金石貝類藥在兒童抽動障礙中的應用*

呂小琴，王仲易

1首都兒科研究所附屬兒童醫院，北京100020；2首都醫科大學附屬北京中醫醫院

抽動障礙起病于兒童或青少年時期，是以抽動為主要表現的一種神經精神疾病。近年來發病率逐漸增高［1］，臨床表現為不自主、反復、突發、快速的，重復、無節律性的一個或多個部位運動抽動和（或）發聲抽動為主要特征的一組綜合征［2］。臨床分為短暫性、慢性與Tourettes綜合征三種類型［3］。一般男孩多于女孩［4］。現代醫學對本病的病因病機尚不能確定，但多數學者認為與遺傳因素、神經生理、神經生化及環境因素等相互作用有關［5-6］。雖然有報道稱本病一定年齡后能自限，但是患兒除了抽動癥狀外，常會伴發強迫癥、注意力不集中、焦慮、抑郁、行為沖動等問題，嚴重損害兒童的認知功能與行為發育，影響患兒的學習、生活及社交，使患兒及家長的生活質量嚴重下降［7］。研究表明，中醫藥治療本病具有安全性高［8］、復發率低［1］等優勢。

王仲易主任醫師，從事兒科臨床工作多年，為國家級名老中醫繼承人，曾跟隨國醫大師賀普仁學習，現任北京中西醫結合學會多動抽動癥專業委員會常務委員、華北大區兒童遺尿癥診療協作組專家組成員。他同時擔任臨床教學工作多年，為北京中醫藥大學和首都醫科大學中醫藥學院兒科主講教師。王仲易老師從事兒童抽動障礙的中醫治療數十年，臨床療效顯著。筆者在跟診過程中發現王仲易老師對發聲性抽動癥或伴有心神問題明顯的患兒適當選用金石貝類重鎮藥，收效明顯。故筆者通過分析王仲易老師常用的金石貝類藥的藥物特點，總結其用藥規律，希望能給同道以啟發。

1 抽動障礙的中醫病因病機

中醫對本病沒有明確記載，但多本古籍中都有類似癥狀記載。《素問·至真要大論篇》云：“諸風掉眩，皆屬于肝”，論述了肝的生理特點。作為“幼科鼻祖”的《小兒藥證直訣·肝有風甚》云：“凡病或新或久，皆引肝風，風動而止于頭目，目屬肝，風入于目，上下左右如風吹，不輕不重，兒不能勝任，故目連撘也”，其中提到的癥狀類似于現在小兒抽動癥的臨床表現。雖然未能盡述，但后世從此論中得出本病致病因素主要是“風邪”，主要臟腑在“肝”，臨床中抽動癥狀的多變性、游走性皆是風邪善行數變所導致。這類以抽動為主的癥狀，歸為“風動”類病機。具體治療時需進一步辨析風之屬內屬外［9］以及引起風動的虛實之因。

此外，本病還有患兒表現為不自主發聲，以及易伴見一種或多種心理行為障礙，包括兒童多動癥、學習困難、強迫障礙、睡眠障礙、品行障礙等［10］。西醫將本病歸屬于“心理障礙”類疾病而非神經系統疾病［2］。中醫認為心為君主之官，主藏神。《靈樞·邪客》篇曰：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也。”［11］《素問·陰陽應象大論篇》認為“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。”［12］上述論述揭示了心在精神類疾病中的重要意義。《靈樞》中記載：“心藏脈，脈舍神；血者，神氣也；血脈和利，精神乃居。”［11］《類經·疾病類》記載道：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發……所以五志唯心所使也。”［13］提出精神類疾病的治療離不開心。肝作為將軍之官，藏魂，主疏泄，調暢情志，肝的生理病理狀態對精神類疾病有很大影響。因此心理疾病多從心肝論治［14-15］，同時因五臟相生相克，互相制約，心理疾病中，憂動于心則肺應，思動于心則脾應，怒動于心則肝應，恐動于心則腎應［15］，治療時也要根據癥狀，調理五臟。小兒生理特點陽常有余，陰常不足，心肝常有余，因此心肝疾病臨床多表現為“陽亢”之證。王仲易老師認為發聲性抽動以及常伴見的心理行為障礙多屬于心肝陽亢之證，即抽動的第二個核心病機。

2 王仲易老師運用金石貝類藥物

兒童抽動癥的兩大核心病機是“風動”與“陽亢”，臨床治療時分別以“熄風”（包括內風與外風）、“鎮陽、潛陽”為治療原則，標本兼治。

金石貝類藥物性沉質重，多歸心、肝二經，具有重鎮安神、鎮肝降逆、納氣歸元之功［16-18］。王仲易老師認為此類藥針對兒童抽動癥中“陽亢”的病機有很好的療效，抽動障礙中對發聲性抽動或伴有心神情志問題者加用此類藥效果更佳。臨床選用這類藥物時需要明確藥物特點，根據患兒癥狀準確選用1～3味，且只宜暫用，不可久服，中病即止。王仲易老師強調要明確各藥使用特點、功效特點，“藥證合參，辨證選取”。王仲易老師常用的重鎮藥有磁石、代赭石、石決明、青礞石、珍珠母、紫貝齒、龜甲、龍骨、牡蠣［18］。

2.1 磁石、代赭石、青礞石抽動障礙中發聲性抽動以異常的發聲為主，如喉中吭吭、咯咯、吼叫聲、呻吟聲、穢語［10］等，王仲易老師認為是邪氣隨陽氣上沖，搏結咽喉，擾動清竅所致，需要潛陽降逆，舒咽利竅。因肺、脾、腎經均經過咽喉，所以臨床辨證有不同。肺主宣發肅降，肺經不利會見咳喘；脾升胃降，為中焦氣機之樞紐，若胃降不及，中焦氣逆上搏咽喉會有打嗝、陣發性發聲，部分會與進食相關；腎主納氣，納攝不足則沖氣上逆而發聲，但聲音不大，也會有深吸氣的臨床表現。

磁石屬于礦石類藥，主含四氧化三鐵（Fe3O4）。味咸性寒，歸心、肝、腎經。生磁石平肝潛陽、鎮驚安神力勝，煅磁石聰耳明目、納氣平喘之力強，并易于粉碎和制劑。《千金方》中創磁朱丸治療目疾。張錫純［19］肯定李瀕湖對磁石的解讀：磁石入腎，鎮養真陰，使腎水不外移，他認為鐵銹（磁石）乃金之余氣，金能制木，因此本藥可鎮肝膽、熄內風，又取鐵能引電之理，其重墜之性，能引相火下行。因此主要用于腎不納氣，風陽內動之證。抽動障礙中表現為喉中“哼哼”、深吸氣者多選用此藥。若喉中聲低，伴體瘦燥熱、口渴盜汗、夜寐不安易煩躁等癥，考慮為陰精不足，虛火上炎，選磁石引火歸元，潛陽下氣。但本品多服易出現腹痛等脾胃不適癥狀，可配伍生麥芽和胃，也要注意中病即止。可配合滋陰之品如百合、地黃、麥冬、沙參等，若時有痰濁，也可配清半夏化痰降逆。

代赭石屬于金石類藥，主含三氧化二鐵（Fe2O3）。味苦性寒，主歸肝、心經。張錫純評價本藥“壓力最勝，能鎮胃氣、沖氣上逆，開胸膈，墜痰涎，止嘔吐，通燥結”，后世也有數個含有代赭石的降痰下氣之名方，如參赭鎮氣湯、旋覆代赭湯等。主要治療因脾運不及，痰濁內生，痰氣上逆而出現的打嗝、喉中“咯咯”聲、吼叫。若伴體胖能食，口臭便干，舌苔厚膩等癥，本品降逆化痰止沖，配伍運脾化痰之品如竹茹、山楂、半夏、膽南星等效佳。

礞石是綠泥石片巖或云母巖的石塊或碎粒。有青礞石和金礞石之分，其中青礞石藥效更好，臨床更常用，其味甘、咸，性平，歸肺、肝經。《本草綱目》記載其能“治積痰驚癇，咳嗽喘急”，清代《得宜本草》云：“功專利痰止驚”，《本草從新》曰：“能平肝下氣，為之頑痰癖結之神藥”，后世認為本品具有墜痰下氣、平肝鎮驚之效，多用于治療頑痰膠結，驚風抽搐，癲癇發狂等癥，如礞石滾痰丸。抽動患兒中伴穢語、狂躁者可選用本品。另可配合石菖蒲、郁金、遠志、瓜蔞、竹茹等增強開竅化痰之力。

2.2 珍珠母、紫貝齒中醫認為睡眠是營衛調和，陽入于陰的表現。若陽不入陰，就會出現不寐。《景岳全書·不寐》曰：“不寐……其所不安者，一由邪氣擾之，一由營氣不足耳。”［20］明代李中梓提出：“不寐之故，大約有五，一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和。”［21］指出導致陽不入陰的常見原因。抽動障礙的患兒常伴有睡眠障礙，如入睡難、夢多易驚、覺少眠淺等。珍珠母和紫貝齒都屬于貝齒類，質重沉降，具有平肝潛陽，鎮靜安神之功。王仲易老師常將兩者用于伴睡眠障礙的患兒。臨床根據各藥的寒涼屬性及歸經而區別選用。

珍珠母性寒，歸心、肝經，對于肝陽擾神，心神躁煩者更為適宜，此類患兒睡眠障礙突出，入睡難，夜臥煩躁，或夜寐夢多、驚醒。紫貝齒性平，歸肝經，更側重于肝陽亢旺之證。若平素脾氣暴躁，頭脹易怒，伴有夜不能寐者選用紫貝齒，可配合炒酸棗仁、柏子仁等增強養心陰，安心神之效。珍珠母癥的患兒日常情緒表現不太明顯，夜寐不安較突出。

2.3 石決明石決明是鮑科動物鮑的貝殼。味咸性寒，歸肝經，具有平肝陽、清肝熱之功效，是平肝潛陽之要藥。《醫學衷中參西錄》中論述本藥“能涼肝，兼能鎮肝，故善治腦中充血作疼作眩暈。”［19］石決明適用于肝陽亢盛明顯者，癥見脾氣急躁、多動易怒，面紅頭痛等癥。王仲易老師常配合涼肝熄風之天麻、鉤藤，以增強其平肝熄風之力。

2.4 龍骨、牡蠣、龜甲龍骨是古代大型哺乳動物的化石。《醫學衷中參西錄》中言：“龍屬陽而潛于海，能引逆上之火、泛濫之水，下歸其宅”“能收斂五氣，凡心神耗散，腸胃滑脫之疾，皆能已之”，“陰分之火，動而不藏者亦用龍骨，蓋借其氣以藏之，必能自還其宅也。”［19］王仲易老師根據此思想，認為龍骨潛陽之效顯著，因此認為陰虛陽亢者，多見周身抽動，伴盜汗顴紅，舌紅苔薄，多配合龜甲或黑芝麻、黑豆皮、桑葚子等使用。牡蠣是貝殼類藥，味咸性微寒，歸肝、膽、腎經。常與龍骨協同為用。對于周身抽動、伴有夜臥易驚、煩躁多思者，牡蠣能增強重鎮安神，平肝潛陽之力。對于躁動不安，心緒不寧，夜不能寐者兩者常聯合使用。

龜甲為烏龜的腹甲及背甲，性甘、寒，歸腎、肝、心經。龜甲具有滋陰潛陽之功，屬于中藥中血肉有情之品，滋陰力量較強，主要用于肝腎陰虛，虛陽浮越之證。現代藥理研究［22］認為，龜甲能激發機體的自身調節機制，增強自身抵抗力，而且還具有保護中樞神經發育的作用。王仲易老師治療抽動患兒伴明顯的注意力、記憶力差者多選用本品，并配合龍骨協同使用，以增強潛納之力。

3 典型病例

案王某，男，8歲。2018年10月6日初診。患兒不自主動作3年余，加重5個月。3年來患兒間斷出現肢體不自主抽動，表現為眨眼、聳鼻、鼓肚子、聳肩，兒童醫院診斷為抽動癥，家屬抗拒西藥，用中藥治療，癥狀控制尚可。患兒偶在情緒激動、勞累時癥狀有反復。近5月來，家長訴因上網時間長，癥狀逐漸加重。刻下：患兒口中發出“哼哼”之聲，軀干扭動，咬指甲，多動，注意力差。近期反復唇炎，食欲一般，大便偏干，一日一次。頭痛，脾氣暴躁，睡眠次數少，入睡困難。舌紅苔薄脈細數。診斷：兒童抽動障礙。辨證：陰虛陽亢，肝風內動。治法：滋陰潛陽，柔肝熄風，中藥方劑藥物組成：柏子仁10 g，炒酸棗仁10 g，石菖蒲10 g，小草6 g，郁金6 g，生麥芽10 g，桑葚10 g，黑豆10 g，黑芝麻10 g，紅景天10 g，丹參6 g，百合15 g，生龍牡各30 g，紫貝齒10 g，益智仁10 g，甜葉菊1 g。7劑，水煎分服。

2018年10月14日二診。患兒“哼哼”頻率減少，脾氣好轉，唇炎未犯，入睡轉易，頭疼次數減少，軀干扭動頻率也較前有減少，食欲一般，大便尚可。舌紅苔薄脈弦細。繼續滋陰潛陽，柔肝熄風為主。原方繼續服用7劑。

2018年10月22日三診。患兒諸證進一步減輕，但仍偶有“哼哼”，脾氣見好，上課紀律轉好，無頭痛，食欲欠佳，大便尚可。偶在玩興奮時有軀干部不自主抽動。舌紅苔薄脈細。一診方去小草、黑豆、黑芝麻、生龍牡，加煅磁石10 g，焦神曲10 g，炒白芍10 g。7劑水煎分服。

2018年10月30日四診。患兒目前癥狀平穩，能認真完成作業，脾氣可，食欲可，偶在過度興奮或緊張時會有幾聲清嗓子。舌紅苔薄脈細。上方繼續服用1周，囑停藥。

按本病患兒患病時間長，本次加重和“上網”時間長有關。王仲易老師認為，電子產品使用時人們往往精神集中，也易興奮、激動，各種感官刺激都比較強烈，長期使用有損精耗液之弊，加之小兒本就“陽常有余，陰常不足”，因此引起本次癥狀加重的病機主要是陰津虧虛而致肝風內動，可見軀干部扭動，注意力差；陰虛不得濡養，心肝之陽亢盛，因此入睡難、覺少，煩躁、頭疼。因此治療主要以滋陰潛陽熄風為主。

一診時以柏子仁、炒酸棗仁、三黑（黑芝麻、黑豆、桑葚）、百合滋養心肝，配合生龍牡與紫貝齒潛陽熄風，石菖蒲、郁金、小草、益智仁醒神開竅兼以平肝熄風。考慮患兒患病時間長，心肝陰虧，易有血行郁滯，故加丹參清心活血。全方思路清晰，心肝同調。二診患兒整體癥狀有緩解，繼續滋陰潛陽熄風治療。三診時患兒陰虛陽亢之多動、注意力差、頭疼等癥狀均有緩解，主要以食欲欠佳為主，減滋陰之力，改潛陽安神之龍牡為重鎮降氣之磁石，同時加神曲配合麥芽健脾化痰，白芍柔肝斂肝。整體辨治層次分明，標本兼治，用藥得當，收效也速。

3 總結

抽動障礙作為一種兒童神經精神性疾病，中醫認為主要與心、肝有關，其次與脾、腎、肺也有聯系。臨床根據癥狀將其病機歸納為兩大類，以“抽動”癥狀為主的“風動”病機，及伴有心神問題的“陽亢”病機，治療時根據癥狀不同而各有偏重。

金石貝類藥物多質重沉降，具有重鎮安神、平肝潛陽之功，對于抽動癥中以“陽亢”為主要病機者或者抽動伴有明顯“陽亢”病機者適宜。磁石、代赭石、青礞石多用于有發聲穢語者；珍珠母、紫貝齒主要用于伴有睡眠障礙者；石決明主要針對肝陽上亢之易燥易怒者；龍骨、牡蠣、龜甲對于陰不潛陽，陰虛陽亢的周身抽動以及注意力不集中者更為適宜。在選用時要根據臨床癥狀結合藥物性味歸經，正確施治。同時針對這種“陽亢”的病機，要進一步辨析引起陽亢的病因，標本同治。臨床使用時需要注意小孩脾胃虛弱，金石貝類藥質重沉降，有傷損脾胃之弊，因此須配合健益脾胃之品，中病即止。總之，對此類藥的選用要根據病情需要、藥物性質及指向作用還有患兒體質因素共同決定服藥劑量及服藥時長［23］。