基于重陽(yáng)思想論原發(fā)性低血壓之病機(jī)與治療

★ 劉茂億 黃飛翔（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 福州 350003）

原發(fā)性低血壓（以下簡(jiǎn)稱低血壓）定義是非同日3次測(cè)量血壓收縮壓（SBP）低于90 mmHg,及/或舒張壓（DBP）低于60 mmHg,同時(shí)需排除器質(zhì)性病變引起的繼發(fā)性低血壓和直立性低血壓［1］。低血壓可引發(fā)體循環(huán)供血不足的癥狀和體征，包括心悸氣短、手足發(fā)涼、疲勞、頭暈、失眠、注意力減退，甚至是暈厥等臨床表現(xiàn)。目前世界范圍內(nèi)對(duì)高血壓病極為重視，歐美及中國(guó)指南層出不窮，各種大規(guī)模循證研究如火如荼，治療高血壓的藥物也是十分豐富，而低血壓的研究甚少。低血壓的病因復(fù)雜，多發(fā)于年輕女性及體質(zhì)虛弱的老年人。低血壓與人群的全因死亡率、心腦血管疾病、抑郁癥及癡呆等疾病關(guān)系密切,且在人群中有一定規(guī)模的流行,是一個(gè)潛在的、易被忽視的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題［2］。目前西醫(yī)方面低血壓機(jī)制尚不明確，治療藥物常見(jiàn)如鹽皮質(zhì)激素類(lèi)藥物、米多君等［3］。這些藥物作用短暫，且副作用較大，不能很好改善低血壓。

中醫(yī)學(xué)并無(wú)低血壓的病名，根據(jù)低血壓的臨床表現(xiàn)，常將其歸屬于“眩暈”“心悸”“虛勞”等范疇，《靈樞·衛(wèi)氣》曰：“上虛則眩。”《靈樞·海論》言：“髓海不足、則腦轉(zhuǎn)耳鳴。”指出了眩暈的原因多和虛相關(guān)，尤其與腎虛相關(guān)［4］。明代張介賓進(jìn)一步將虛證分為氣虛、陽(yáng)虛、血虛等，并提出“無(wú)虛不作眩”，可見(jiàn)虛貫穿低血壓的始終。目前中醫(yī)多認(rèn)為低血壓病機(jī)屬于稟賦不足，脾胃虛弱，脾腎虧虛，氣血不足等所致，治療常從益氣養(yǎng)血、健運(yùn)脾胃、補(bǔ)腎健脾等入手，而從陽(yáng)氣角度論述低血壓較少［5］。陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)是中醫(yī)理論的基礎(chǔ)，其中尤以陽(yáng)氣對(duì)人體生理病理發(fā)揮了重要作用。中醫(yī)學(xué)之重陽(yáng)思想由來(lái)已久，早在《周易》中就提到“大哉乾元，萬(wàn)物資始，能統(tǒng)天”。指出陽(yáng)氣在自然界萬(wàn)物中的統(tǒng)帥作用。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最重要的莫過(guò)于重陽(yáng)思想，提出“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，“凡陰陽(yáng)之要、陽(yáng)密乃固”。均指出陽(yáng)氣在生命活動(dòng)中起主導(dǎo)作用，因此從重視陽(yáng)氣角度出發(fā)論述低血壓的病機(jī)與治療對(duì)臨床實(shí)踐有較大意義。孫廣仁教授總結(jié)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于陽(yáng)氣的論述，指出陽(yáng)氣的基本涵義是:指人體具有溫煦、興奮、推動(dòng)、升騰、發(fā)散等作用的氣［6］。

1 從血壓形成角度探討與陽(yáng)氣關(guān)系

血壓的形成依賴陽(yáng)氣的推動(dòng)溫煦作用，首先我們需要了解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)血壓形成的認(rèn)識(shí)。血壓是指血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力，血壓形成的條件如下：血液充盈、心臟射血、外周阻力。血管內(nèi)血液充盈是血壓形成的基礎(chǔ)，心臟的射血是血壓形成的動(dòng)力，外周阻力使血液動(dòng)能轉(zhuǎn)化為擴(kuò)張血管的勢(shì)能。心臟收縮射血時(shí)，一部分血液流向外周形成收縮壓，另一部分血量以勢(shì)能的形式儲(chǔ)存在彈性貯器大血管，并于舒張期再轉(zhuǎn)化為動(dòng)能，形成舒張壓［7］，以上是血壓形成的基礎(chǔ)。推之低血壓可認(rèn)為是心臟射血、搏動(dòng)功能減退，血液不能充盈，外周阻力減退等，這些形成血壓的條件不足，則出現(xiàn)低血壓的臨床表現(xiàn)。

1.1 陽(yáng)氣與血液 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰:“血?dú)庹撸矞囟鴲汉畡t泣不能流，溫則消而去之。”指出血液具有得溫則行的特點(diǎn)。人之陽(yáng)氣充足，則心陽(yáng)充盛，心陽(yáng)充沛健旺則充盈鼓動(dòng)血脈，推動(dòng)氣血運(yùn)行順暢。反之心陽(yáng)虛則溫煦推動(dòng)無(wú)力，致血脈瘀滯。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾……揆度以為常也。”人體進(jìn)食飲食物，需經(jīng)過(guò)胃陽(yáng)消化腐熟，脾陽(yáng)居中焦，將胃陽(yáng)腐熟之水谷精微輸送周身，以灌四旁。水谷精微奉心陽(yáng)化赤，變生血液，在脈管中運(yùn)行，循環(huán)周身。臨床發(fā)現(xiàn)溫陽(yáng)類(lèi)方藥可反射性興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞及交感神經(jīng),使血壓上升,具有鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)功能、加強(qiáng)心肺功能、增強(qiáng)胃腸消化吸收功能、增加能量代謝、改善人體能量不足的狀態(tài)［8］。

1.2 陽(yáng)氣與心博 心為君主之官，乃五臟六腑之大主，性屬火臟。陽(yáng)氣可司天體運(yùn)動(dòng)，氣化蒸騰，推動(dòng)萬(wàn)物生長(zhǎng)發(fā)育，生生不息。心臟搏動(dòng)依賴陽(yáng)氣的推動(dòng)，若陽(yáng)氣不溫，則心博無(wú)力，不能發(fā)揮泵血功能。《傷寒論》提出：“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”就是論述了太陽(yáng)病誤發(fā)汗后損傷心之陽(yáng)氣，心陽(yáng)虧虛浮越則心悸，不能發(fā)揮泵血功能，導(dǎo)致心博無(wú)力，心臟輸出量減少。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心房顫動(dòng)等心律失常患者的心臟射血分?jǐn)?shù)亦明顯下降［9］。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)附子［10］等溫陽(yáng)藥物對(duì)正常或心功能受抑制的大鼠左心室具有正性肌力作用，且能改善心臟收縮和舒張功能，而不增加心肌耗氧量，從而表現(xiàn)為心臟收縮幅度增大，心排出量增加，達(dá)到升高血壓的效果。

1.3 陽(yáng)氣與脈管 《內(nèi)經(jīng)》言“脈為血之府”,脈管是血液運(yùn)行之通路，同時(shí)血液的循行依賴脈管之約束；心主血脈，心為百脈之源頭,心臟和脈管相連，形成一個(gè)封閉的系統(tǒng)，成為血液循環(huán)的樞紐。黃元御曰:“脈絡(luò)者,心火之所生也,心氣盛則脈絡(luò)疏通而條達(dá)。”可見(jiàn)心陽(yáng)的興奮、推動(dòng)作用，能使脈管保持通暢，維持收縮和舒張功能，血液流向外周，外周血管阻力形成血壓；反之若陽(yáng)氣不足，則收縮舒張功能減退，脈絡(luò)不通，不能很好維持血壓值。現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)黃芪［11］等溫陽(yáng)益氣類(lèi)中藥能具有對(duì)血管收縮舒張的雙向調(diào)節(jié)作用。

2 從溫陽(yáng)法探討低血壓治療

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》提出：“形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味。”因氣屬陽(yáng)，陽(yáng)化氣，陽(yáng)虛者必兼氣虛，氣虛甚則易致陽(yáng)虛，故常將“溫補(bǔ)陽(yáng)氣”合稱,或簡(jiǎn)稱為“溫陽(yáng)”,此為溫陽(yáng)法的含義。

2.1 溫補(bǔ)臟腑 溫補(bǔ)之法，必不離臟腑，溫補(bǔ)臟腑之陽(yáng)，尤以心、脾、腎三臟陽(yáng)氣至關(guān)重要。①溫補(bǔ)心陽(yáng)，常常溫必兼通，符合心主血脈之生理機(jī)能；心陽(yáng)得溫，則心博有力，水谷精微得心陽(yáng)化赤變生血液，同時(shí)心陽(yáng)促進(jìn)脈管之收縮與舒張，維持血液正常循行，環(huán)周不休；溫通心陽(yáng)常用桂枝、炙甘草、當(dāng)歸等藥物。②溫補(bǔ)脾陽(yáng)，常溫必兼運(yùn)，符合脾主運(yùn)化之生理特點(diǎn)，脾陽(yáng)得健，則人進(jìn)食之水谷精微方能變?yōu)闅庋涫⒀}；溫運(yùn)脾胃陽(yáng)氣常用陳皮、白術(shù)、人參等。③溫補(bǔ)腎陽(yáng)，常溫必兼養(yǎng)，符合腎主封藏之生理特點(diǎn)；腎陽(yáng)乃為人之生命活動(dòng)的原動(dòng)力，腎中真火，系一切陽(yáng)氣之本源，腎陽(yáng)充盛，則人之血壓才能維持。溫養(yǎng)腎陽(yáng)常用山茱萸、附子、鹿角膠等。

2.2 溫養(yǎng)氣血 張景岳曰：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮。”人之陽(yáng)氣發(fā)揮作用，必須在陰精氣血充足的情況下，如若陰液干涸，陽(yáng)氣太盛，必驕陽(yáng)以曝，萬(wàn)物不長(zhǎng)。可見(jiàn)重陽(yáng)思想并不是一味辛熱壯火，恐陽(yáng)燥傷陰，因此臨床治療低血壓病人除了溫補(bǔ)陽(yáng)氣，還需加入養(yǎng)陰補(bǔ)血，益精生髓之品如熟地、黃精、五味子等；方能使血壓形成之物質(zhì)與功能皆得補(bǔ)充，從而維持生命活動(dòng)所需的正常血壓值。

3 回歸臨床，以案示理

黃飛翔主任醫(yī)師，臨床對(duì)原發(fā)性低血壓治療經(jīng)驗(yàn)頗豐。黃師認(rèn)為低血壓之病機(jī)乃陽(yáng)氣虧虛為主，兼有氣血不足，因此治療該病常予溫陽(yáng)升壓湯。具體方藥如下：肉桂6 g，附子9 g，炙黃芪30 g，紅參9 g，炒白術(shù)15 g，熟地15 g，當(dāng)歸9 g，川芎9 g，黃精15 g，麥冬10 g，五味子10 g，陳皮12 g,炙甘草6 g。本方中肉桂、附子皆辛熱溫陽(yáng)之品，能補(bǔ)火助陽(yáng)，促進(jìn)心臟搏動(dòng)，增強(qiáng)血管舒縮；炙黃芪健脾益氣，升陽(yáng)舉陷，紅參較人參溫補(bǔ)之力更強(qiáng)，能益氣溫陽(yáng)、健脾助運(yùn)，炒白術(shù)、炙甘草健脾補(bǔ)中益氣，熟地、當(dāng)歸、川芎三藥能補(bǔ)血滋陰，養(yǎng)血活血，黃精能益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)肺脾腎三臟之氣陰，麥冬、五味子能益氣養(yǎng)陰生津，合紅參又含生脈散之義，陳皮行氣助運(yùn)，防止諸補(bǔ)藥壅中，以上諸藥合用，使心臟搏動(dòng)有力，血脈充盛，氣血生化源源不絕，切中低血壓之病機(jī)。

典型案例：徐某，女，40歲，2018年11月10號(hào)初診。患者平日體質(zhì)素虛，血壓低，畏寒肢冷，頭暈，疲乏，不耐勞力，月經(jīng)量少，色淡質(zhì)地清稀。刻下：頭暈，心悸，乏力，畏寒肢冷，納欠佳，小便清，大便溏。查體：BP:85/50 mmhg,心率：80次/分，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)，辨證為陽(yáng)氣虧虛，氣血不足證，治以溫補(bǔ)陽(yáng)氣、益氣養(yǎng)血，擬溫陽(yáng)升壓湯加減：肉桂6 g研粉沖服，炮附子9 g先煎1小時(shí)，炙黃芪30 g，紅參9 g另燉，炒白術(shù)15 g，熟地15 g，當(dāng)歸9 g，川芎9 g，黃精15 g，陳皮12 g,炙甘草6 g，7劑，水煎服，日1劑。囑患者平素適度鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入。此后多次復(fù)診，以上方為基礎(chǔ)加減治療1月余。后訴頭暈、心悸、畏寒肢冷癥狀消失，體力增加，測(cè)血壓均在100/60 mmHg以上，生活質(zhì)量改善。

按：本案患者平素體質(zhì)虛弱，血壓低于正常值，因此低血壓診斷明確，結(jié)合其頭暈、心悸、疲乏無(wú)力、畏寒肢冷，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)等臨床表現(xiàn)，因此辨證為陽(yáng)氣不足、氣血虧虛證，運(yùn)用溫陽(yáng)升壓湯促進(jìn)陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，氣血充盛，故血壓較前升高，癥狀明顯改善。本案乃是抓住低血壓陽(yáng)氣虧虛之機(jī)要，故能取得較好療效。

總結(jié)：臨床治療低血壓，需謹(jǐn)守陽(yáng)氣不足之病機(jī)，兼以補(bǔ)養(yǎng)氣血，體用雙補(bǔ)，為低血壓之治療提供切實(shí)可行的方案。中醫(yī)之重視陽(yáng)氣思想綿延幾千年，時(shí)至今日，仍為我們臨床提供借鑒意義，可見(jiàn)中醫(yī)藥理論之偉大。中醫(yī)藥治療低血壓，不僅能升高血壓值，還能減少因低血壓引起的全因病死率、心腦血管疾病、抑郁癥及癡呆等，為社會(huì)發(fā)展貢獻(xiàn)屬于中醫(yī)藥的力量。