從陽(yáng)明論治小兒咳嗽

★ 譚任蕾 李江華 金戰(zhàn)鵬 石強(qiáng)（.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國(guó)醫(yī)書(shū)院 南昌 330004）

咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲的一種病癥，在小兒疾病中較為常見(jiàn)，約占小兒疾病的65 %［1］。《素問(wèn)·咳論》云：“五氣所病，肺為咳。”言明咳嗽的病位主要在肺。關(guān)于咳嗽的主要病因，《諸病源候論·小兒雜病諸侯》指出：“小兒咳逆，由乳哺無(wú)度，因挾風(fēng)冷，傷于肺故也。”認(rèn)為小兒咳嗽責(zé)之于感寒與喂養(yǎng)失宜。古代諸家對(duì)咳嗽的發(fā)病機(jī)理進(jìn)行了詳細(xì)的論述，多認(rèn)為小兒因外感六淫，或內(nèi)傷飲食，致肺氣宣降不宜，上逆而為咳。其中，內(nèi)傷飲食這一因素與陽(yáng)明胃腸功能失調(diào)息息相關(guān)。本文基于胃腸與肺的關(guān)系，將對(duì)陽(yáng)明病致咳的臨床特點(diǎn)進(jìn)行論述。

1 小兒生理病理特點(diǎn)

小兒形體稚嫩，寒暖不能自調(diào)，易受外邪侵襲；乳食不知自節(jié)，脾胃功能易失調(diào)，而變生他病；臟腑清靈，感邪后易發(fā)，且易于傳變；生機(jī)旺盛，受邪后又易趨于康復(fù)。小兒形體未充，肺脾腎常不足；肺衛(wèi)不固，病邪易從皮毛或口鼻侵犯機(jī)體，脾胃不調(diào)，食谷易壅塞于腸腑，故常見(jiàn)感冒、咳嗽、傷食等呼吸系統(tǒng)與消化系統(tǒng)疾病。

2 從陽(yáng)明論治小兒咳嗽的理論基礎(chǔ)

《素問(wèn)·咳論》云“胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長(zhǎng)蟲(chóng)出……肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而矢氣，氣與咳俱失……此皆聚于胃，關(guān)于肺。”表明了咳嗽雖不離肺，亦不只限于肺，胃與大腸功能失調(diào)，氣機(jī)上逆，亦能致咳。陽(yáng)明胃腸和肺存在緊密相關(guān)的生理病理聯(lián)系，是“胃咳”與“大腸咳”形成的基礎(chǔ)。

2.1 生理層面

2.1.1 經(jīng)脈相連 陽(yáng)明胃腸與肺經(jīng)脈相通，互為聯(lián)系。十二經(jīng)脈中，除表里兩經(jīng)外，臟腑之間在經(jīng)絡(luò)上聯(lián)系最為密切的為肺與胃［2］。《靈樞·經(jīng)脈》云：“肺經(jīng)起于中焦，經(jīng)循胃口，與胃相連。”胃之大絡(luò)，名曰虛里，肺所主之宗氣的盛衰又測(cè)之于虛里，陽(yáng)明胃經(jīng)通過(guò)虛里與肺產(chǎn)生聯(lián)系。此外，胃經(jīng)和脾經(jīng)相表里，而肺與脾同屬太陰，同名經(jīng)經(jīng)氣相通，相互為用，亦加強(qiáng)了肺胃兩經(jīng)之間的關(guān)聯(lián)。肺與大腸則通過(guò)經(jīng)脈的絡(luò)屬而構(gòu)成表里關(guān)系。肺與胃腸三者經(jīng)脈間的相互關(guān)聯(lián)，為其氣血等物質(zhì)能量的交流提供了生理基礎(chǔ)。

2.1.2 母子相生 《醫(yī)門(mén)法律》中提出：“太陰濕土，陽(yáng)明燥金。”胃為肺之母，肺為胃之子，二者母子相生，相輔相成。《靈樞·營(yíng)氣》論述道：“胃者，水谷之海。”飲食入胃后，經(jīng)脾胃納運(yùn)生成水谷精微，上歸于肺以滋養(yǎng)肺金，再經(jīng)肺氣布施以濡養(yǎng)周身。由此看出脾胃充盛則肺有所養(yǎng)，脾胃衰敗則肺無(wú)所主。

2.1.3 功能相依 肺為華蓋，主持諸氣，主制節(jié)；胃主受納，其氣下承于腸腑；大腸為傳導(dǎo)之官，三者皆以降為順。胃氣下順，助肺氣正常肅降，肺金可制約肝木升發(fā)太過(guò)，以防胃土受其木氣之克伐。肺氣下行，助大腸傳導(dǎo)糟粕，大腸的通降有常，亦利于肺氣肅降。此外，宗氣由脾胃化生水谷之氣與肺吸收自然清氣生成，津液由脾胃化生后需肺氣布施以灑陳五臟，血之生成運(yùn)行賴于脾胃運(yùn)化轉(zhuǎn)樞與肺朝百脈；肺胃二者功能相依，相互協(xié)調(diào)，共司人體氣血津液之生成與運(yùn)行。

2.2 病理層面

陽(yáng)明胃腸功能失調(diào)而致咳，其病因多樣。《幼科鐵鏡》中指出：“胃有熱因染乎肺而嗽。”《小兒衛(wèi)生總微方論》云：“哺乳失宜，脾胃不和，痰濕生則咳。”此外，病因還包括陽(yáng)明濕熱、積食、燥屎、胃陰不足等。病機(jī)或?yàn)樘怠⒎e食、濕邪等郁久化熱，郁熱熏蒸，上干肺竅；或寒飲停胃，肺失于水谷精微所養(yǎng)，反遭陰邪所害；或燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣不降，濁邪上逆蒙肺；或胃陰不足，母病及子等；最后皆令肺失其肅降，上逆成咳。

3 陽(yáng)明致咳的常見(jiàn)證型及治則治法

3.1 表邪內(nèi)陷 寒風(fēng)侵犯太陽(yáng)經(jīng)，見(jiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)痛、汗出惡風(fēng)、發(fā)熱脈浮等癥，應(yīng)予桂枝湯辛溫解肌之品，令邪自皮毛從汗而解。時(shí)醫(yī)過(guò)用寒涼或誤用下法，使邪反自肌肉內(nèi)陷陽(yáng)明之里，與中陽(yáng)相爭(zhēng)。若其人素體陽(yáng)明氣盛，內(nèi)陷之邪得陽(yáng)明燥氣，則易趨于熱化。邪雖內(nèi)陷陽(yáng)明而熱化，若表證仍在，其仍有外出之勢(shì)，則或下承腸道而解，現(xiàn)利遂不止之象；或上借肺系而出，現(xiàn)咳、喘、汗出等癥。此正如《傷寒論》所述：“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根芩連湯主之。”此類(lèi)患兒多因外感病遭失治或誤治，病邪轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明化熱后，邪熱欲上借肺系而表解，而出現(xiàn)咳嗽。咳嗽多以陣發(fā)性為主，咳時(shí)伴臉紅、汗出，甚者或現(xiàn)喘息，平臥或食后咳嗽加重，伴見(jiàn)口渴，小便偏黃，或見(jiàn)腹瀉不止，以黃色粘便或稀便為主；舌質(zhì)偏紅，苔黃或黃膩，脈浮數(shù)或促；治以清熱利濕、逆流挽舟為法，處以葛根芩連湯加味。

3.2 風(fēng)熱犯陽(yáng)明之表 陽(yáng)明之上，燥氣主之，陽(yáng)明為兩陽(yáng)合明之經(jīng)，外感邪氣易從本氣之燥而化熱。又小兒為純陽(yáng)之體，同氣相求，故易感受風(fēng)熱之邪。風(fēng)熱侵襲陽(yáng)明之表，因陽(yáng)明經(jīng)脈絡(luò)肺、循咽，故致咳嗽。此類(lèi)患兒就診時(shí)，除咳嗽外，常伴見(jiàn)咽痛，發(fā)熱，不惡寒，汗多，口渴，能食，舌多偏紅，苔偏黃，脈浮數(shù)或洪大，或見(jiàn)前額痛，面赤等陽(yáng)明經(jīng)脈癥狀；治則以疏散風(fēng)熱、清宣透表為主，處方以翹荷湯加減。

3.3 寒飲停胃 因暴飲或飲涼食冷過(guò)多，脾胃之陽(yáng)被郁或受損，水液不得溫化，停滯于胃而成寒飲，飲邪上逆凌肺，肺氣為之郁阻，失于宣降而致咳嗽。此類(lèi)患兒多有飲涼或貪涼史，咳嗽常因受涼而誘發(fā)，以寒動(dòng)其飲故，咳時(shí)多見(jiàn)白色泡沫痰涎，甚則嘔吐涎水，臥則咳甚，渴而不欲飲，或見(jiàn)頭暈、腸鳴瀝瀝、暈車(chē)、腹?jié)M便稀等，舌質(zhì)淡，苔白潤(rùn)水滑，脈浮弦。治以溫化水飲、宣肺止咳，處小半夏湯或小青龍湯加減。

3.4 痰濕內(nèi)蘊(yùn) 脾為生痰之源，肺為貯痰之器。小兒脾胃不和，乳飲失宜，谷物精微物質(zhì)失于布散，久釀結(jié)成痰濕之邪，停于中焦，礙阻中焦脾胃升降，上逆干肺而咳。此類(lèi)患兒多有過(guò)量食用奶制品或滋膩不化之品的習(xí)慣，其咳嗽咳聲多重濁，能聞及痰音，且痰尚易咳出，甚者嘔吐粘痰，痰出后咳減，咳以晨起甚，或見(jiàn)食少，腹?jié)M、便溏等，舌苔多白厚膩，脈滑或濡。治以健脾化痰、宣肺止咳，處枳桔二陳湯加減。急則治標(biāo)，緩則治本，待患兒咳嗽除后，需注重調(diào)補(bǔ)脾胃，杜絕生痰之源，可常服香砂六君丸以善后。

3.5 食積化熱 小兒本脾常不足，又喂養(yǎng)失調(diào)，飲食不節(jié)，脾胃運(yùn)化不及而成積滯，內(nèi)停于胃，久郁成熱，肺胃互絡(luò)，胃熱熏蒸于上迫肺而咳。患兒多有傷食史，咳嗽多以晨起明顯，或見(jiàn)夜寐時(shí)翻身忽咳兩三聲，咳甚伴面赤汗出、嘔吐未消化之食物，口氣臭穢，常見(jiàn)腹脹滿，大便秘結(jié)，食欲或佳或欠佳，舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)，治以消食導(dǎo)滯、清熱止咳為主，處保和丸或姚氏薄檳散加減。

3.6 燥實(shí)內(nèi)結(jié) 若大腸傳導(dǎo)失司，邪熱與燥屎互結(jié)，壅滯于腸中，腑氣不得通降，肺氣亦難于肅降，濁邪上逆攻肺，而致咳嗽。此類(lèi)患兒除咳嗽外，多見(jiàn)哭鬧不安，腹按之滿硬或拒按，大便秘結(jié)或數(shù)日不解，手足濈濈汗出，或見(jiàn)日晡潮熱，小便黃等，舌質(zhì)偏紅苔黃燥或焦黃，脈沉實(shí)，治則宜蕩滌腸胃、通降腑氣，處以承氣湯類(lèi)方加減。

3.7 胃陰不足 陽(yáng)明胃屬燥土，太陰肺屬燥金，二者皆喜潤(rùn)惡燥，以降為順。若胃中陰潤(rùn)之氣不足，土失所養(yǎng)，母病及子，肺金失潤(rùn)，肅降失宜則致咳。此類(lèi)咳嗽常見(jiàn)溫病因汗、下后，未及時(shí)顧護(hù)陰液，或他病誤治，傷津太過(guò)所致。患兒咳時(shí)痰少，或?yàn)楦煽龋嚷暉o(wú)力，口干少飲即可，饑而不欲食，大便干結(jié)而細(xì)等，舌干苔薄少，脈細(xì)或見(jiàn)虛浮。治以潤(rùn)肺止咳、養(yǎng)陰益胃，處沙參麥冬湯合桑杏湯加減。

4 病案舉隅

患兒熊某，女，1歲，因“咳嗽1月余”于2018年1月5日就診。現(xiàn)病史：足月順產(chǎn)，生時(shí)5斤8兩，奶粉喂養(yǎng)為主。出生時(shí)黃疸，滿月消退。一個(gè)半月前感冒，流清水鼻涕，噴嚏，未用藥。一月前開(kāi)始咳嗽，有鼻涕（或黃或清），偶有咳甚嘔吐奶水與痰涎；服用氨酚黃那敏，阿莫西林，桔貝合劑后，咳嗽稍減輕；停藥2天后反復(fù)。刻下癥見(jiàn)：咳嗽，見(jiàn)夜寐時(shí)咳醒，連聲咳，干咳為主，持續(xù)半個(gè)小時(shí)，未聞及痰音，咳時(shí)未見(jiàn)汗出。晨起咳嗽，咳時(shí)有痰音,少許清水流涕。食欲可。飲水量一般。大便一日1～2次，溏，蛋花樣，色淺黃，常夾未消化奶瓣等物質(zhì)。小便色清。平素汗出較少，活動(dòng)量大時(shí)，仍未見(jiàn)明顯汗出。指紋粗紫，不流利；舌質(zhì)淡紅，苔白底，根部厚膩；咽略紅。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨證為：陽(yáng)明太陰風(fēng)濕痰郁熱，內(nèi)有食積。西醫(yī)診斷：上呼吸道感染。治法：清透郁熱，消積化痰止咳。處方：蘇葉黃連湯合薄檳散加味。蘇葉3 g后下，黃連3 g，檳榔1.5 g，焦山楂8 g，炒枳殼5 g，射干3 g，蘆根 9 g ，川貝 1.5 g碾磨吞服，海浮石 4 g。5劑。囑清淡飲食，觀察咳嗽是否減輕。5日后電話回訪，患兒咳嗽幾除，無(wú)明顯不適。

按：小兒稚嫩，形體未充，受邪后易內(nèi)外引動(dòng)，臟腑經(jīng)絡(luò)之間相互影響而致病。本例患兒素體脾氣不足，脾運(yùn)不及，飲食內(nèi)停積于胃腸，久則郁而化熱，復(fù)外感風(fēng)濕之邪，內(nèi)外相引，積熱上干于肺而致咳嗽。機(jī)體本有郁熱，夜寐時(shí)陽(yáng)入于陰，兩陽(yáng)相合，郁熱更甚，故此時(shí)咳嗽明顯。治宜清透郁熱、消積化痰為主，方中蘇葉辛開(kāi)以宣通肺氣，黃連苦降以清濕熱、降胃火，檳榔、山楂消食化積，枳殼降氣行滯，射干、川貝、海浮石清熱消痰，蘆根輕清肺胃之熱，諸藥合用，使痰濕食積之郁熱得解，胃熱既除，胃氣得降，肺亦宣降有常，諸癥自除。