“脾主升清”理論在婦科中的應用

★ 韓琴玉 李靈芝（.天津中醫藥大學 天津 3067；.天津市中醫藥研究院附屬醫院 天津 3000）

脾作為人體五臟之一，其功能對人體健康至關重要。從古至今，從脾論治臨床疾病的醫家數不勝數，因此，我們對脾的功能認識越來越全面。目前為止，關于脾的功能的論述很多，例如“脾為后天之本，氣血生化之源”“脾主運化”“脾主升清”“脾主統血”等，其中，“脾主升清”是其核心功能之一。“升清”一詞，形象而全面地概括了脾的功能。現將系統全面地闡述“脾主升清”的含義，并進一步分析其在婦科臨床中的應用價值。

1 “脾主升清”理論的歷史源流

“升清”一詞首次出現是在明代醫家喻嘉言的《寓意草》中，《寓意草·推崇陸中尊瘧患病機及善后法》中有云：“上脘象天，清氣居多。下脘象地，濁氣居多。而其能升清降濁全賴中脘為之。” 認為中焦為升降的樞紐。張景岳《景岳全書》中把“淋久不止”的病機歸結為中氣下陷，書中還記載了諸多治療氣陷不舉的方劑，例如補中益氣湯、歸脾湯、舉元煎等。此后，清代醫家黃元御首次提出了“脾主升清”一詞，他在《長沙藥解·半夏》中曰：“人之中氣，左右回旋，脾主升清，胃主降濁。在下之氣，不可一刻而不升，在上之氣，不可一刻而不降。一刻不升，則清氣下陷，一刻不降，則濁氣上逆。”黃元御在前人的基礎上提出了“脾主升清，胃主降濁”的機理，并把泄瀉、頭面諸竅等病證的病機歸結為“脾不升，胃不降”。張錫純認為“中氣”為一身“大氣”之源，泄瀉日久，“中氣下陷”最終可引發“大氣下陷”，并在“補中益氣湯”的理論基礎上創造了“升陷湯”以益氣升陷。

在此之前，雖然未有醫家提出“升清”一詞，但對“脾主升清”理論的認識早就有了。最早的《黃帝內經》對“脾主升清”理論有一定的認識，雖然認識還不是很清晰，但已初見雛形，例如《素問·經脈別論》中曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，這里詳細論述了脾運化水谷精微，并將水谷精微所化生的精氣向上向外布散的功能；《素問·陰陽應象大論》中曰：“故清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑。”這里所說的清陽，都是指水谷精微所化生的精氣，質地較為輕清，依賴于脾的作用向上向外布散。所以說，脾主升清中的“升”不僅包含升提的含義，還應該包含外散之意。隋代巢元方在前人理論的基礎上提出了由于“氣下沖” “氣脫”所導致的陰挺、脫肛等病癥，認為這些病癥都是因為脾氣不升，無力托舉內臟所導致的，這為后世治療內臟下垂、滑脫不禁之證提供了很好的思路。金元時期，李東垣創立了“補中氣，升清陽”的治療大法，認為脾胃陽氣的升發是運化的基礎，且人體有賴于脾陽升發的功能將水谷精微布達周身。所以，脾胃虛弱的病人，脾陽的升發功能下降，水谷不能運化，也難以運達周身，就會形成氣血兩虛的虛證［1］。

2 “升清”的含義

綜合歷代醫家對“脾主升清”的認識，我們可以得出以下結論：“脾主升清”主要有兩方面的含義，一是指脾能將胃中的水谷精微向上向外布散，從而達到濡養四肢頭面、五臟六腑等全身的功能，此外，值得注意的是，脾氣升是運化的基礎，若脾氣不升，則運化失常。因此，很多虛損性的病癥都可以從脾論治。二是指脾能升舉臟腑、器官和組織，使之不妄移妄行。因此，對于很多內臟下垂、久瀉脫肛、帶下、崩漏等病癥也都可以從脾論治。

3 “脾主升清”在婦科臨床中的應用

婦科認為，女子以血為本，女性有月經、帶下、妊娠、產褥與哺乳這些生理特點，從而相應地導致了女性特有的疾病。女性生長發育的重要階段，如月經、妊娠、產褥和哺乳無不以血為用，所以說血對女性的生長發育有著重要意義，而在人體內腎藏精、精化血、肝藏血、脾生血統血，各個臟器之間相互協調作用，由此得出了腎肝脾三臟與婦科疾病關系密切的結論［2］。其中脾為后天之本，氣血生化之源，且脾主升清，能統血，能運化水谷精微，與女性的月經、帶下等各個生理過程都密切相關。若脾氣不足，脾主升清的功能下降，則會導致脾虛下陷的病機，從而出現月經先期、月經過多、經期延長、崩漏、胎動不安、滑胎、陰挺、帶下等婦科病癥。

3.1 月經先期、月經過多、經期延長、崩漏 這4種婦科病癥都是陰道不規則出血，大致對應西醫的功能失調性子宮出血，從中醫理論上來講是經血失于制約，非時而下或下流過多，它們有共同的病機，即氣虛不固，而這里的氣虛，主要是指脾氣虛。脾主升清，能升托臟腑、氣血津液，使之不妄行，脾氣虛弱，則升清功能減弱，不能升托氣血，故而氣血向下妄行，而導致月經先期、月經過多、經期延長甚至崩漏。

很多醫家治療婦科出血性疾病多從脾論治，例如廣州中醫藥大學第一附屬醫院的萬云慧老師就從多角度論述了“從脾論治崩漏”在治療崩漏中的重要作用［3］。脾虛型崩漏的治法以“益氣健脾升提”為主，根據“脾主升清”的理論，多用益氣健脾升提的藥物助脾恢復其升清的功能，如黃芪、白術、黨參等。臨床上很多治療崩漏的處方中都含有益氣健脾升提的藥物，且臨床療效顯著，例如有實驗證明益氣攝血湯治療青春期功血的療效比用孕激素治療的效果更好，且有復發率低、副作用小的優勢［4］；劉敬君老師在治療圍絕經期功血的經驗中就特別重視補脾益氣、攝血固沖，多用黃芪、黨參、白術、升麻之類的補氣升提類藥物，在此基礎上，他還自擬了宮寧方作為血止后的調理方［5］；此外，張國華應用數據挖掘的方法總結出了中醫治療崩漏的組方用藥規律，結果顯示，現代臨床上治療崩漏的核心藥物中，黃芪、白術、黨參穩居前十［6］。所以，婦科出血性疾病患者凡是有氣虛表現的，都可以酌量使用益氣健脾升提類的藥物。

3.2 滑胎、墮胎、小產、胎漏、胎動不安 這5種婦科病癥是同一疾病的不同階段，病機大致相同，都是胎元不固，胎兒欲離宮而下或已離宮而下。對應西醫的先兆流產、自然流產或習慣性流產，三者也是同一疾病的不同發展階段，因此病理機制大致相同。對于這些病的認識，每個醫家略有不同，巢元方提出了 “妊娠而恒腰痛者”為“喜墮胎”之候，提示了腎虛和滑胎的關系；傅青主提出了脾腎同治的治療大法，認為“補先后二天之脾與腎，正所從固胞胎之氣與血，脾腎可不均補乎”。現代醫家繼承前人的經驗，也主要從這兩臟論治。脾臟與滑胎、墮胎、小產、胎漏、胎動不安這些病癥密切相關，其因有二：一是脾主運化，能運化水谷，生成氣血，脾氣不足，則氣血之源危矣；脾主升清，能將氣血運達周身，以濡養四肢五臟六腑，若脾氣不足，則胞胎缺乏氣血的濡養，故而出現胎動不安、胎漏等病癥。二是胞胎在未產出之前，屬于母體的一部分，故而可認為其是母體的某一臟腑器官，脾氣虛，脾不能升清，則難以升托臟腑器官，故而出現滑胎、墮胎、小產等病癥。根據前面論述的脾的功能，可以得出從脾論治該病，主要是益氣健脾升提，恢復脾的“運化”與“升清”的功能，從而達到濡養胎元、攝血固胎的目的。全國第五批老中醫藥經驗繼承工作指導老師于幫國老師治療習慣性流產也注重培補先后天，其中培補后天多用黨參、黃芪、白術、山藥等［7］。黃鐘燕［8］用壽胎四君飲加減治療復發性流產，療效滿意，其中也重用黃芪、黨參、白術等以益氣健脾升提。

3.3 陰挺 陰挺是指婦女子宮的位置下移，甚至下移至陰戶外面，或者指陰道壁向下脫出，分別對應西醫中的“子宮脫垂”和“陰道壁膨出”。隋代醫家巢元方在《諸病源候論》中有云：“胞絡損傷，子臟虛冷，氣下沖則令陰挺出，謂之下脫。亦有因產而用力偃氣而陰下脫者。診其少陰脈浮動，浮則為虛，動則為悸，故令脫也。”指出了陰挺的病因病機為臨產損傷、正氣內虛，其中正氣內虛主要是脾氣虛，脾不能升清，則難以升托臟腑器官，子宮、陰道因無力托舉而下垂。明代醫家張介賓提出“當以升補元氣，固澀真陰為主”治療陰挺。現代醫家也多在臨床上用“補氣健脾、升舉陽氣”的“補中益氣湯”治療陰挺，且取得了顯著療效。例如有人在補中益氣湯對I度子宮脫垂患者治療的臨床療效研究中表明，I度子宮脫垂的患者用補中益氣湯治療，臨床療效確切［9］。

“脾主升清”理論歷經了數千年、數百名中醫名家的臨床驗證，迄今仍然廣泛應用于臨床各科，可見其具有極高的科學性及實用性。女子以血為用，“脾主升清”在生血與統血方面至關重要，故“脾主升清”理論在婦科也應用廣泛，主要與月經先期、月經過多、經期延長、崩漏、胎動不安、滑胎、陰挺、帶下等婦科病癥密切相關。