舌脈合參在中醫辨證論治中的作用意義探討

★ 王河寶 胡芳 徐海貝 喻松仁（江西中醫藥大學 南昌 330004）

辨證論治是中醫學的特色和精華，望、聞、問、切四診是中醫完成辨證論治的重要手段和依據，無論從理論抑或臨床，四診的每一診都有著不可替代的作用，然而，舌診和脈診因為與臟腑的緊密聯系性及相互之間的關聯性，成為了中醫特有的診療手段之一，本文就舌、脈診的原理及相互合參的意義作如下探析。

1 舌、脈診原理及意義

1.1 舌診原理及臨證意義 舌是人體的肌性器官，通過經脈、經筋直接或間接與臟腑相聯系，人體臟腑、津液、氣血的盛衰變化通過經絡直接映射于舌，因此直觀地觀察舌質、舌苔、舌態及舌下絡脈的變化即可客觀地判斷人體的生理功能與病理變化。舌無表皮覆蓋，血絡最為豐富，與心主血脈的功能直接相關；舌的靈動，可以調節聲音，形成語言，又與心主神明的功能有關，故有“舌為心之苗”之說。而心為五臟六腑之大.主，主宰一身臟腑氣血的功能狀態，因此全身臟腑氣血的病變也必然反映于舌［1］；舌的味覺可影響食欲，舌下津液既可濡潤舌質，又可拌和食物幫助消化，脾胃的運化狀態直接反映于舌，故有“舌為脾胃之外候”［2］之說。《中醫診斷學》［3］教材歸納舌診臨床意義為：判斷正氣之盛衰、辨別病位之淺深、判別病邪之性質、推斷病勢之進退。

1.2 脈診原理及臨證意義 脈診是通過脈動應指的形象，從而了解病情、判斷病證的診察方法。脈象是由心臟波動推動氣血在脈管中運行而形成。脈診方法多樣，如遍診法、三部診法及寸口診法。因寸口處皮膚薄嫩，脈易于暴露，且切按方便的原因，現代診病多以寸口診法為多，而寸口處乃肺經太淵穴所在之處，十二經脈匯聚于此，能夠反映五臟六腑的氣血狀況。由于構成脈象的主要臟器是心和脈，物質基礎是氣和血，動力因素是五臟六腑之氣。故脈診具有了解人體氣血盛衰與運行狀況，識別疾病的病因、病位和病性；判斷疾病的進退與預后等臨床意義。

2 舌、脈診在中醫辨證論治中的應用

2.1 舌診、脈診是中醫四診的重要內容之一 辨證論治是中醫學的基本特色之一，而望、聞、問、切四診是完成辨證論治的基本手段和技能。千百年來，中醫學一直以此種方法來診治疾病。《素問·脈要精微論》［4］曰：“診法何如……切脈動靜而視精明，察五色，觀五臟有余不足，六腑強弱，形之盛衰，以此參悟，決死生之分焉。”言明診法對人體進行全面診察，以此判斷人的健康或疾病的狀態。《難經·六十一難》曰：“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切而知之謂之巧。”［5］指明望五色、聞五音、問所欲五味、切脈之虛實以知其病的基本內容和臨床意義。《醫宗金鑒·四診心法要決》指出中醫四診方法是：“望以目察，聞以耳占，問以言審，切以指參。”［6］以上內容表明，醫者運用望、聞、問、切四診對患者進行整體審察，以全面辨證，借此給以明確的臨床治療及指導措施。望診包括望頭面五官、軀干四肢、形體動態、分泌物排泄物等內容，而舌象是望診的重要內容之一，在臨床辨證論治過程中，舌質、舌苔、舌態甚至舌下絡脈均在望診之列；切診包括脈診和觸診，脈診即醫者通過脈動應指而感知人體氣血陰陽的變化，而在臨證中，脈診成了中醫別具特色的診法之一，甚至是中醫區別西醫的根本診斷標志。

2.2 四診合參，舌脈為重 中醫通過望、聞、問、切四診診察疾病，其實是從一個個表面現象來認識疾病的。因為四診各有側重及局限性，要對疾病有一個完整的認識，需要收集的病情資料盡可能全面與完整，因此要四診合參。然而，舌診、脈診在辨證論治中占有極其重要的地位，舌、脈合參，方可萬全。因為舌內通臟腑，舌質和舌苔隨時反映臟腑氣血津液的變化，因此，舌象是疾病本質的反映；脈象的形成與心臟的波動、脈道的通利和氣血的盈虧有密切聯系，脈動應指的變化是臟腑氣血陰陽變化的明證。舌象、脈象的變化不以人的主觀意志為轉移，所反應的醫學信息是客觀可靠的，因此，在四診合參，各有側重的情況下，舌診、脈診均為診法之重，辨證之要。

2.3 舌脈呼應，信息昭明

2.3.1 舌、脈各有局限，尚須合參 盡管舌、脈是疾病本質的反應，但因為病理變化的復雜性，單憑舌或脈尚不能對疾病進行本質的揭示。臨床上，舌質的顏色、形態主要反映臟腑氣血津液的情況；舌苔的變化，主要與病邪和病證的性質有關。察舌質可以了解臟腑虛實、氣血津液的盛衰；觀舌苔重在判別病邪的性質、邪正的消長及胃氣的存亡。然而有舌質、舌苔同時主多種病證的情況，如絳舌既主里熱亢盛又主陰虛火旺，膩、腐苔既主濕濁、痰飲，又主食積；同時，更有舌質與舌苔變化不一致情況的發生，從而導致臨床辨證錯綜復雜。比如，舌苔和舌質所反映的病性不一致，甚至出現相反的情況時，多表明病因病機較為復雜，此時應對二者相互關系進行綜合分析，同時需要脈診的進一步支持與驗證。同理，臨床上，一脈主多種病證與一病多脈之間相互交叉的情況也較多見，甚至紛繁復雜，因此單憑一種或幾種脈象，不能判斷其究竟屬于何種性質的病癥，尚需參合舌象，進一步印證。如《杏軒醫案》治“李某陰證傷寒，見純紅舌” 案。病人呈現一派陰寒之象，而唯有舌紅為熱象，程氏一時難辨，認真切脈，三部脈均沉而弱，為了慎重起見，程氏先用理中湯小劑試之，果然起效，繼用回陽飲治之，病情痊愈。程氏得出，舌紅乃因腎水凌心，逼其心陽外越而至。足見，舌脈合參，互為補充，在病癥的明確診斷與治療中必不可少。

2.3.2 舌、脈診是中醫整體把關的診察手段 中醫學重視人體的整體性，認為人體是一個有機整體，構成人體的各個組成部分之間在結構上不可分割，在功能上相互協調、互相補充，在病理上相互影響。為了全面而準確地診察疾病，需要望、聞、問、切四診合參。然而，在對四診所收集的病情資料進行本質分析之時，尚須最后通過舌、脈診來證實或否定四診所得出的印象是否成立，避免漏診或誤診。如王旭高醫案：“但寒不熱，便溏脈細，肢體面目俱浮，悉屬陽虛之象，唯舌紅無苔，此屬陰傷之侯，但口不干渴，乃君火之色外漏。治當引火歸元。附桂八味丸合鹿角霜、黨參、冬術。”［7］王氏根據患者但寒不熱，便溏、肢體面目俱浮的特點認為是陽虛為主，但患者又有舌紅無苔，似有熱盛傷陰之癥，且患者又口不干渴，證明陰液未傷。在難辨之際，詳細把脈，覺脈細而沉，認為舌紅是君火之色外漏，斷然用引火歸元法取效。

2.3.3 舌、脈診是診察特殊人群的主要手段 臨床上，一些特殊人群的辨證論治主要依靠舌、脈診來完成，如嬰幼兒、聾啞病人及不能清晰表達或意識喪失的人群，當問診幾乎不能獲取任何醫療信息之時，只有通過脈診、舌診來尋找疾病的病因、病位、病機狀態，確定相應的治療原則和方藥。而在治療過程中根據舌脈的變化判斷病情的向愈或惡化。臨床上，小兒外感發熱病情多見，當解表發汗后，若汗出身涼而脈靜，往往是病情向愈的表現；反之，若汗出而身涼，但脈不靜，仍然數而躁急，同時，舌苔由淡白轉黃或灰黑，一定會再次高熱，此時，需積極采取措施，果敢用藥，以阻止病情進展。

2.3.4 舌、脈診是判斷疾病性質及預后的最重要依據 不同的病邪致病，舌脈均有相應的表現，如寒邪致病可見舌淡苔白，脈沉遲；熱邪可見舌紅苔黃脈數，虛熱則見舌紅少苔而脈細數；寒濕為病，多見舌淡苔白滑，脈沉而細；痰飲、濕濁致病，則見舌淡苔白滑，脈滑；若燥邪為病，則見舌紅少津，脈細；若因瘀血為病，則舌可見有瘀點、瘀斑，而脈見澀或結代。因此，通過舌脈相互印證，能夠明確診斷疾病的性質。

中醫歷來重視疾病的吉兇順逆，正確的預后估計，舌、脈診對此有著很大的價值。就舌苔而言，苔色由白轉黃、由黃轉為灰黑，苔質由薄轉厚、由潤轉燥，多為病邪由表入里的征象。同樣，脈象的變化對推斷病情的進退預后也有重大臨床價值，如久病而脈漸趨和緩有力，是胃氣漸復，病退向愈的佳兆；相反，若虛癆、失血等病突見洪實芤革等脈，則多為邪盛正衰之危候。當然，臨床還有危重舌象如豬腰舌、火柿舌、舌強語謇、囊縮卷舌，真臟脈如釜沸脈、雀啄脈、解索脈等，這些舌、脈征象多提示預后不良。

3 結語

舌脈合參并非要舍棄聞診和問診，而是在中醫四診過程中以舌、脈診信息作為客觀判斷憑借，聞、問診信息作為重要參考依據。由于問診過程中受諸多主觀因素的影響，如患者的認知水平、意識形態、語言等，往往會誤導醫者對疾病判斷的客觀性，而舌、脈是臟腑內在生理、病理功能的本質昭示，不以人的主觀意志為轉移，人體氣血、陰陽的變化，均在舌、脈上有本質的體現和反應。醫者臨證四診并用，并以舌、脈為主要憑借，審證求因，于病情發展之變化本末先后中，正之以理，繩之以法，斯得其病之真情所在，以此立法、處方，確可萬全。