從吳又可治疫思想淺談新型冠狀病毒肺炎的治療

★李雪 徐雅（北京中醫藥大學中醫學院 北京 100029）

2019年12月以來，湖北省武漢市爆發新型冠狀病毒肺炎，簡稱新冠肺炎，時逢年末，人口大量流動導致新冠肺炎在全國蔓延。該病人群普遍易感，可通過飛沫和密切接觸傳播。以發熱、乏力、干咳為主要表現，嚴重者可出現呼吸困難，呼吸衰竭而死亡，死亡率約為2.3 %。韓國、日本、意大利、美國、英國、伊朗等國相繼出現新冠肺炎病案，截至2021年9月25日17時，全球累計確診新冠肺炎超2.32億例，新冠病毒傳染性強，易于流行，如何有效防控新冠病毒成為全球醫學界當前亟需解決的問題。

明代醫家吳又可是最早認識傳染病的醫家，他認為“非風，非寒……天地間別有一種疫氣所感”，其代表著作《溫疫論》系統論述了溫疫病的病因、病機、治則治法、用藥、禁忌等。筆者嘗試從吳又可治疫思想著手，梳理治則、治法和用藥特色，為新冠肺炎的治療提供思路。

1 治則

1.1 扶正《內經》有云：“正氣存內，邪不可干”，在疫病發展中，正氣的強弱對病情的輕重及預后起關鍵性作用。“本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之”“邪之傷人，始而傷氣，邪毒既退，始而復氣”，這是吳氏對《內經》正氣理論的進一步發展。吳氏還提出“氣復”概念，正氣對疫病中人體的損傷及修復起決定作用［1］。新冠肺炎以濕毒為核心，濕邪黏膩易傷脾氣，若平素脾胃虧虛，正不勝邪，免疫力弱，則易感受邪氣，疫邪也易傳變。該病易感染年老體弱之人，應加強對老年人的預防，提升老年人抗邪能力。劉祖貽認為預防首應固護正氣，尤其是年老體衰之人［2］，老年人衛氣虛弱不易抵抗外邪，故選用代茶飲，黃芪、大棗益脾胃之氣，固衛氣扶正祛邪。

筆者認為在治療新冠肺炎過程中扶正應貫穿全程，同時需要注意的是，扶助正氣并非都需補益，祛邪亦可扶正，損有余，補不足，使“陰平陽秘，精神乃治”，便可達扶助正氣之效［3］。

1.2 祛邪早治吳氏提出“不論強弱，正氣稍衰者，觸之即病，則又不拘于此”，吳氏意識到正氣對發病很重要，但是發病也與感邪的輕重有很大關系。感受邪氣重者可立即發病，感受邪氣輕者未能頓發，過后仍會發病，說明瘟疫流行時疫邪在發病中起重要作用。吳又可所論的溫疫屬濕熱穢濁之疫，病邪多入脾胃，其主要治則是祛邪［3］。同時，吳又可祛邪強調“早治”。《溫疫論·注意逐邪勿拘結糞》云：“大凡客邪貴乎早治，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復。欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔祛病根為要耳。”早治病邪尚未傳變，人體正氣尚可，可耐攻伐，病后也容易恢復。需要注意的是，“早治”并非盲目投藥治療，需要辨別人體氣血虛實，感邪輕重及病變部位辨證施治。從其思想指導出發，在用中醫藥抗疫時，未病應加強預防，發展期以祛邪為主，初期及早用藥，將病情截斷在疾病初期，阻止輕癥轉為重癥，從而提高治愈率，降低死亡率。

1.3 因人制宜吳氏認為疫邪自口鼻而入，感于膜原后，有九傳之變。實際上九傳只是代表疫病傳變的大體趨勢，并非每種疫病都經過九傳。之所以會出現多種傳變，王慶國老師認為與病人的體質有很大的關聯。由于每位病人的體質不同，疾病在人體內的演變不同，傷害的臟腑不同，故臨床表現也有所不同。并且吳氏還提出老人慎瀉，少年慎補。因為少年人氣血充實宜恢復，而老年體虛不耐攻伐，易傷正氣。但是對于年高稟厚，年少賦薄者，治療勿以常論。說明吳氏在治疫過程中，不僅考慮年齡，也注重個人體質的影響。提示此次新冠肺炎臨床治療時，既要考慮到年齡因素，也要結合體質綜合分析診療。

由上可見，吳又可在治療溫疫病時注重機體正氣的盛衰，同時也意識到溫疫邪氣在發病中的重要性。在治病的過程中既強調有病早治，又強調時時固護人體正氣，關于如何處理扶正與祛邪的關系，吳又可也提供了明確的指導，其認為需要辨別人體氣血虛實，感邪輕重及病變部位而辨證施治，不可拘泥于一方一法。同時，還指出因人制宜，臨床治療時既要考慮到年齡因素，也要結合體質等綜合分析診療。這些原則無疑對目前指導新冠肺炎提供了很好的借鑒。脾臟為后天之本，是氣血化生之源，然而新冠肺炎危重癥患者或死亡患者的尸檢結果發現，脾臟嚴重縮小，CD4+T 和 CD8+T 淋巴細胞均減少，說明正氣的潰敗是導致患者病期加重甚至死亡的主要原因。從武漢金銀潭醫院使用化濕敗毒方效果看，對輕癥患者早期用藥，將疾病阻斷在前期，降低了轉重率。重癥患者CT診斷肺部炎癥改善明顯，且核酸轉陰時間縮短，降低了肺組織載毒量30 %，說明中藥在抗疫中發揮了重要療效。中醫藥在此次疫情中之所以療效明顯，一方面是中醫藥介入早，另一方面也是中醫藥在疾病早期就時時注意固護人體的正氣。

2 治法

吳又可認為溫疫的發展大致經歷初期、發展期、恢復期三個階段，初期治法以疏利膜原為主，發展期以攻下逐邪、開通胃氣、活血解毒為主，恢復期以顧護陰液為主。

2.1 初期吳又可認為溫疫病初期階段，邪氣“內不在臟腑，外不在經絡，舍于伏脊之內，去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里”，由此吳氏提出溫疫初起，邪在膜原，汗之徒傷其表，下之徒傷胃氣，治則以祛邪為主，法當疏利膜原。并認為伏于半表半里之邪,有向表向里傳變的可能，主張施以疏利之劑潰其巢,使邪氣早傳，即《內經》所謂：“結者散之”。吳氏認為溫疫伏邪具有穢濁、粘滯、纏綿、郁熱等特點［4］，為此創制了達原飲［5］。方中檳榔除伏邪，破瘴氣，為疏利之藥；厚樸破戾氣所結；草果辛烈氣雄，三味協力，直達其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達原也。又加知母清熱滋陰，芍藥養營和血，黃芩清濕中之熱，甘草和中。該方在使用檳榔、草果、厚樸疏利氣機祛邪外出的同時，配伍知母、黃芩瀉熱存陰，以防溫燥過傷陰津。并且吳氏用藥注意隨經引用，以助升泄。見脅痛、耳聾、寒熱、嘔而口苦，此邪在少陽，加柴胡；見腰背項痛，此邪在太陽，加羌活；見目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠，此邪在陽明，加干葛。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》臨床輕型寒濕郁肺期和濕熱蘊肺期即以疏利膜原為主，并且根據感邪的特點，佐以清熱藥、化濕藥、健脾藥加減。

由此可知，第七版方案遵循了吳氏在疫邪初起時的用藥特色。其認為疫病初期，病位在膜原，治則以祛邪為主，并注意祛邪不傷人體正氣。選用達原飲避穢化濁、疏利膜原，同時加黃芩、知母清熱解毒，若出現陽經傳變，可用三陽加法。

2.2 發展期

2.2.1 攻下熱結,開通胃氣隨著病情的進展，疫邪由膜原傳入臟腑，出現邪熱亢盛，胃腑燥結。吳云：“因邪熱致燥結，非燥結而致邪熱”。其認為邪為本，熱為標，結糞又其標，所以見到下證可應用承氣湯逐邪，瀉胃腑邪熱之氣，氣通則燥結自去。吳又可對溫疫發展期下法的應用有大量的論述。其明確提出“逐邪勿拘結糞”，勿拘于“下不厭遲”之說，選用仲景的三承氣湯，變換方藥劑量，根據病癥多少與之逐邪攻下。“承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也”，承氣湯的作用主要是攻逐結熱實邪，仲景所設三承氣湯，功效俱在大黃，強調大黃瀉下通便、清熱解毒、活血化瘀之效?？梢?，在溫疫病發展期，吳又可強調治疫要把握時機，果斷施治。在運用仲景三承氣湯時也有所創見，認為不必拘泥于“結糞”“下不厭遲”之說。

溫疫性質是濕熱穢濁之邪，病變在脾胃，濕性黏膩不易速去，用下法治療之后仍留邪熱，需反復攻下邪方能盡去［3］。吳氏認為“里證下后，脈不浮，煩渴減，身熱退，越四五日復發熱者，此非關飲食勞復，乃膜原尚有余邪隱匿，因而復發，此必然之理”，因此提出了“數攻”和“邪盡”的學術思想。“溫疫下后二三日，或一二日，舌上復生胎刺，邪未盡也。再下之，又生胎刺，更宜下之?！笨偨Y“數攻”的學術理論，一則“有是證則投是藥”，見到下證便可攻下，二則隨時調整攻下的用量，三是攻下同時可兼用他方，如養陰劑，四是勿過劑。同時《溫疫論·邪氣復聚》中對于里實證下后尚有余邪者提到：“但當少與護值勿過劑，以邪氣微也”。即表述了不可過度攻邪以免傷正。

除此之外，吳氏認為攻下可以祛邪以達到開通胃氣的目的［6］。邪在胃阻礙正氣流通，吳氏用藥善用大黃［7］,文中所選方劑大黃的使用達11次。《溫疫論·妄投寒涼論》中有云：“大黃走而不守，黃連守而不走，一燥一潤，一通一塞，相去甚遠。且疫邪首尾以通行為治，若用黃連，反招閉塞之害，邪毒何由以泄？”可見，吳善用大黃開通郁結胃氣，降胃中熱濁，首尾通行，腸胃氣機通達，從而使病邪外出。“大黃本非破氣藥，以其潤而最降，故能逐邪拔毒，破結導滯，加以枳、樸者，不無佐使云爾”，對于熱結腸腑脘腹俱脹者者，用破氣藥雖可瀉熱通下，但破氣藥溫燥易損津液，加重陰津耗傷，腸腑邪熱瘀結更重，故選用調胃承氣湯以大黃為主藥，攻下大腸熱結，同時泄胃中積熱以調胃氣［6］。在逐邪的同時，吳又可也注重對胃氣的保護。他繼承仲景姜棗護胃的思想，觀《溫疫論》全書37首方劑應用生姜方共13首。生姜具有溫胃散寒、調和氣機的作用［7］。攻下藥苦寒傷胃，吳氏在應用承氣湯逐邪時加用生姜，反佐寒藥，并且生姜性溫，不會過傷津液。對于脾胃氣虛而致服藥后出現的煩躁，藥中加生姜煎服，防止嘔吐不納?？梢?，吳又可在溫疫病發展階段，在注重攻下逐邪，開通胃氣的同時，也注意對機體正氣的保護。

2.2.3 攻補兼施，固護正氣在溫疫病發展階段，對于陽明腑實證而正氣大虛者，治以攻補兼施?！肮ゲ豢?，補不可，補瀉不及，兩無生理。不得己，免用黃龍承氣湯”。黃龍湯為大承氣湯加人參、地黃、當歸，其中地黃應為生地，滋陰瀉熱，加參、歸攻下胃腑邪熱，補益氣血。對于虛象明顯者，用人參養營湯，該方含生脈散和四物湯，補肺胃陰津，益氣血，加知母瀉熱存陰。對于反復攻下導致的陰傷，選用清燥養榮湯，四物湯去川芎加知母、花粉滋陰養血，陳皮調和氣血?？梢?，吳在邪實正虛階段，腑實兼正氣大虛者，治以攻補兼施，固護正氣，邪實去虛像明顯者，以補虛為主。

2.2.4 活血解毒，通達下焦溫疫重癥疫毒傳變入里，熱結胃腑沒有及時攻下，此時邪實正不虛，治法當活血解毒，通達下焦。邪熱波及血分，影響心神可出現神志病變；邪熱移至下焦血分，出現大小便蓄血，吳選用仲景的桃核承氣湯，去桂枝、甘草，加當歸、芍藥、丹皮，去桂枝以防再助邪熱，同時有增強活血涼血通瘀之效。若亡血過多，血分尚有余熱，用犀角地黃湯；若蓄血重者，則用抵當湯。更有邪留血分，里氣壅閉，邪毒不得外透者，可承氣湯攻下后用托里舉斑湯，使衛氣通暢，邪從斑解?？梢?，吳又可在溫疫邪毒入里時，強調活血解毒祛邪外出，開通下焦或邪從斑解。筆者觀察各地新冠肺炎診療方案，對重型患者氣營兩燔證的治療中，多采用了活血解毒法。如甘肅省選用了清肺通絡方，加入了赤芍、水蛭、桃仁來活血通絡，黑龍江省選用了清營湯、解毒活血湯等加減。有研究發現，中醫藥活血解毒法在抑制細胞因子風暴，降低炎癥方面有一定優勢。從赤芍、川芎、丹參、紅花和當歸5味中藥中提取出的血必凈注射液可用于治療老年重癥肺炎，具有改善高凝狀態、提高機體特異性免疫功能、清除內毒素和自由基、保護血管內皮細胞和抑制炎癥介質釋放的作用［8］。炎癥因子的不斷升高會并發血栓、部分血管內膜炎，甚至引發全身炎癥反應綜合征，使輕型、普通型轉向重癥，因此截斷炎癥因子,對于控制疾病轉危有一定指導意義。

總結上述，發展期病位主要在脾胃，重者會出現邪熱擾神，下焦蓄血等證，吳以祛邪為主，佐以扶正，主張攻下開通胃氣。邪實較輕者，選用承氣湯類攻逐結熱實邪；邪實較重者，選用桃仁承氣湯等活血解毒；邪實正氣虛者，選用黃龍湯等攻補兼施。同時吳又可在仲景傷寒下法的基礎上有所發展和創新，疫邪黏滯攻下后若仍有余邪者，可反復攻下使邪盡，又告誡后學，溫疫病不可過度攻邪以免傷正。

2.3 恢復期溫疫邪氣屬于陽邪，亦傷陽氣，溫病后期或邪解后會出現陰傷表現，故新冠肺炎恢復期常表現為氣陰兩虛證或肺脾氣虛證。吳又可在溫疫病恢復期治療主張以扶正為主，佐以祛邪，治法為顧護陰液。吳云：“夫疫乃熱病也，陰血每為熱搏”，若“暴解之后，余焰尚在”，此乃“陰血未復”，并指出，熱邪傷陰導致陰枯血燥，不可妄投參、芪、術這樣的補陽藥，對于痰濕體質的人也不可亂用養陰藥，以防有膩膈之弊。吳創立四個養榮湯，其養陰側重點不同：清燥養榮湯滋養營血為主，柴胡養榮湯增加清泄余熱之效，承氣養榮湯增加瀉下之效；蔞貝養榮湯治療痰涎涌甚，胸膈不清。由此可見，吳顧護陰液包括瀉下存陰和滋養陰液。在邪盛攻下時，選用知母、花粉、石膏、黃芩、生地等藥以防溫燥藥過傷津液，加重熱邪；陰液已傷時，選用熟地、麥冬、當歸、白芍等藥滋養陰液，增強抗邪之效。對于肺脾氣虛患者，可以香砂六君子為底方加減，補益肺脾之氣。

此外，吳又可對溫疫病后的胃氣恢復十分重視，提出先與粥飲，次糊飲，次糜粥，次軟飯，循序漸進與之。由此得知，新冠肺炎患者恢復期飲食宜清淡，少食膏梁厚味之品，可多食健脾益氣的藥膳粥類，不可過飽再傷胃氣。

3 體會

吳又可治疫思想無疑為我們當前新冠肺炎的治療提供了啟示。筆者總結為以下三點，希冀對新冠肺炎的治療提供有價值的參考。

3.1 扶助正氣，貫穿全程武漢新冠肺炎寒濕為因，體弱氣虛為本，死者多為老年，蓋老年陽氣已虛，無力抗邪，易受寒濕陰邪所困，故預后不佳，這提示我們在治療過程中需全程固護正氣。在新冠肺炎分期治療中，初期疏利膜原，祛邪不傷正；發展期邪實輕者，以祛邪為主，兼顧扶正，邪實重者，側重祛邪，邪實正氣虛者，攻補兼施；恢復期，以扶正為主，佐以驅邪。

3.2 開通胃氣，暢通氣機吳提出開通胃氣的思想對我們治療新冠肺炎有所啟示?！秲冉洝吩疲河形笟鈩t生，無胃氣則死。對于新冠肺炎患者，不論輕癥還是重癥，一定要打開病人的胃氣，增強抗邪力量。新冠肺炎的病機是“毒、濕、寒、熱、燥、瘀、虛”，為疫癘之氣與濕邪、寒邪或者熱邪等相互作用侵襲人體［9］，脾胃為氣機升降之樞紐，濕困脾陽，脾氣虧虛不得運化水濕，出現納呆、惡心、嘔吐、大便粘膩不爽等癥狀，筆者認為可用化濕和胃來開通胃氣，并且可多次攻下使邪盡。在新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）推薦使用的化濕敗毒方則應用了此治法。多個經方化裁成化濕敗毒方，其中包括達原飲、藿香正氣散，蒼術燥濕健脾，藿香芳香化濕，厚樸燥濕運脾，濕濁去則胃氣通。同時因為濕邪重濁而黏膩，需多次用藥方可使濕邪去。

3.3 一病一藥，靈活運用吳云：“惟其不知何物之能制，故勉用汗、吐、下三法以決之。能知以物治氣，一病只有一藥之到病已”，吳提出對于溫疫病可以特效藥來治療疫氣，采用專方專藥是治疫的重要學術思想。然“因其氣各異也”，疫氣在不同地方性質是有區別的。武漢地處寒濕之地，疫邪多為寒濕性質，病毒傳播到嶺南地帶，嶺南地處山嵐霧障之地，疫氣發生變化，多濕熱性質，再者傳到西北寒燥之地，疫氣侵襲人體易化燥。并且感邪之人體質各不同，陽旺體質感邪易化熱化燥，陰虛體質感邪陰傷更甚，脾胃素虛之人感邪易傳變，平素體質平和者感邪抗邪之力強，可見臨床對疫病的治療還是辨證論治為主，再結合特定的專方、專藥，更能提高臨床療效。