從氣機升降出入淺談“上火”的辨證論治

★ 王啟明 聶晶（江西中醫藥大學 南昌 330006）

“上火”是老百姓的俗語，具體而言，就是泛指頭面癤瘡、目赤溲黃、鼻中冒火、口舌生瘡、咽喉腫痛、痔瘡出血等癥狀。中醫多將其歸屬于火熱證。《內經》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”治療亦常選用苦寒瀉火之品，輕則銀翹重則芩連，驗之于臨床，苦寒之藥可取一時之功，而難收長久之利。究其緣由，多是一葉障目、脫離病機，只見其火，不查其因。正如《內經》所云：“審查病機，無失氣宜，此之謂也。”

1 氣機的升降出入之理

《莊子·知北游》云：“通天下一氣爾。”大至浩瀚星河，小至鴻鵠塵埃，都是氣不同運動狀態下的表現形式。混沌宇宙，氣之清者向上向外，氣之濁者向下向內，清氣與濁氣的兩種運動狀態共同形成了天地宇宙間的升降出入。在一年四季的更迭之中，冬至一陽升，夏至一陰長，春夏主生長，秋冬主收藏。

《內經》云：“天地合氣，名之曰人。”天地有升降出入，人亦有升降出入。在人體的生命活動中，吸氣為入，呼氣為出，食飲為入，排泄為出，誠如《素問·六微旨大論》言:“升降出入,無器不有。”

2 上火的病機探討

《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。”《素問·調經論》云：“衛氣不得泄越, 故外熱。”強調了升降出入的重要性以及氣機的升降出入在“上火”中起著重要作用。

人體氣化運動的升降出入，有賴于肝氣的條達舒暢，肺氣的宣發肅降，腎陽的溫煦鼓動，脾胃的斡旋升降，更依賴于三焦的通暢。周身之氣以三焦為通路，以玄府為關隘，內可循行于五臟六腑，外可至腠理毛竅。正如劉完素所言：“然皮膚之汗孔者,謂泄氣液之孔竅也, 一名氣門……然玄府者, 無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”是故陽氣之強弱，三焦之壅滯，玄府之閉塞皆可導致氣機內郁發為“上火”。《素問·舉痛論》論曰：“悲則心系急,肺布葉舉,而上焦不通,榮衛不散,熱氣在中。”《傷寒論·辨脈法第一》云：“上焦怫郁，藏氣相熏，口爛蝕齦也。”朱丹溪曰：“凡氣有余便是火。”皆提示了氣機的升降出入與“上火”的關系。

3 上火的辨證論治

3.1 玄府閉塞，衛陽郁滯 玄府是人體與外界交換的第一道門戶，具有流通氣液、滲灌氣血、運轉神機的功能［1］。人體氣津之出入無不與之相關，若皮毛猝然感受風寒濕邪，失于治療，或濫用苦寒，致使玄府閉塞，城門深鎖，皮毛為之壅滯不通，邪氣稽而不去，衛氣宣發為之郁遏，勢必導致氣郁而化火，常可見顏面痤瘡，如《素問·生氣通天論》所言：“汗出見濕，乃生痤痱，勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤。”《素問玄機原病式·火類》說：“火本不燔，遇風冽乃焰。”臨床多伴見惡寒發熱，皮膚干燥，頭身疼痛，舌質偏紅，苔多薄白或薄黃膩，脈浮緊偏數。治療宜因勢利導，開通玄府，汗而發之，正如王冰所說：“陽氣發泄，寒水制之，熱怫內余，郁于皮里，脂液遂凝……俗曰粉刺，解表已。”《醫學心悟》也說：“風寒壅閉，火邪內郁，宜升發之。”方選荊防敗毒散加減，方中羌活、獨活、生姜辛溫發散，祛在表之風寒濕；柴胡、薄荷辛散以透熱外達；枳殼、桔梗、前胡苦辛同用、升降氣機；稍佐茯苓以行濕滯，川芎以行血滯，更以人參、甘草相伍，鼓動正氣以御邪氣。

3.2 三焦氣滯，津血瘀阻 三焦是周身氣津運行的通道,具有溝通內外，暢行表里氣機的功能。周身氣機的升降出入與三焦最為密切。《難經·三十一難》說：“三焦者,水谷之道路,氣之所終始。”《黃帝內經》亦云：“三焦膀胱者,腠理毫毛其應。”若平素情志不遂，氣機郁滯，三焦壅塞，必從火化而呈“上火”之癥，治療宜遵《內經》“火郁發之”之理，方選四逆散、柴胡疏肝散加減；若素有痰濕之人，又喜肥甘厚味，最易阻滯氣機的升降出入，氣郁痰阻而化火，治療宜行氣化濕，宣透郁熱，方選升降散加減，臨證時可根據病位的不同，合方加減，在上者，合用上焦宣痹湯、杏仁湯，在中者，合用平胃散、溫膽湯，在下者，合用五苓散；若氣滯日久、漸入血分，久病人絡，血絡瘀阻而化熱，如《醫門法律·虛勞淪》所言：“血痹則新血不生，并素有之血，亦瘀積不行，血瘀則榮虛，榮虛則發熱。”治療宜行氣活血，方選血府逐瘀湯加減，在《醫林改錯》中，王清任即用此方治療“燈籠熱”。

3.3 陽熱素盛，出之不及 陽氣具有溫煦五臟六腑、推動氣血津液運行的功能。《難經·二十二難》云：“氣主煦之。”根據人體陰陽盛衰的不同，中醫將人體劃分為陽性體質和陰性體質，早在《黃帝內經》中就詳細描述了陰陽二十五人形體、情志的不同，葉天士也在《溫熱論》中提到“在陽旺之軀……在陰盛之體”。可見陰陽體質的不同對疾病的發生、發展、轉歸起著重要影響。劉英鋒教授更是直言疾病隨著體質走［2］。若陽氣偏盛之人，嗜食肥甘，以酒為漿，濫用溫補，勢必火上澆油，而成燎原之勢。體內有余之陽熱不能從有限之玄府而出，《傷寒論》稱之為“瘀熱在里”。有余之邪熱壅滯于上、停滯于外，必生瘡癰。《靈樞·癰疽》曰：“大熱不止,熱盛則肉腐,肉腐則為膿,故命曰癰。”臨床多伴見惡熱、汗出不暢或汗少而粘，大便干結，舌質紅苔黃，脈滑數有力。治療宜表里兩解，開玄府，通魄門，方選防風通圣散加減。方中重用大黃、黃芩、連翹、梔子、滑石、石膏、芒硝苦寒下行，直瀉在里之郁熱；稍佐麻黃、薄荷、荊芥，辛溫配辛涼，啟太陽之玄府，祛在表之風熱；川芎、當歸、芍藥三味直入血分，以行血分之瘀滯；另稍佐少量白術、甘草，以防苦寒傷中。

3.4 脾虛氣陷，陽氣內郁 胃主納，脾主化，脾胃納化相依，為后天之本，氣血生化之源。脾主升，胃主降。

脾胃升降相輔相成，為氣機升降之樞紐。正如《臨證指南醫案》所說：“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和。”若脾胃氣虛，無力升騰布散氣津，則陽氣郁于中焦；氣虛無力運化水谷，則水濕內盛，清濁相干，升降失紊，濕滯化熱，即李東垣在《內外傷辨惑論》所言：“脾胃氣虛,不能升浮,為陰火傷其升發之氣。”臨床可見毛囊、唇周紅腫，牙齦腫痛，口瘡，神疲乏力，周身困重，頭暈目眩，大便溏薄，舌質淡黯偏胖，苔白潤，脈細而軟。治療宜甘溫益氣，辛溫升陽，淡滲利濕，方選升陽益胃湯加減，方中參芪術草之輩，甘溫以補益中氣、升發清陽；柴胡、羌活、獨活、防風，辛香以升陽勝濕；佐以白芍酸收，以防辛散傷氣，正如《醫方集解》所云：“補中有散，發中有收”；茯苓、澤瀉，甘淡利濕，取分消走瀉之意；少佐黃連燥濕，以防辛溫太過。

4 驗案舉隅

患者，男，45歲，2019年11月30日初診。主訴：頭面部反復起疹1年余。1年前無明顯誘因左側太陽穴部出現丘疹，呈灰褐色，局部疼痛，無瘙癢，于當地某院診斷為“疣”，建議激光切除，患者拒絕手術治療；后口唇周圍出現類似皮疹，遂至省皮膚醫院診治，診斷為“毛囊炎”，予以復方甘草酸苷、諾氟沙星軟膏等治療，未見明顯好轉。刻下癥見：頭面部散發皮疹，以太陽穴及唇周部明顯，色暗紅，稍有腫痛，局部稍感灼熱，口干，口苦，夜尿2-3次，大便日1行，質軟欠通暢，肛門灼熱，飲食可，夜寐安，無明顯怯寒惡熱，舌質偏紅，苔薄黃膩，脈弦滑，平素性格急躁易怒。既往有全身多發脂肪瘤病史。中醫診斷：癤毒；證屬少陽三焦氣滯，兼陽明痰熱內阻。治宜和解少陽，清熱化痰。方用柴胡溫膽湯加減。方藥如下：北柴胡10 g，黃芩8 g，法半夏10 g，黨參10 g，炙甘草5 g，竹茹10 g，枳實10 g，陳皮10 g，云茯苓20 g，皂角刺6 g，14劑。2019年12月14日二診：服上方，夜尿較前明顯好轉，皮疹大小及疼痛較前改善，舌質淡紅、苔薄白膩，脈偏弦稍滑。守上方黃芩改用6 g，加赤芍10 g、桃仁8 g。2019年12月21日三診，服藥后皮疹較前明顯縮小，大便轉成形，余癥同前，再服14劑，病告痊愈。

5 討論

《醫宗必讀》：“見痰休治痰,見血休治血,無汗不發汗,有熱莫攻熱,喘生毋耗氣,精遺勿澀泄,明得個中趣,方是醫中杰。”說明：在治療疾病時，不能迷惑于疾病的表面現象，須抽絲剝繭，層層深入，看清疾病的內在本質。臨證時不能只關注“上火”的火，更要注重機體局部和整體的關系，辨清主次，棄偽從真，依法選方，真正做到“伏其所主，先其所因” (《素問·至真要大論》)。在“上火”的辨證論治上，有玄府閉塞，衛陽郁滯者；有陽熱素盛，出之不及者；有三焦氣滯，津血瘀阻者；有脾虛氣陷，陽氣內郁者，四者歸根到底都是氣機升入出入的失衡狀態。治療時，不可一味清火瀉火，表氣郁閉者，汗而解之；里熱郁閉者，表里兩解之；三焦郁滯者，疏之導之；氣虛陽陷者，甘溫補之。臨證時，須圓機活法，左右逢源，必能無往而不勝。