孫克勤運(yùn)用桂枝湯的經(jīng)驗(yàn)

★ 吳麗平 孫克勤（青陽縣中醫(yī)醫(yī)院 安徽 青陽 242800）

桂枝湯出自《傷寒論·太陽病篇》。太陽表虛癥的主要脈證有：汗出，惡風(fēng)，發(fā)熱，脈浮緩。其病機(jī)是外感風(fēng)寒，營衛(wèi)不和。桂枝湯解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)，臨床應(yīng)用較為廣泛。方中桂枝辛能散邪，溫而助衛(wèi)陽；芍藥酸涼，酸能斂汗，寒走陰而益營；桂、芍等配，既營衛(wèi)同治，又散中有收，汗中寓補(bǔ)；姜、棗相配，補(bǔ)脾和胃，益營助衛(wèi)；甘草既調(diào)和表里，又調(diào)和諸藥。柯琴譽(yù)其為：“仲景群方之冠，乃滋陰和陽、調(diào)和營衛(wèi)、解肌發(fā)汗之總方也。”恩師孫克勤在臨證實(shí)踐中，多崇其調(diào)和陰陽之功，用于臨床雜病，每獲佳效。

1 滋陰和陽，邪透營固，治愈頑固性癮疹

王某，女，30歲，2009年6月5日首診。主訴慢性蕁麻疹5年。病初鼻塞有清涕，微惡寒，未予重視，第7天傍晚突然皮膚瘙癢，發(fā)熱泛紅，伴輕度畏風(fēng)，搔之可見紅色小丘疹或抓痕，服抗過敏藥則暫時(shí)緩解，多處治療無明顯效果。就診時(shí)面欠華色，舌淡紅，苔薄白，皮膚散見淡紅色、粟米大小之丘疹和抓痕，或有少許針帽大小之結(jié)痂，脈細(xì)緩偏浮。證屬：癮疹。病機(jī)：風(fēng)寒未解，營衛(wèi)失調(diào)。治法：調(diào)營衛(wèi)，祛風(fēng)止癢。方劑：桂枝湯加味。藥用：桂枝10 g，白芍10 g，甘草6 g，生姜3片，大棗3枚，防風(fēng)10 g，蟬衣10 g，丹皮10 g，赤芍6 g，荊芥9 g，生地黃20 g，當(dāng)歸10 g，連翹15 g。服藥5貼。二診：瘙癢漸輕。原方繼服5貼。三診：病情穩(wěn)定，癮疹偶發(fā)。原方去赤芍、荊芥、生地黃，加黃芪20 g，白術(shù)20 g，益氣健脾固表，繼服10貼。2018年春節(jié)，其母來敘，言其癮疹已數(shù)年未發(fā)，原先因患癮疹，并反復(fù)用藥而不敢懷孕，現(xiàn)生子，已六歲。

按：癮疹以皮膚上出現(xiàn)瘙癢性風(fēng)團(tuán)，發(fā)無定處，驟起驟退，小則如麻如豆，大則成片成塊，消退后不留任何痕跡為臨床特征，相當(dāng)于西醫(yī)的蕁麻疹。可因衛(wèi)外不固，風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪客于肌表；或胃腸濕熱郁于肌膚；或氣血不足，虛風(fēng)內(nèi)生；或情志內(nèi)傷，肝腎不足，致風(fēng)邪搏結(jié)于肌膚而發(fā)病。本案起病感受風(fēng)寒但較輕，失于調(diào)理，邪伏營衛(wèi)之間，若不能出，營衛(wèi)失和，開合失常，邪擾營陰，故傍晚加重；衛(wèi)陽不得宣泄，邪正交爭，邪在營衛(wèi)之間，若出則癢，伏則止，故時(shí)現(xiàn)時(shí)隱，且皮膚發(fā)熱而有微寒感。桂枝湯滋陰和陽，外透風(fēng)邪而和衛(wèi)，內(nèi)養(yǎng)營陰而固守。《金匱要略·水氣病脈證并治》中說：“脈浮而洪，浮則為風(fēng)，洪則為氣，風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為癮疹，身體為癢，癢為泄風(fēng)。”清代·祁坤在《外科大成》中亦提出“風(fēng)盛則癢”的理論，認(rèn)為癢必兼風(fēng)，因此風(fēng)邪與皮膚瘙癢關(guān)系密切，故于方中佐入荊芥、防風(fēng)、蟬衣、連翹等疏風(fēng)清熱止癢；生地、丹皮、赤芍、當(dāng)歸、僵蠶等清營分久郁之熱，助血行以祛風(fēng)，即所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”［1］；三診時(shí)，病情穩(wěn)定，予桂枝湯合玉屏風(fēng)散加減。桂枝湯調(diào)陰陽，玉屏風(fēng)散固護(hù)衛(wèi)氣，以堵病源。使風(fēng)邪外達(dá)，營陰熱清，營衛(wèi)調(diào)和，外固內(nèi)守，雖未見汗出而瘙癢自愈。

2 調(diào)營衛(wèi)，祛宮寒，陰陽和，痛經(jīng)愈

童某，女，24歲，2019年6月13日首診。主訴痛經(jīng)6年。初潮13歲，月經(jīng)周期30天，3天凈，經(jīng)量中等，經(jīng)色紅，有少許血塊。18歲進(jìn)入高中之后，每于行經(jīng)當(dāng)天腰腹脹痛，以小腹為主，難以忍受，經(jīng)行后第二日痛漸止，伴大便溏或稀，小腹涼。末次月經(jīng)：2019年6月1日。平時(shí)納谷中等，二便正常，口不干苦。舌淡紅水潤，苔薄白膩，脈細(xì)關(guān)有弦意而尺軟。證屬：痛經(jīng)。病機(jī)：宮寒氣滯，脾虛肝郁。治則：暖宮健脾，行氣舒郁。方劑：桂枝湯合逍遙散加減。藥用：桂枝15 g，艾葉10 g，生姜4 g，紅棗4 g，炙甘草6 g，茯苓15 g，柴胡10 g，香附10 g，川芎15 g，炒白芍15 g，當(dāng)歸10 g，服藥7貼。二診：服藥無不適。因臨近行經(jīng)期，原方去柴胡，增烏藥10 g，炒玄胡15 g，益母草30 g，以行氣活血，再服7貼。正如江之蘭《醫(yī)律筏》之言：“痛雖有虛實(shí)寒熱之分，然皆主于氣郁滯，氣不滯則痛無由生”。三診：腹脹，多矢氣，月經(jīng)將至，前方增厚樸10 g后下，肉桂10 g后下，去艾葉、桂枝，繼續(xù)治療。2019年7月1日四診：訴6月31日下午行經(jīng)，腰腹輕微脹痛，約持續(xù)4 h逐漸痛止，經(jīng)量中等，血塊少，大便軟。再予桂枝湯加溫腎、健脾、養(yǎng)肝之味施治，到本文完稿時(shí)行經(jīng)僅有輕度腰酸感，符合臨床治愈。

按：痛經(jīng)指婦女正值經(jīng)期或經(jīng)行前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚則劇痛昏厥者，亦稱“經(jīng)行腹痛”［2］。大多與氣血不足、陽虛宮寒、氣滯血瘀、肝腎不足等有關(guān)。正如《素問·痹論》所訴：“痛者寒氣多也，有寒故痛也。”《景岳全書·婦人規(guī)》將痛經(jīng)分為3類：“經(jīng)前腹痛數(shù)日，而后經(jīng)水行……屬肝經(jīng)郁火；少腹痛于行經(jīng)之后者，屬腎虛肝旺……經(jīng)水將來前，臍下作疼……或寒熱交作，所下如黑豆汁，此乃下焦寒濕。”在治療方面，張景岳提出八鋼辨證，《景岳全書·婦人規(guī)·經(jīng)不調(diào)》中提出：“若欲調(diào)其既病，則惟虛實(shí)陰陽四者為要”，認(rèn)為調(diào)治月經(jīng)病，首先要辨明寒熱、虛實(shí)、陰陽。仲景雖未明確指出婦人經(jīng)行腹痛的證治，但在婦人雜病脈證并治中提及3種婦人腹中痛的證治，認(rèn)為經(jīng)行腹痛“只要病機(jī)相同，則治則一也”［3］。本案患者勞心讀書，傷及脾胃，繼之及腎。脾為營之本，胃為衛(wèi)之源，脾胃虛弱則營衛(wèi)受損；加之短裙赤腳，胞宮感寒，以致營衛(wèi)失調(diào)，陰陽失濟(jì)。寒則凝滯，行經(jīng)之時(shí)阻礙血運(yùn)，“不通則痛”。先仿桂枝湯調(diào)營衛(wèi)，祛宮寒，和營血；逍遙散舒肝郁，健脾胃，行氣血，“通則不痛”；繼而于經(jīng)前增溫腎之肉桂易桂枝、艾葉，并加入活血調(diào)經(jīng)之品，因勢利導(dǎo)，以緩腹痛；經(jīng)停再加用溫腎、健脾、養(yǎng)肝之屬，以堵發(fā)病之本，并囑注意保暖，調(diào)整作息，以澄病源。

3 和陰陽，逐寒濕，痹通痛消

李某，男，47歲，2019年6月6日首診。主訴右肩背冷痛3個(gè)月。患者素來體健，因工作之故，經(jīng)常出汗，并觸冒風(fēng)寒雨濕。近3個(gè)月右肩背冷痛，遇涼風(fēng)尤甚，得溫則舒，持重物時(shí)活動(dòng)障礙。診時(shí)舌淡紅，苔薄白膩，脈細(xì)有弦意。右肩天宗、曲垣、肩井等穴按之疼痛，不能持重，作內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限。證屬：痹癥。病機(jī)：勞傷復(fù)感寒濕，營衛(wèi)失調(diào)。治則：驅(qū)寒濕，調(diào)營衛(wèi)，補(bǔ)虛損。方劑：桂枝湯加味。藥用：桂枝15 g，炒白芍15 g，生姜3片，大棗3枚，炙甘草5 g，羌活15 g，制川草烏（川烏、草烏各半）15 g先煎，當(dāng)歸10 g，片姜黃15 g，黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，薏苡仁20 g，炒僵蠶15 g。服藥5貼，復(fù)診：冷痛稍減輕，胃脘有時(shí)不舒。上方去川草烏，加徐長卿15 g，炒麥芽15 g，繼服7貼。三診：肩痛明顯好轉(zhuǎn)，可以從事日常勞作，要求服藥酒鞏固。

按：痹癥之名，首見于《內(nèi)經(jīng)》。其病機(jī)為：正氣不足，致使機(jī)體衛(wèi)外不固，腠理不密，使風(fēng)、寒、濕、熱之邪乘虛侵襲，注于經(jīng)絡(luò)，留于關(guān)節(jié)，使氣血痹阻，引發(fā)本病。正如《濟(jì)生方·痹》所云：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也。”［4］本案患者體質(zhì)壯實(shí)，從事瓦工作業(yè)，右上肢活動(dòng)量大且頻繁，以致右肩慢性損傷，局部肌表虛損，加之經(jīng)常汗出當(dāng)風(fēng)，再受雨淋，復(fù)感寒濕，伏于營衛(wèi)之間，筋脈失養(yǎng)，營衛(wèi)之行不利，故以桂枝湯為基本方，溫陽驅(qū)邪，舒緩筋脈，調(diào)和營衛(wèi)，所謂“陽氣并則陰凝散”。又思《類證治裁》中提及：“諸痹……良由營氣先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹。”可見，正虛血瘀貫穿本病始終。引用李中梓《醫(yī)宗必讀·痹》的觀點(diǎn)：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，故于方中佐以當(dāng)歸、片姜黃、僵蠶等活血行氣之品，使血行筋舒，冷痛自緩；羌活辛苦，性溫散寒，以除頭項(xiàng)肩背之痛見長，配伍制川草烏，溫經(jīng)止痛，因川草烏性熱有毒，見好就收；“脾旺能勝濕，氣足無頑麻”，故加炒白術(shù)、薏苡仁、炙甘草健脾益氣除濕［5］。全方陰陽并調(diào)，使寒濕去，經(jīng)脈通，痛自消。

桂枝湯作為傷寒第一首方劑，臨床應(yīng)用廣泛，但大多用于表虛風(fēng)寒感冒之類，取之于《傷寒論》原文：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”事實(shí)上，后世醫(yī)家對仲景的學(xué)術(shù)思想加以繼承和發(fā)展，突破了桂枝湯的效用范圍［6］。臨床多種雜病，只要病機(jī)相同，都可以用本方加減施治。本文中癮疹案以桂枝湯透邪解表，和營衛(wèi)；痛經(jīng)案用其祛宮寒，和陰陽；痹癥案著重祛寒濕、通經(jīng)絡(luò)而和營衛(wèi)。孫師常說：不讀經(jīng)典，不是完整的中醫(yī)。學(xué)習(xí)經(jīng)典經(jīng)方，不能一味照本宣科，要學(xué)其思維方法，靈活掌握，用心專研，才能深得其義，為臨床提供更多新的思路和方法。