付志紅運用化膜湯治療子宮內膜增生癥的驗案舉隅

★ 李娜 付志紅（.江西中醫藥大學 南昌 330004；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

子宮內膜增生癥是指各種原因導致的卵巢不排卵，體內外源性或內源性雌激素增加，子宮內膜持續受雌激素的刺激，導致腺體和間質成比例的增生，而沒有孕激素的拮抗作用，子宮內膜發生病變［1］。子宮內膜增生癥分為子宮內膜不典型增生和無不典型的子宮內膜增生兩類，是導致異常子宮出血的主要因素之一，子宮內膜增生癥的診斷主要通過陰道超聲測量內膜，確診則依靠內膜組織學活檢。

傳統醫學無子宮內膜增生癥這一病名，根據子宮內膜增生癥的臨床表現，可將其歸屬于月經病的范疇，如“月經量多”“經期延長”“經間期出血”“崩漏”“經斷復來”等，其中最常見于“崩漏”。因子宮內膜增生癥臨床表現與崩漏最為接近，故治療時可參照崩漏的中醫辨證分型。中醫學將“崩漏”出血期分為脾虛、腎虛、血熱、血瘀四型［2］。付志紅教授是江西省名中醫，師從國醫大師伍炳彩，從事婦科臨床、教學及科研工作30余年，擅長治療婦科內分泌疾病，付師發現本病臨床辨證常兼見血瘀證。脾腎虧虛，氣虛運血無力致血流凝滯；寒凝血脈，血流滯澀而成瘀，瘀血壅塞脈絡，血不循經，血溢脈外，以致經血非時而下，故瘀血既是病理產物同時也是致病原因，故從瘀論治在治療子宮內膜增生癥中具有重要的臨床指導意義。

1 病因病機

月經的產生是在腎-天癸-沖任-胞宮軸的調控下，臟腑、氣血、天癸、沖任協調共同作用于胞宮的生理現象，“任脈通，太沖脈盛”是月經來潮的基本條件，二脈均起源于胞中，《難經·二十七難》云：“沖脈者，起于氣沖，并足陽明之經，夾臍上行，至胸中而散也……其分支或從氣街向下與腎經并行，或向后貫腎合于督脈。”［3］故沖任二脈受十二經之氣血，為氣血運行的通路，灌注全身，使臟腑功能協調，腎氣充盛；心氣下通，肝脾調節，奇經參與，胞宮主司，維持沖脈氣血和暢，以保證婦人月經與生殖功能如常。故任何導致沖任受損的因素都可能使胞宮功能失調而出現女性月經不調。

付師認為本病病機的核心是瘀血損傷沖任二脈，以至經血非時而下。在臨床上多見因寒凝、氣滯所致血瘀，而寒凝、氣滯的產生多與肝脾兩臟關系密切。在飲食上很多女性喜食生冷瓜果，初起脾胃之氣尚能運化，久食生冷瓜果則傷脾胃之氣，影響脾胃運化飲食水谷的功能，水飲不能化生精微物質反而聚濕成痰，濕性黏滯，易困阻陽氣，且寒邪久居脾胃之中，漸傷脾胃之陽氣，甚則耗傷腎陽，陽氣虛則寒自內生，血得溫則行，得寒則凝，加之氣虛運血無力而使沖任二脈血行不暢而成瘀。或因經期、產后等時期調攝不當，寒邪直入胞脈而使經脈澀而不流。肝主藏血，主疏泄，體陰而用陽，調暢全身氣血的運行，女性由于“經、帶、胎、產”屢耗氣血，且平素生活工作壓力大，情緒抑郁或焦慮，導致肝氣郁滯，氣血互更互用，氣為血之帥，氣的推動作用失常，血流瘀塞，血瘀加重氣滯，相互影響，亦致沖任二脈氣血得不到充養，氣血運行不暢。

以上種種因素作用于胞宮，最終產生致病產物--瘀血。《素問·舉痛論》中言：“血氣稽留不得行，故宿昔而積成矣。”《素問·陰陽應象大論》中云“陽化氣，陰成行”，瘀血占據血室，遂形成子宮內膜增厚的病理變化。巢元方又在《諸病源候論》中強調：“內有瘀血，故時崩時止。”《血證論》言：“經隧之中，既有瘀血居住，則新血不能安行無恙，必妄走而吐溢矣。”沖任之脈為經脈之海，血氣之行，外循經絡，內榮臟腑。若無損傷，則陰陽平和而氣血調適，經下依時，若沖任損傷，經血失于制約，則經下無時。胞脈不暢，瘀血不去，新血難安，離經之血溢于脈外，故出現經血或量大如崩或淋漓不凈之癥。

2 治療經驗

血瘀是本病的病機核心，氣血失和，氣血郁積而成有形之物，故付師治療本病多從活血化瘀的角度出發，使胞脈通暢，氣血調和，離經之血得以歸經，新血得生，達到脫膜且血止之功，在臨床上治療本病，付師善用化膜湯，化膜湯是“朱氏婦科”第三代傳人朱南孫所創，用于治療膜樣痛經，具體方藥如下：血竭、五靈脂、蒲黃、乳香、沒藥、三棱、莪術、青皮、生山楂，全方諸藥相互配合既能行滯止痛，又能消瘀化膜［4］。付師在臨床上常合用三七，三七味甘、苦，性溫，具有散瘀止血、消腫定痛之效，具有止血而不留瘀，化瘀而不傷正的特點。現代藥理研究表明三七中的有效成分“三七總皂苷”具有抑制血小板聚集達到活血的作用；其含有的“三七素”能促進血小板數量增加達到止血的作用，并能夠增加造血因子的分泌而補血，這些現代藥理的研究為中藥功效提供了直接的證據［5］。并結合患者的臨床表現進行相應的加減，若兼氣滯者常用疏肝解郁行氣藥，肝體陰而用陽，疏肝應柔肝，忌伐肝，多用花類輕靈平和之藥，常用藥為：香附、郁金、合歡花、月季花、綠鄂梅、玫瑰花等，并在臨床上常用川芎、香附這一藥對，兩藥相合能行血中氣滯，通達三焦，相得益彰。且喜囑患者時常拍打膻中穴、太沖穴及兩脅等部位舒暢氣機，付師在治療過程中亦常耐心傾聽，悉心開導患者，并告誡患者在生活中飲食有節，少思慮。脾胃為氣血生化之源，付師尤其重視脾胃之氣的保護，若兼見脾胃虛寒者常建議患者水果熟食，在臨床多選用溫中散寒、健脾和胃之品，常用藥為：黨參、白術、吳茱萸、肉桂、干姜、細辛等；兼見腎陽虛者常用仙茅、仙靈脾、石楠葉、巴戟天、肉蓯蓉、附子、覆盆子、紫石英、鹿角片等，其中巴戟天、鹿角片為常用藥對，均為血肉有情之品，甘咸溫養，溫補沖任，益腎助陽；亦常用覆盆子、紫石英藥對，溫而不燥，陽中有陰，暖宮補腎益脾。

3 臨床驗案

余某，23歲，女，未婚，有性生活史，2018年9月22日初診。患者既往月經周期28～35天，7天凈，量中，色紅，有小血塊，月經第一天小腹隱痛伴腰酸，經前1周乳房脹痛。近半年因工作壓力大，熬夜后出現經期延長，8～10天干凈，量多，色紅。LMP：2018年8月27日，前五天量多，后量漸減淋漓至9月20日，又于9月21日始陰道出血量增如經量，每日需用5～6片衛生巾。刻下：陰道出血量多，伴有較大的血塊，偶有頭暈，腰酸，小腹涼，納一般，口干，無口苦，睡眠一般，夢多，大便日行2次，小便可，舌淡暗，苔薄，脈細弦。輔助檢查：1.子宮前位，大小約：66 mm×69 mm×58 mm，肌層回聲均勻。子宮內膜厚約：32 mm，左卵巢約：30 mm×23 mm，較大卵泡約3 mm×4 mm，單切面卵泡數約2個。右卵巢約：31 mm×19 mm，較大卵泡約2 mm×3 mm，單切面卵泡數約2個。2.血清孕酮測定：0.1 ng/mL。3.血常規未見明顯異常。中醫診斷：崩漏（氣滯寒凝血瘀證）；西醫診斷：子宮內膜增生癥。與患者及家屬溝通后患者及家屬拒絕行診斷性刮宮術。治法：散寒理氣，逐瘀脫膜；處方：1、化膜湯加減，方藥：山楂15 g、青皮6 g、蒲黃10 g、五靈脂10 g、乳香6 g、沒藥6 g、三棱10 g、莪術10 g、雞內金 6 g、血竭末 3 g、蠶沙 10 g、肉桂粉 3 g、三七粉3 g，連服14劑；2.安宮黃體酮2 mg，每日1次，1次5片，連服10天；3.陰道出血拍照；4.蠶沙適量，炒碳后煮水喝。

二診：10月9日，藥后2天陰道出血量大減，第3天則出血止。停黃體酮第3天于10月4日陰道出血，量中，色紅，于10月5日排出一約6 cm×4 cm大小的內膜樣組織，伴小腹脹痛，腰酸，并立即將組織送病理檢查，排出內膜樣組織后出血量減，于10月8日陰道出血止，病理回報：宮內膜組織呈增生期反應。2019年10月5日于當地查B超示：子宮內膜厚約：10 mm，雙附件未見明顯異常。刻下：納一般，偶呃逆，寐一般，大便日行1次，小便可。舌淡暗，苔薄，脈細弦。處方：溫土毓麟湯加減，方藥：白術20 g、山藥15 g、黨參10 g、巴戟天15 g、覆盆子10 g、神曲20 g、桂枝10 g、白芍20 g、小茴香 6 g、海螵蛸 20 g、鹿角片 10 g、生姜 6 g、大棗 10 g、甘草6 g，連服14劑，并將原方制成小蜜丸，每日1次，1次10 g，連服1個月。

按語：患者初診B超提示內膜32 mm，付師建議患者行診刮術，但患者拒絕，要求藥物保守治療。本例患者素喜生冷，貪涼，以至寒凝血脈，近半年工作壓力大，肝氣不疏，氣不行則血脈滯，兩者共同導致沖任氣血不暢，胞宮經絡瘀滯，血不循常道則血溢脈外，出現經血淋漓不凈并伴血塊的癥狀，久漏成瘀，故付師認為其病機關鍵在于血瘀，所謂“通因通用”，以行氣散寒，化瘀止血為法，擬化膜湯加減，方中血竭末活血化膜；三棱、莪術行氣活血止痛；乳香、沒藥理氣化瘀止血，使胞脈通暢；山楂、雞內金行氣消食化積；青皮行氣破結；五靈脂、蒲黃化瘀散結，收斂止血，止血而不留瘀，并祛除血瘀之病根，使瘀血去而新血歸經；肉桂粉溫通脈絡而止血；三七粉為“金瘡圣藥”，消瘀滯，行氣血，亦可止血，諸藥合用，達到散瘀止血，行氣化膜的功效。蠶沙炒碳后煮水能止血且補血，安宮黃體酮可補充體內孕激素的不足，使子宮內膜向分泌期轉化，內膜萎縮而使出血量減少，患者在服藥期間排出一大塊內膜樣組織，起到藥物性刮宮的作用，將內膜送病檢，初步排除器質性病變。治崩三法“塞流、澄源、復舊”，血止后便應正本清源，四診合參，辨證為脾腎兩虛，予以溫土毓麟湯加減調理善后，以益生發之氣，后隨訪患者癥狀未復發，療效滿意！