舌紅，少苔，脈細數，中醫診斷為中風病，證屬肝腎陰虛。患者正處中風恢復初期，應注重調補肝腎，治宜滋陰潛陽、息風通絡，給予鎮肝熄風湯加減。方中牛膝入肝腎經，最擅引血下行，重用牛膝，平定氣血逆亂之勢，可將隨風上逆的血引而下行，令血不致瘀阻于上。代赭石色赤而入血，石體質重而下行，善于平定上逆之夾血肝風，配伍皆為金石類藥物的龍骨、牡蠣既可潛降攝納上亢之肝陽，又可助牛膝治血逆之標實。肝腎之陰不足方使肝陽上亢無制，故選龜板、芍藥、玄參、天冬等藥物發揮滋水涵木、養陰而清熱的作用，使陰復以制陽亢。肝為剛臟，性喜疏泄條達而惡抑郁，過用重鎮之品以強制肝陽下行，勢必影響其升發條達之性方中川楝子、麥芽、茵陳三藥，清瀉肝熱，疏肝理氣，以遂其條達之性，有利肝陽之潛降，加此三味以疏肝，如春風細雨，則上弊可除。甘草調和諸藥，合生麥芽能和胃調中，以防金石、貝殼類藥物礙胃。本方配伍，重用鎮潛諸藥，配伍滋陰、疏肝之品，鎮潛以治其標，滋陰以治其本，疏肝以順其性，標本兼治，以治標為主。諸藥合用，共奏鎮肝息風、滋陰潛陽之效。方中金石類藥礙胃，后期隨患者癥狀方中藥物有所加減，則應調護脾胃；加之聯合康復治療及科學的訓練方法，提高患者本體感覺；配合囑其清淡飲食，患者收到了良效。

5 小 結

腦卒中是一種急性腦部血液循環障礙性疾病，病殘率極高，病后輕者喪失勞動能力，重者重度致殘，甚至癱瘓，目前也是醫學界的一大康復難題。其病因復雜，恢復往往較慢，給患者帶來了很大的痛苦。西藥治療只在急性期控制癥狀，后期的治療則重在康復訓練的參與。中醫學認為：“本虛標實”是中風的特點，病機是“陰陽嚴重失調，氣血發生逆亂”；治療上可運用中藥，多以滋補肝腎、平息內風為主，加之針灸配合科學合理地康復訓練，收到良好的治療效果；并可極大地提高腦卒中患者的日常生活能力，改善患者的生活質量。