江醫(yī)學(xué)《壽世保元》治療痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)探析

★ 李欽才 章德林（江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 南昌 330004）

《壽世保元》是旴江醫(yī)學(xué)一脈中一部著名的綜合性醫(yī)學(xué)著作，系明代醫(yī)官龔?fù)①t嘔心瀝血之作。龔氏勤求古訓(xùn)，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典著作為基礎(chǔ)，從疾病的理論上進(jìn)行分析，對(duì)病機(jī)、癥狀、治法一一剖析，并給予方藥和計(jì)量。龔氏尊古法而自有章程，良效頗豐，他在《壽世保元·痛風(fēng)篇》中對(duì)痛風(fēng)病的認(rèn)識(shí)、剖析及治法的論述對(duì)此進(jìn)行了很好的詮釋。現(xiàn)代西醫(yī)認(rèn)為：痛風(fēng)是由單鈉尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等部位，引發(fā)的急、慢性炎癥和組織損傷，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類［1］。而醫(yī)官龔?fù)①t認(rèn)為：“脈理多端……不可一例而治，臨證當(dāng)審辨矣。”按臨床表現(xiàn)分為刺痛、腫滿、變形三證，總由風(fēng)、寒、暑、濕邪侵襲及肝腎虧虛而成。

1 對(duì)痛風(fēng)病的認(rèn)識(shí)

1.1 臨床表現(xiàn) 痛風(fēng)的主要臨床表現(xiàn)為腰、背、手、足及肢節(jié)疼痛，活動(dòng)不便，局部或有灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒或濕熱作痛。在《壽世保元》中，痛風(fēng)病分為痛痹、著痹、行痹、周痹。痛痹，筋骨掣痛，痛勢(shì)較劇，部位固定；著痹，著而不行，疼痛漫腫；行痹，走痛不定，肢體關(guān)節(jié)、肌肉酸楚，屈伸不利；周痹，周身疼痛，遍及全身。

1.2 病因病機(jī) 關(guān)于痛風(fēng)病的成因。《素問(wèn)·痹論》中記載有言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”［2］164《素問(wèn)·五臟生成》中記載有言：“臥出而風(fēng)吹之，血凝于膚者，為痹。”［2］50榮氣來(lái)源于水谷之精氣，滋養(yǎng)調(diào)和五臟六腑，《素問(wèn)·痹論》言：“榮者，水谷乃能入于脈……逆其氣則病，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹。”［2］176龔?fù)①t對(duì)痛風(fēng)病因的認(rèn)識(shí)在內(nèi)經(jīng)的基礎(chǔ)上又有深入，認(rèn)為除風(fēng)、寒、濕邪侵襲及榮衛(wèi)虛弱外，痛風(fēng)還與暑邪及日常調(diào)理失宜有關(guān)。《壽世保元》載道：“夫痛風(fēng)者，皆因氣體虛弱，調(diào)理失宜，受風(fēng)、寒、暑、濕之毒，而四肢之內(nèi)，肉色不變。”［3］302故而根據(jù)《壽世保元·痛風(fēng)篇》分析總結(jié)痛風(fēng)病機(jī)有以下幾種：血虛氣弱，經(jīng)絡(luò)枯澀，寒滯經(jīng)脈作痛；濕熱聚集，肢節(jié)紅腫麻木作痛；血脈凝滯，筋絡(luò)拘攣，肢節(jié)疼痛；風(fēng)、寒、濕夾雜，經(jīng)脈瘀滯，痹阻關(guān)節(jié)，麻木疼痛；瘀血痰濕阻滯經(jīng)脈，痛于空竅肢節(jié)之間。

1.3 用藥特點(diǎn) 龔氏認(rèn)為痛風(fēng)皆邪氣有余，主以濕邪、寒邪夾雜風(fēng)邪、暑邪，故所用處方多用蒼術(shù)、黃柏等去濕藥，官桂、艾葉等祛寒藥。對(duì)治療痛風(fēng)病，龔氏選擇運(yùn)用了不同的劑型，在《壽世保元》中有詳細(xì)記載。《壽世保元》言：“用湯者，蕩也，取氣味蕩漾，而無(wú)所不至”“湯有生熟，瀉則宜生，補(bǔ)則宜熟”［3］38，如參五秦艽湯、十全大補(bǔ)湯、趕痛湯等取湯之蕩漾之性，得祛病迅速之功。“散劑，研成細(xì)末也……氣味厚者，白湯調(diào)服，氣味薄者，煎熟和酒服。”［3］39如治療痛風(fēng)急癥選用活血理氣的二妙散或活血除風(fēng)理氣的舒筋散用酒調(diào)服，散劑對(duì)急病療效更佳，即“去急病用之”“用丸者，緩也，取氣味緩達(dá)，而有所及遠(yuǎn)。”［3］38如續(xù)斷丸煉蜜為丸，取其尋經(jīng)遲化之功。“又有不藥之術(shù)，出乎才智之巧，如針灸、熏、熨、淋、漬之類，治六淫外病之藥也”［3］38，故用針、熨解疾病之苦。

1.4 轉(zhuǎn)歸預(yù)后 龔氏認(rèn)為痛風(fēng)病人一般氣體虛弱，調(diào)理失宜。故認(rèn)為：“久而不愈，令人骨節(jié)磋跌，股脛消瘦者，為難療矣”“脈理多端，有旦定而夜甚，脈弦而緊者，是痛風(fēng)也，脈沉而伏，中氣也，不可一例而治，臨證當(dāng)審辨矣”。脈弦緊，有寒有痛，脈沉伏，陽(yáng)氣虛弱，故應(yīng)合脈象辨證施治，把握病情轉(zhuǎn)歸變化。

1.5 預(yù)防與調(diào)攝 痛風(fēng)病除在藥物應(yīng)用上應(yīng)有所講究，在用藥禁忌上也應(yīng)有要求，從而達(dá)到更好的療效。如忌酒、面、鯉魚(yú)、羊、鵝及易致身體產(chǎn)生濕熱之食。龔氏還據(jù)天氣變化，時(shí)辰運(yùn)轉(zhuǎn)做出方藥變化，臨證審辨，調(diào)攝自如。如天將作雨，陰晦時(shí)日，而預(yù)先覺(jué)痛甚者，加防風(fēng)、天麻、升麻，祛風(fēng)除濕止痛。午后夜加重的人，血弱陰虛，要在參五秦艽湯的基礎(chǔ)上加升麻五分、牡丹皮一錢(qián)以助于滋陰養(yǎng)血。早上午前加重的人，氣滯陽(yáng)弱，在參五秦艽湯的基礎(chǔ)上加連翹、沉香、竹瀝、乳汁，以通氣導(dǎo)滯、清虛熱、補(bǔ)元陽(yáng)。痛甚者，倍羌活、紅花、酒炒黃芩，涼血?jiǎng)t痛止。龔氏所說(shuō)的旦定夜甚，脈弦緊，為痛風(fēng)，與《黃帝內(nèi)經(jīng)·臟氣法時(shí)論篇》病在心中的發(fā)病夜半甚，平旦靜相似，所以對(duì)痛風(fēng)病治療用藥時(shí)要及早預(yù)防心病。

2 證治效方

2.1 辨治經(jīng)驗(yàn) 治療痛風(fēng)病，《壽世保元》不但從風(fēng)、寒、暑、濕考慮，還從氣血經(jīng)絡(luò)進(jìn)行剖析，強(qiáng)調(diào)了天氣、時(shí)間對(duì)痛風(fēng)的影響及治療。

2.1.1 寒滯經(jīng)絡(luò)，氣血虧虛 痛風(fēng)癥見(jiàn)腰背手足肢節(jié)疼痛，原因是血虛氣弱，經(jīng)絡(luò)枯澀，寒滯而然，遇寒痛甚得熱痛緩，關(guān)節(jié)屈伸不利，局部皮膚或有寒冷感者，予參五秦艽湯。參五秦艽湯方：當(dāng)歸三錢(qián)、赤芍（酒炒）七分、萆薢一錢(qián)、蒼術(shù)（童便浸）一錢(qián)、黑狗脊（去根毛）二錢(qián)、生地黃（酒浸）一錢(qián)、川芎七分、秦艽（去蘆）一錢(qián)五分、羌活一錢(qián)五分、川獨(dú)活一錢(qián)、黃連（姜汁炒）二錢(qián)、五加皮二錢(qián)、紅花（酒洗）八分、黃柏（酒炒）一錢(qián)、黃芩（酒炒）一錢(qián)五分、黃芪（酒炒）三錢(qián)、人參二錢(qián)、牛膝（去蘆，酒浸）一錢(qián)五分、杜仲（每一兩用茴香一錢(qián)、鹽一錢(qián)、水二鐘拌炒，此用二錢(qián)）、生甘草二分。上銼，桃枝七根，每長(zhǎng)一寸半，燈心七根，水煎，臨服入童便、好酒各一盞，空心溫服，渣再煎服。龔氏通過(guò)運(yùn)用方中的當(dāng)歸、黃芪等藥補(bǔ)血補(bǔ)氣，以牛膝、秦艽等藥通經(jīng)活絡(luò)，尤以服用童便溫陽(yáng)散寒，所以龔氏用參五秦艽湯治療痛風(fēng)配伍得當(dāng)，實(shí)乃為妙中之妙。

2.1.2 濕熱夾雜，熱毒熾盛 痛風(fēng)癥見(jiàn)活動(dòng)不便，局部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒。濕熱作痛，不拘上下用之，蒼術(shù)妙于燥濕，黃柏妙于去熱，二物皆有雄壯之性。二妙散為治療濕熱痹癥淺顯易懂，簡(jiǎn)單有效之方。二妙散方：蒼術(shù)（米泔浸）、黃柏（乳汁浸透）上為末，每服三錢(qián)，用酒調(diào)下，痛甚加生姜汁，熱服。

2.1.3 瘀血痰濕，阻滯經(jīng)脈 痛風(fēng)日久，瘀血痰濕，蓄于肢節(jié)之間，筋骨之會(huì)，空竅之所，而作痛也，肢節(jié)沉重者，是痰濕，晚間病重者，是瘀血也。肌肉關(guān)節(jié)刺痛，固定不移，或關(guān)節(jié)肌膚紫黯，腫脹，按之較硬，肢體頑麻或重著，予以趕痛湯。趕痛湯方：乳香、沒(méi)藥、地龍（酒炒）、香附（童便浸）、桃仁、紅花、甘草節(jié)、牛膝（酒浸）、當(dāng)歸、羌活、五靈脂（酒淘去土），上銼，水煎溫服。龔氏雖未給出此方具體用量，但是給出用藥配伍恰到好處：乳香、沒(méi)藥、桃仁、紅花、五靈脂等活血祛瘀，地龍使藥通達(dá)經(jīng)絡(luò)，牛膝既可以強(qiáng)筋骨又可通經(jīng)絡(luò)，香附行氣更通達(dá)血?dú)狻?/p>

2.2 治風(fēng)、寒、濕夾雜痹阻經(jīng)脈效方 續(xù)斷丸、消風(fēng)飲、臨川徐擴(kuò)吾試效方，這些效方對(duì)痛風(fēng)之風(fēng)、寒、濕三邪夾雜，關(guān)節(jié)痹滯，麻木疼痛，游走不定者，均有散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕的功效。

2.2.1 續(xù)斷丸 黃芪一兩、人參七錢(qián)、白茯苓一兩、山茱萸肉一兩、薏苡仁一兩、續(xù)斷一兩、防風(fēng)七錢(qián)、桂心一兩、山藥一兩、白術(shù)七錢(qián)、熟地黃二兩、牡丹皮一兩、麥門(mén)冬一兩、石斛一兩、鹿角膠，上為細(xì)末，煉蜜為丸，如梧桐子大，每服五十丸，空心溫酒下。

2.2.2 消風(fēng)飲 陳皮、白術(shù)（去蘆）、當(dāng)歸（酒洗）、白茯苓（去皮）各一兩，防己、獨(dú)活、木瓜、秦艽各六分，半夏（姜制）、牛膝（去蘆）、桂枝各八分，玄胡索、羌活、枳殼（去穰）、甘草、防風(fēng)各五分。一搓一劑，生姜煎，不拘時(shí)服。氣虛加人參八分。

2.2.3 臨川徐擴(kuò)吾試效方 黃芪（蜜炒）一兩、楝參二錢(qián)、蒼術(shù)（米泔制）一兩五錢(qián)、當(dāng)歸身（酒洗）一兩五錢(qián)、秦艽一兩、牛膝（去蘆，酒洗）一兩、獨(dú)活一兩、杜仲（酒洗）一兩五錢(qián)、熟地黃一兩、桑寄生一兩五錢(qián)、官桂三錢(qián)、木瓜五錢(qián)、小茴香（鹽酒炒）五錢(qián)。上為細(xì)末，酒打面糊為丸，如梧桐子大，每服百丸，空心酒下。

2.3 痛風(fēng)外治法 對(duì)藥物難以到達(dá)病所的痛風(fēng)病人，可運(yùn)用外治法治療諸風(fēng)惡毒，以達(dá)到通經(jīng)祛邪活絡(luò)的效果。身體冷痹麻木腫痛者，應(yīng)用雷火針、熨法療效顯著。

2.3.1 雷火針 蒼術(shù)五錢(qián)、川芎三錢(qián)、硫磺二錢(qián)半、穿山甲（炒）三錢(qián)、蔓荊子三錢(qián)、皂角三錢(qián)、麝香五分、雄黃二錢(qián)、艾葉不拘。上為末，紙卷如指大，以草紙七層貼患處，將藥燃起淬之，知痛則止。

2.3.2 熨法 治諸風(fēng)惡毒，冷痹麻木腫痛，或遍身骨節(jié)痛，始覺(jué)腫痛，熨之無(wú)不即效。蒼術(shù)二兩、羌活一兩、獨(dú)活一兩、蛇床子五錢(qián)、蔓荊子五錢(qián)、穿山甲（土炒）五錢(qián)、雄黃三錢(qián)、麝香三分、硫磺三錢(qián)。上為末，炒熱，以絹包熨患處。一法，以醋拌炒做餅，用絹包，燒秤錘放餅上熨之。治諸風(fēng)惡毒，冷痹麻木腫痛，或遍身骨節(jié)痛，始覺(jué)腫痛，熨之無(wú)不即效。

2.3.3 祝由雷火針?lè)?《壽世保元》有載：“天火地火……萬(wàn)病消滅。上法可遇患人應(yīng)痛處針之，用紙三層或五層，量病加減，襯紙于痛處穴上，將桃枝向燈火點(diǎn)著……其針用五月五日東引桃枝，削去皮，兩頭如錐子樣，長(zhǎng)五六寸，用尖。”

龔氏的遣方用藥依據(jù)病機(jī)而出，所用丸、散、湯、飲等多種劑型應(yīng)病機(jī)而用。又依據(jù)病機(jī)辨證論治，據(jù)證癥選藥制備雷火針。

3 病案舉例

有一婦人，七十余歲，遍身作痛，筋骨尤甚，不能伸屈，遍身作癢，像蟲(chóng)子在身上爬行一樣，口干目赤，頭暈痰涌，胸膈不利，小便短赤，夜間尤甚，用六味地黃丸加山梔、柴胡，水煎服。其遍身作痛、遍身作癢是為陰血虧虛，肌膚筋骨失于血養(yǎng)；頭暈痰涌，是為痰濕；胸膈不利，夜間尤甚是為胸膈不利瘀血所在。以六味地黃丸填精滋陰養(yǎng)血，山梔通利三焦以利胸膈化瘀血，柴胡和解半表半里以利頭目，龔氏用此方治療老婦痛風(fēng)，療效顯著。

有一人勞作時(shí)肢體時(shí)常疼痛，曾用清痰理氣之劑，反而不勞作時(shí)也常常疼痛，加以導(dǎo)濕，臂痛漫腫，形體倦怠，內(nèi)熱盜汗，脈浮大，按之微細(xì)。這是陽(yáng)氣虛寒，用補(bǔ)中益氣湯，加附子一錢(qián)、人參五錢(qián)，腫痛俱愈，又以十全大補(bǔ)百余劑而康。

4 結(jié)語(yǔ)

痛風(fēng)病主要是以疼痛為癥狀的內(nèi)傷疾病，臨床癥狀表現(xiàn)為肢節(jié)疼痛，活動(dòng)不便，紅、腫、熱、痛，得冷則舒。其病位與腎密切相關(guān)，久病也可及心。其病機(jī)主要是由風(fēng)、寒、濕邪侵襲及肝腎虧虛。在治療上，應(yīng)以祛風(fēng)通絡(luò)、散寒除濕、清熱通絡(luò)、化痰行瘀、培補(bǔ)肝腎、舒筋止痛為基本治則，在扶正的基礎(chǔ)上，配蒼術(shù)，黃柏，羌活，防風(fēng)等祛風(fēng)祛濕。龔氏對(duì)痛風(fēng)病的總結(jié)歸納，為后世醫(yī)家治療痛風(fēng)提供了一系列診斷治療的思路和經(jīng)驗(yàn)。