腎性骨病中醫辨治思路探析

★ 于思明 聞文 代麗娟 郭丹丹（.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院腎病科 哈爾濱50040；.黑龍江中醫藥大學 哈爾濱 50040；.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院心內一科 哈爾濱 50040）

隨著腎臟替代治療技術的發展，慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）甚至終末期腎病（ESRD）患者的生存時間明顯延長，腎性骨病（renal osteodystrophy，ROD）的發病率也隨之上升。防治腎性骨病對提高CKD患者的生存質量具有重要意義，目前中醫藥防治腎性骨病的研究尚處于起步階段，因此，對腎性骨病的病因病機及辨治思路進行探討和剖析是有必要的。

1 腎性骨病是中醫學面臨的新問題

中醫學早在《內經》時期即認識到腎與骨之間存在著密切的聯系，這一認識對后世影響深遠。如《素問·六節臟象論》言：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也；其華在髪，其充在骨，為陰中之少陰，通于冬氣。”揭示了腎、精、骨之間的生理關系，即腎藏精，精充養骨髓。此類闡述在《內經》中記錄較多，本文不一一列舉。目前多數醫家認為腎性骨病應歸為中醫學的“骨痿”“骨痹”范疇，但應該注意的是，《內經》中記載的“骨痿”“骨痹”與腎性骨病在病因病機、臨床表現上有部分相似之處，但不能完全等同。如《素問·痿論篇第四十四》言：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿。”又有“有所遠行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣內伐，內伐則熱舍于腎，腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓減，故足不任身，發為骨痿。故《下經》曰：骨痿者，生于大熱也。”這些論述將骨痿的病因歸為熱邪傷陰導致骨枯髓減，與今天的腎性骨病有一定差別。究其原因，一是古人的壽命、生存環境以及疾病譜均與今天存在較大的差別；其二，目前大量長期存活的維持性血液透析、腹膜透析患者是前所未有的，這一患者群體腎性骨病的發病機制、影響因素、臨床表現更加復雜，CKD 病程遷延較長，始終是以正氣虛衰為本，占主導，而正氣虛損所反映的正是處于該病狀態下的人體的體質［1］，其證候的產生、轉變、轉歸受著體質因素的制約和影響，隨著其透析齡的延長，會有越來越多的問題涌現出來，如長期透析對骨的影響、腎性骨病與異位鈣化的關系等，是歷代中醫學家所未遇見的。因此，當前迫切需要中醫學在理論研究上與時俱進，及時對這些復雜的病情應用中醫理論作出合理的解釋，才能推進中醫腎性骨病的研究進展，在臨床上發揮中醫藥的治療優勢。

2 腎性骨病其本在腎，又與肝脾相關

腎性骨病與一般性骨病不同，是在長期慢性腎臟病基礎上形成的骨病。腎病日久，必然導致腎精損傷，故腎性骨病盡管臨床表現復雜，但無不以腎精損傷為基礎。從五臟相關角度來看，中醫學認為肝與腎、脾與腎之間均存在著密切的聯系。肝與腎相互滋生，同盛同衰，筋骨相連，密不可分。筋骨生理相互為用，病理相互影響，與肝、腎相應，骨關節病治療應整體調攝，重在肝脾腎［2］。肝藏血主筋，腎藏精主骨生髓，肝腎同源，精血互生，肝血不足與腎精虧損多相互影響。肝血虛則筋脈失養，肢體屈伸不利，筋骨運動失常，從而誘發骨痿［3］。腎為先天之本，藏先天之精氣；脾為后天之本，運化水谷精微。脾腎之氣相資互助，人體精氣充足，則能充養骨髓，故而骨骼強健［4］。《素問·五臟生成篇》言“腎之合骨也，其榮發也，其主脾也”，二者聯系緊密。如腎臟受損日久，腎精虧耗，殃及肝脾，繼而導致氣血不充，骨枯髓減，形成骨病。由此可見，腎性骨病病位在骨，其本在腎，是由臟腑內傷導致的骨病，在發病機制上與一般性骨病有所不同。因腎性骨病與肝脾關系密切，故在治療上不應局限于補腎填精，還應注意調補肝腎以強筋骨，同時助脾氣運化，以后天充養先天，方能針對腎性骨病進行有效的醫治。

3 腎性骨病的中醫證候特點

腎性骨病是慢性腎臟病的并發癥之一，在治療上也不應將其從慢性腎臟病的整體中割裂開來。現代醫學從“腎性骨病”發展到“慢性腎臟病-礦物質和骨異常”是近年腎臟病領域的一個重要進展［5］，其意義在于不再把腎性骨病僅僅視為慢性腎臟病的并發癥之一，而是把慢性腎臟病的礦物質代謝異常、骨異常和血管、軟組織鈣化作為一個整體來把握，這一理念與中醫學的整體觀念不謀而合。慢性腎臟病是本虛標實的疾病，其本虛以脾腎虛損為主，其標證以濁毒、水濕、瘀血為多見，腎性骨病也是在此基礎之上形成的，與慢性腎臟病具有一致性。如有學者對腎性骨病的中醫證候分布特征與演變進行了研究，其結果顯示：腎性骨病的中醫證候是以濁邪內聚成毒為標、脾腎陰陽衰憊為本的基礎上，以脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、瘀血內阻證、濁毒內停證虛實夾雜不斷演變而來的［6］。透析后患者體質以陰虛質、陽虛質、氣虛質和瘀血質最為常見，證型主要有脾腎氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛［7］。又如張寧等［8］運用因子分析法將腎性骨病歸納為4類，即類脾腎陽虛證、類肝腎陰虛證、類瘀血內阻證、類濁毒內停證。劉世巍等［9］將維持性血液透析患者的腎性骨病歸納為肝腎陰虛證、濁毒內蘊證、腎陽虛衰證、水濕內停證、瘀血阻絡證5個基本證型，并認為其本虛證候為肝腎陰虛證和腎陽虛衰證，其標實證為水濕、濁毒、瘀血證，這些證候要素相互交錯，構成了腎性骨病的主要病機。分析上述醫家的研究結果，雖然分型有別，但涉及的臟腑不外腎、脾、肝，另外還涉及到濁毒、瘀血、水濕三種病理因素，甚至在疾病的某一發展階段，濁毒、瘀血、水濕的表現更加突出。

4 腎性骨病的辨治思路

腎藏精，精生髓，髓滋養骨骼，故腎與骨以精、髓相關聯。何師指出，因腎性骨病患者骨量與骨功能皆有損害，故其骨之陰陽皆有不足，且罹患此病之人臨床多呈腎陰陽兩虛的病理狀態，故在補腎之時應陰陽雙補，以達到益腎壯骨之目的［10］。雖然腎性骨病的基本病機為腎精不足，骨髓不充，骨失所養，但單以補益腎精法治療卻難以取效。因腎性骨病的形成經歷了較長的發展過程，患者常兼有肝脾的損傷，以及水濕、瘀血、濁毒等病理因素夾雜其中。如過分強調補腎填精容易滋膩戀邪，導致水濕、瘀血、濁毒等不易祛除。痰濁、瘀血阻滯經絡、留滯關節，可導致骨痛、關節變形，屈伸不利。在臨床上，腎性骨病因腎精損傷，精血虧虛，肝腎同源，故常形成肝腎同病的狀態，呈現肝腎陰虛的表現，因陰傷精血不足，故脈道澀滯，易兼夾瘀血。患者可見形體消瘦，關節變形，筋骨攣縮，兼有視物昏花、肢體麻木，皮膚干燥、瘙癢，舌紅少苔，脈弦；此外，慢性腎臟病患者久病傷氣，脾腎虛損為本者，多呈脾腎陽虛表現，患者可見畏寒肢冷，關節痹痛，神疲倦怠，小便不利，下肢水腫，舌體胖大，脈沉。二者均可兼夾水濕、瘀血、濁毒等病理因素，雖然臨床表現復雜，但筆者在辨證施治時常先辨本虛二證，肝腎陰虛者予以補益肝腎、滋陰養血，脾腎陽虛者給予溫腎助陽、健脾益氣。再辨水濕、瘀血、濁毒等兼癥的多少，分別輔以利水滲濕、活血化瘀、排毒瀉濁等治法，以達到標本兼治的目的。

5 臨床驗案舉隅

苗某某，女，64歲。2018年6月5日就診。主訴：下肢關節疼痛1年余。患者近1年來出現下肢關節疼痛，行走不便，伴腰脊酸痛，肢體麻木，病情逐漸加重。中醫診查情況：下肢關節攣縮，屈伸不利，形體消瘦，面色萎黃，食少納呆，視物昏花，皮膚瘙癢，舌紅少苔，舌側有瘀斑，脈弦澀。既往糖尿病病史20年，發現蛋白尿及腎功損傷7年。查體：血壓150/90 mm Hg，慢性病容、貧血外觀，心率90次/min，律不齊，脊椎側彎，雙膝關節內翻畸形，雙下肢脛前輕度水腫。實驗室檢查：血肌酐475 μmmol/L，尿素氮15.6 mmol/L，白蛋白31.0 g/L，血鈣1.86 mmol/L；尿蛋白2+；血紅蛋白71 g/L；全段甲狀旁腺激素377 pg/mL。胸椎、腰椎及下肢X線檢查：胸腰椎側彎，骨質疏松，部分椎體變形，雙膝關節及踝關節內翻畸形，關節腔變窄。西醫診斷：腎性骨病，慢性腎衰竭，腎衰竭期，糖尿病腎病。中醫診斷：骨痿。肝腎陰虛證，兼有瘀血、濁毒痹阻經絡。治則：補肝腎、強筋骨、化瘀泄濁。方選補腎健骨方加減：鹽杜仲15 g，懷牛膝15 g，續斷15 g，生牡蠣30 g，土鱉蟲10 g，熟大黃10 g，積雪草30 g，桃仁15 g，紅花15 g，白芍20 g，姜黃20 g，龜板15 g，甘草10 g。14劑。日1劑，水煎服。二診：服藥14劑后，患者關節疼痛減輕，能扶杖行走，仍有肢體麻木，皮膚瘙癢，關節屈伸不利。以上方加伸筋草20 g、雞血藤15 g、當歸20 g，繼服14劑。三診：患者肢體麻木減輕，繼以上方隨癥加減治療2月余，患者生活已能自理，血肌酐穩定在350～400 μmmol/L，但因就診較晚，遺留關節畸形。

按語：本例患者因久病消渴，耗傷氣陰，損及肝腎，以肝腎陰虛為本證，表現為關節攣縮，屈伸不利。瘀血痹阻經絡，不通則痛。經絡不通，肌膚失養，故麻木不仁。濁毒內聚，故食少納呆。舌紅少苔，舌側有瘀斑，脈弦澀，為陰虛兼有瘀血內停的征象。故以補肝腎、強筋骨、化瘀泄濁為治則。方中以杜仲、牛膝、續斷補肝腎、強筋骨，龜板、生牡蠣、白芍滋陰健骨，土鱉蟲、姜黃、桃仁、紅花活血化瘀，熟大黃合積雪草泄濁排毒。方中姜黃與土鱉蟲、大黃與生牡蠣均為治療慢性腎衰竭的常用藥對，姜黃與土鱉蟲一活血一破血，相輔相成，大黃、牡蠣一泄一斂，相得益彰［11］。全方共奏補肝腎、強筋骨、化瘀泄濁之功。經治療患者骨痛減輕，但因精血虧虛，肌膚失于濡養，故肢體麻木，皮膚瘙癢，又加入當歸、雞血藤等養血活血，使病情逐漸得到控制。

6 總結

腎性骨病是本虛標實的疾病，其臨床表現復雜，辨治比較困難。筆者嘗試在治療上分別主證、次證，肝腎陰虛者給予補益肝腎、滋陰養血，脾腎陽虛者給予溫腎助陽、健脾益氣，再依據水濕、瘀血、濁毒等次證加減用藥，以達到標本兼顧、補虛而不戀邪、邪去正安的目的，值得進一步探討。