《臨證指南醫(yī)案》辨體質(zhì)論治思想研究進展*

鄧瓊琪，曾子純，羅素萍，羅堯岳

湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410208

辨體質(zhì)論治以人的體質(zhì)作為研究對象，根據(jù)體質(zhì)狀態(tài)及不同體質(zhì)分類的特性，把握健康與疾病的整體要素與個體差異之間的關(guān)系，制定防治原則，選擇相應(yīng)的治療、預(yù)防和養(yǎng)生方法，從而取得“因人制宜”的治療效果［1］。清代醫(yī)家葉天士在診療過程中十分注重辨體質(zhì)施治，在其著作《臨證指南醫(yī)案》中指出：“平素體質(zhì)，不可不論。”［2］192葉天士治病先論體質(zhì)的思想對中醫(yī)辨證具有重要指導(dǎo)意義。筆者現(xiàn)對近年來有關(guān)《臨證指南醫(yī)案》辨體質(zhì)論治思想研究概況進行綜述，以期為現(xiàn)代臨床辨證治療提供思路。

1 理論研究

1.1 《臨證指南醫(yī)案》體質(zhì)學(xué)說的源流葉天士的辨體質(zhì)思想主要來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“是人者，素腎氣盛”及“此人者質(zhì)壯”［3］103。其中“素”“質(zhì)”的含義即與體質(zhì)相關(guān)，是體質(zhì)學(xué)說的萌芽。張仲景在《傷寒雜病論》中雖未言明“體質(zhì)”，但諸多條文表明將體質(zhì)作為辨證指導(dǎo)，將體質(zhì)與疾病病因病機以及辨證治療用藥等結(jié)合起來，豐富和發(fā)展了中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說［4-5］。三國至兩宋時期是中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說進一步積累和發(fā)展的時期，這一時期諸多醫(yī)家的中醫(yī)體質(zhì)理論為后世中醫(yī)體質(zhì)學(xué)術(shù)理論體系的形成與應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。而葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中首次明確提出“體質(zhì)”一詞，出現(xiàn)次數(shù)極多，且提出了貼近臨床的體質(zhì)分類方法。

1.2 辨體質(zhì)論治理論基礎(chǔ)的深入研究《臨證指南醫(yī)案》中言“凡論病先論體質(zhì)”［2］192與《靈樞·通天》篇中謂“當(dāng)視人五態(tài)乃治之”［3］420一脈相承。基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中四時五臟陰陽體系，葉天士在論體質(zhì)過程中認(rèn)為：“人在氣交，法乎天地，兼參體質(zhì)施治”［2］248，通過順應(yīng)四時變化來調(diào)治體質(zhì)以達到治愈疾病的目的；葉天士臨證常運用《黃帝內(nèi)經(jīng)》“臟-色”相關(guān)理論指導(dǎo)辨證，例如在治嗆血過程中葉天士據(jù)“色蒼能食”“脘有積氣”，認(rèn)定“此非虛損，由乎體稟木火，嗔怒拂逆，肝膽相火擾動陽絡(luò)”［2］75，認(rèn)為“色蒼、形瘦”是“木火體質(zhì)”的一種表現(xiàn)，并以此為辨證指導(dǎo)［6］?！端貑枴げ貧夥〞r論篇》提出：“合人形以法四時五行而治?！保?］63葉天士在《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》中依據(jù)患者個體因素立法遣方，即“合人形”［7］。又有學(xué)者指出葉天士在經(jīng)方配伍用藥方面遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中藥物的四氣五味與天人合一的理論，通調(diào)變與不變［8］?！杜R證指南醫(yī)案》中體質(zhì)理論是對前者的繼承與創(chuàng)新，從對理論的研究轉(zhuǎn)向?qū)w質(zhì)與發(fā)病、辨證、治療等方面的研究，深化了《黃帝內(nèi)經(jīng)》對體質(zhì)差異性的認(rèn)識，對中醫(yī)體質(zhì)理論在臨床中的應(yīng)用作出了比較突出的貢獻。

2 臨床應(yīng)用研究

2.1 疾病的發(fā)生與體質(zhì)關(guān)系諸多研究表明《臨證指南醫(yī)案》葉天士認(rèn)為，體質(zhì)偏頗是某類疾病發(fā)生的重要因素。有學(xué)者［9-10］對葉天士的辨體施治觀進行論述，認(rèn)為葉天士在溫病的發(fā)病、誘發(fā)因素、診斷、治療及預(yù)防等方面均體現(xiàn)了辨體施治觀。葉天士從體質(zhì)論治外感初期的相關(guān)醫(yī)案，認(rèn)為體質(zhì)的偏頗是外感病發(fā)病及發(fā)病后出現(xiàn)各種證候的內(nèi)因［11］。另有學(xué)者對葉天士《臨證指南醫(yī)案》情志病進行研究發(fā)現(xiàn)，木火質(zhì)、肝郁質(zhì)、陰虛質(zhì)和脾弱質(zhì)者均易患情志疾?。?2］。賴東蘭等［13］總結(jié)《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》小兒溫病發(fā)病主要由內(nèi)因、外因共同作用而發(fā)病，內(nèi)在因素主要源于小兒的體質(zhì)。王曉翠［14］在論“腎主五液”對溫病證治的啟示中提到，葉氏強調(diào)發(fā)病體質(zhì)，有“形瘦色蒼，體質(zhì)偏熱，而五液不充”［2］53之言，說明五液充足是形體賴以強壯的物質(zhì)基礎(chǔ)［14］。

2.2 疾病的診療與體質(zhì)關(guān)系在診療方面，《臨證指南醫(yī)案》曰：“凡論病先論體質(zhì)、形色、脈象，以病乃外加于身也?！保?］192例如張曉軒［15］在探析辨治咽痛醫(yī)案中，發(fā)現(xiàn)葉天士臨證法則會因患者體質(zhì)而變化，如汪某咽痛案，患者“左脈弦數(shù)，咽痛脘悶”，實證之象明顯，然而“陰虧體質(zhì)，不耐辛溫”，即使為溫病，亦不宜濫用發(fā)散，“當(dāng)以輕藥，暫清上焦”［15］。又于虛喘患者而言，辨其為陽虛體質(zhì)，則認(rèn)為玉屏風(fēng)散、六君子湯等守劑，不令宣通，應(yīng)用治下之法，扶正固本，才能減少喘證復(fù)發(fā)［16］。陳慧娟等［17］對虛勞篇辨證論治特色進行總結(jié)，指出解決虛勞病證方面，關(guān)鍵為治體，通過扶正改善體質(zhì)，以達到病愈目的。在用藥方面，體質(zhì)因素也是重要參考，在辨治汗證中重視審癥求因，因人制宜，葉氏云“弱質(zhì)不敢開泄，援引輕揚肅上”，根據(jù)患者的體質(zhì)，用甘寒輕上法，方用桑葉、大沙參、玉竹、薏苡仁、生甘草［18］。陳宇珊等［19］對葉天士《臨證指南醫(yī)案》中陰虛體質(zhì)醫(yī)案的組方用藥規(guī)律進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)對于陰虛體質(zhì)滋陰與清熱并用，保血、養(yǎng)血即可生津，養(yǎng)陰兼顧理氣健脾，為“體質(zhì)可調(diào)”理論提供了實證依據(jù)。同時藥物配伍禁忌也與體質(zhì)相關(guān)，葉氏稱“凡血液枯槁，大忌香燥”，認(rèn)為素體陰血虛不足者，需察其體質(zhì)，如瘦人脈數(shù)弦，易怒而氣火逆行，勿投香燥；老人脂液日枯，血枯則便艱，如用辛香溫燥，愈進必兇［20］。另有學(xué)者總結(jié)《臨證指南醫(yī)案》不同體質(zhì)治濕方劑用藥特點：據(jù)體質(zhì)審用藥宜忌，據(jù)體質(zhì)分三焦而用藥［21］?？梢娙~天士在臨證診療過程中，十分注重體質(zhì)因素，中醫(yī)體質(zhì)理論對疾病的治則治法及用藥法則具有重要的指導(dǎo)意義。

2.3 疾病調(diào)護與體質(zhì)關(guān)系在疾病預(yù)防方面，葉天士“先安未受邪之地”的思想主要表現(xiàn)在辨體質(zhì)以預(yù)防疾病，診治疾病時考慮陽虛、陰虛的體質(zhì)差異，以及臟腑之虛實，年齡之老少［22］等諸多差異。此外，他辨體論治的思想同樣體現(xiàn)在對患者的后期調(diào)護方面，如李佩佩等［23］通過梳理《臨證指南醫(yī)案》中咳嗽的辨證思路，發(fā)現(xiàn)其強調(diào)病隨體異，治宜通體達變。如認(rèn)為患者“病已去五六，但自來納谷恒少，大便三日一行，胃氣最薄”［2］67，此乃中氣素虧，當(dāng)“滋膩味厚藥慎商”，而應(yīng)調(diào)寢食于醫(yī)藥之先。趙瑞占、周曉琦等［24-25］在分析、歸納《臨證指南醫(yī)案》靜養(yǎng)治療疾病的典型醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)對于人體虛弱，正氣不足者，宜安心靜養(yǎng)待人體正氣恢復(fù)，天時成熟，再適時用藥，是謂“藥物不能愈是病，唯靜養(yǎng)延年”。另在飲食方面，葉天士云：“酒客里濕素盛”，濕熱體質(zhì)的酒客，飲食失節(jié)可導(dǎo)致脾胃功能失常，從而引發(fā)濕熱病，提倡顧護中焦，飲食宜適度，最忌太過與不足［26-27］。

3 臨床意義

3.1 指導(dǎo)現(xiàn)代體質(zhì)分類方法有學(xué)者對體質(zhì)分類方法進行深入研究后，認(rèn)為不管哪種體質(zhì)辨識方法都不離陰陽這一辨體的總綱［28］。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中言：“治法總宜辨其體質(zhì)陰陽，斯可以知寒熱虛實之治?！保?］266可見，葉天士認(rèn)為臨證中應(yīng)辨患者陰陽，并將人體分為陰陽兩類，結(jié)合人體的膚色、體型和肌肉的質(zhì)感分為不同的體質(zhì)?；谌梭w陰、陽、氣、血、津液的盛、衰、虛、實變化，將體質(zhì)主要分為木火質(zhì)、濕熱質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)等［29］，并提出老年體質(zhì)、小兒體質(zhì)［30-31］等?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)同樣以人體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽津液在非正常狀態(tài)下的差異表現(xiàn)、體質(zhì)變化及與疾病的關(guān)系等方面為理論依據(jù)進行體質(zhì)分類。如王琦的九分法、匡調(diào)元的六分法、母國成的九分法及田代法的十二分法等［32］。另有學(xué)者從不同年齡、性別將體質(zhì)進行分型，但小兒體質(zhì)分類未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者提出了兒童體質(zhì)分型，即均衡型、肺脾氣虛型、脾虛濕盛型、心肝火旺型、脾胃伏火型、陰虛型、肝腎虧虛型、特稟型以供臨床參考［33］。

3.2 說明個體對某種疾病的易感性不同的體質(zhì)對不同的疾病具有特殊的敏感性。陰虛體質(zhì)是由于體內(nèi)津液精血等陰液相對虧少，以陰虛內(nèi)熱等為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)［34］，因此陰虛體質(zhì)對于外界熱邪、燥邪致病因素不耐受，且感邪易從熱化，正如《臨證指南醫(yī)案》曰：“陰虧體質(zhì)，不耐辛溫”，又如《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》中說：“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多”，小兒陽有余，陰不足，更易于生熱、生風(fēng)、生痰、生驚等。

通過橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓患者中醫(yī)體質(zhì)分布主要為痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)［35-38］；有學(xué)者指出陽虛體質(zhì)可能是糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的獨立預(yù)測因素［39］。調(diào)查結(jié)果表明，中醫(yī)體質(zhì)與腦梗死的關(guān)系，陽虛質(zhì)腦梗死患病率更高［40］。中醫(yī)體質(zhì)因素是糖尿病的重要危險因素，盡早發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)出糖尿病風(fēng)險的糖調(diào)節(jié)受損受試者對于預(yù)防糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥至關(guān)重要［41］。有學(xué)者指出氣虛、陽虛及痰濕體質(zhì)與超重和肥胖的結(jié)果之間存在正相關(guān)［42］。陽虛質(zhì)和血瘀質(zhì)與IgA腎病以及高血壓及腎功能不全的不良預(yù)后最密切相關(guān)［43］。因此從體質(zhì)發(fā)現(xiàn)對某種疾病的易感性，能幫助臨床診斷疾病。

國外對于體質(zhì)的研究主要在于生物標(biāo)志物及基因檢測，說明不同的體質(zhì)具有特定的代謝特征和對某些疾病的特殊敏感性。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，6種生物標(biāo)志物CRE、TSH、HB、MONO、RBC和LH對陽虛體質(zhì)結(jié)局的影響最大，存在明顯的生化差異，這說明血液變量與陽虛體質(zhì)之間存在聯(lián)系［44］。有學(xué)者認(rèn)為，通過基因檢測并結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)學(xué)，可以更加深入準(zhǔn)確地認(rèn)識疾病的傾向性，從而對患者進行精準(zhǔn)醫(yī)療［45-46］。新疆維吾爾族與漢族受試者中EPHX2的rs751141G/A等位基因多態(tài)性與原發(fā)性高血壓相關(guān)［47］。CYP17A1基因的兩個多態(tài)性，即rs11191548和rs4919687，被發(fā)現(xiàn)與中國云南漢族人群的原發(fā)性高血壓顯著相關(guān)，不難看出來自同一國家不同種族群體或僅來自不同地區(qū)的人們也可能表現(xiàn)出某些基因差異［48-49］。

3.3 指導(dǎo)臨床防治疾病中醫(yī)學(xué)主張治未病，通過辨體質(zhì)，了解體質(zhì)的發(fā)病傾向，就可采取措施，避免疾病的發(fā)展。由于個體體質(zhì)的存在差異，對疾病的敏感性不同，采取的治療方法也不同?！杜R證指南醫(yī)案》非常重視體質(zhì)因素的作用，認(rèn)為在祛邪治病過程中，還需參考體質(zhì)因素進行調(diào)整治療。

現(xiàn)代運用辨體質(zhì)論治思想在治療疾病過程中取得一定進展，并且通過辨體質(zhì)施治可幫助患者恢復(fù)［50］。朱震坤等［51］分體質(zhì)論治視神經(jīng)萎縮，如對痰濕體質(zhì)者治宜健脾利濕、化痰瀉濁，對氣郁體質(zhì)者治宜疏肝理氣，對氣虛體質(zhì)者治宜健脾益氣，對血瘀體質(zhì)者治宜活血化瘀等，為該病的治療提供新的診療方案。

4 結(jié)論與展望

《臨證指南醫(yī)案》一書不僅描述了不同體質(zhì)的主要特征，并且在疾病發(fā)生、發(fā)展、診治及預(yù)后過程中均體現(xiàn)了辨體質(zhì)論治思想，研究該思想對現(xiàn)代中醫(yī)臨證具有重要指導(dǎo)意義。據(jù)統(tǒng)計，《臨證指南醫(yī)案》明確提到體質(zhì)一詞，共出現(xiàn)52次，但從目前已有研究來看，葉天士《臨證指南醫(yī)案》辨體質(zhì)論治的文獻僅以傳統(tǒng)簡單舉例分析為主，并未進行系統(tǒng)全面的總結(jié)，且鮮少結(jié)合數(shù)理統(tǒng)計方法及數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)全方位整理，大多以零散的方式反映葉氏臨床治療經(jīng)驗。葉天士辨體質(zhì)論治醫(yī)案中是否存在專門針對體質(zhì)的治則，治法和固定的藥對，不同體質(zhì)具體的治則治法有哪些，迄今仍缺乏系統(tǒng)的總結(jié)和整理，整體深入研究尚顯不足。因此今后的研究可結(jié)合現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，更加深入、嚴(yán)謹(jǐn)、系統(tǒng)地進行《臨證指南醫(yī)案》辨體質(zhì)論治規(guī)律研究。