皮持衡治療小兒過敏性紫癜腎炎遣方用藥經驗

★ 吳曉蕓 羅學文（.江西中醫藥大學 南昌 330004；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

皮持衡教授專注于腎系疾病的中西醫結合治療與臨床研究50余年，對各種腎系疾病的診治形成了自身獨特的診療經驗。筆者有幸跟隨皮老學習，發現其在治療小兒過敏性紫癜腎炎遣方用藥上經驗獨到，并且療效頗佳。現將皮老治療小兒過敏性紫癜腎炎的經驗總結如下。

1 犀角地黃湯作為基礎方并貫穿治療始末

犀角地黃湯出自唐代《備急千金要方》，由犀角（水牛角）、生地、丹皮、芍藥組成。方中水牛角（古時用犀角）為君，清熱涼血并能活血，涼血而不留瘀；熱入血分必然傷陰，故臣以生地清熱養陰，彌補血分熱邪導致的陰液虧損；丹皮、赤芍為佐藥，性偏寒，不僅能夠清熱涼血，增強水牛角、生地的涼血作用，還兼具涼血散瘀之功；全方結合，涼血與化瘀并用，熱清血寧而無耗血動血之慮，涼血止血而無冰伏留瘀之弊。皮老于臨床辨治小兒過敏性紫癜腎炎時，不論患兒辨證如何，始終以此方為基礎，增減藥物，用作治療的1方（皮老治療慢性腎病時，因其病機復雜，臨床常設兩個處方，即1方與2方，交替服用，以達綜合治療、療效更為專注的目的）。首先，皮老從小兒發病的生理病理特點出發，認為小兒過敏性紫癜腎炎多由內外合邪而發。一者小兒先天稟賦不足，稚陰稚陽，氣血未充，衛外不固，極易感受時令邪氣，以風熱毒邪最為常見；二者小兒臟腑嬌嫩，脾胃虛弱，乳食不知自節，喂養失當，釀成濕熱，久則入血。風熱毒邪與血分瘀熱相互搏結，擾動血絡，迫血妄行，外溢肌膚則為斑，內迫于腎則見血尿、蛋白尿、水腫。犀角地黃湯具有清熱解毒、涼血散瘀的功能，符合小兒過敏性紫癜腎炎的發病特點。臨證時，皮老依據患兒的疾病發展階段及臨床表現會適當增減藥物。病情處于氣分入血階段時，常加入金銀花、連翹，并重用連翹以透熱轉氣，使氣、營、血分之熱一同清除［1］；臨床表現以斑疹為主時常加入地骨皮、大青葉以清熱散斑，以尿血為主時常加入仙鶴草、白茅根以涼血止血。

其次，皮老認為，離經之血即為瘀，瘀血貫穿于本病的始末。即便到了疾病后期，表現以脾腎虧虛為主時，亦會夾瘀。犀角地黃湯中水牛角、赤芍、丹皮兼具活血作用，既能涼血止血，又能活血散瘀。其在治療中常加入益母草、丹參、田七粉、紅花等以增強活血散瘀之力。

最后，皮老認為小兒過敏性紫癜腎炎的病理因素是“風毒”“瘀熱”“虛”。他強調，雖然疾病后期常以“虛”為主，但不可只局限于“虛”，“風毒”與“瘀熱”才是本病發生發展過程中的主要致病因素。

綜上，皮老以犀角地黃湯作為基礎方治療小兒過敏性紫癜腎炎符合本病的發展規律，有利于疾病向愈。

2 注重調整脾腎氣化功能以治本

皮老倡導“脾腎為本”論，認為脾腎主“氣化”，即脾主運化升清降濁，腎主氣化分清泌濁。他認為慢性腎病的主要病理為脾腎氣化功能失調，故于臨床治療中特別注重調整脾腎氣化功能。皮老認為小兒過敏性紫癜腎炎的發病是一個由表入里，由實轉虛，虛實夾雜的動態過程。疾病到了后期，邪毒入里，累及脾腎，導致脾腎氣化功能失調，從而出現血尿、蛋白尿以及水腫。他強調小兒臟腑嬌嫩，五臟六腑發育本就尚未完全，疾病入里損及脾腎后易致脾腎更虛，脾腎氣化功能進一步受損，從而導致本病反復發作，難以治愈。因此，皮老于臨床辨證選用2方時會更加注重調整脾腎氣化功能以治本。證屬脾腎虧虛、痰瘀互結者皮老常用經驗方安腎聚精湯以益氣化瘀、固腎填精，方中黨參、黃芪益氣健脾，芡實、桑螵蛸、五味子、烏賊骨補腎固精，丹參、紅花活血化瘀，鳥不宿行血追風、助氣升舉；證屬氣陰兩虛、脾腎虧虛者皮老常用經驗方益腎固陰湯以益氣斂陰、益腎固精，此方以縮泉丸打底溫補脾腎、固精縮尿，配合水陸二仙益腎滋陰、收斂固攝，麥冬、五味子養陰生津，桑螵蛸、烏賊骨益腎固精；證屬脾腎氣虛、反復發作者皮老常化裁參苓白術散以益氣健脾、固腎攝精，原方去白扁豆、蓮子肉改蓮須、加入水陸二仙以增強益腎斂陰、健脾固精的作用，并特用太子參，取其藥性平和又補益肺脾之功，符合小兒的生理特點。

3 巧用中成藥扶正以防疾病復發

本病治療后期，若患兒尿蛋白轉陰（尤以尿微量白蛋白值為基準），皮老將會改變治療方向，巧妙運用幾種中成藥以扶助正氣，防止小兒過敏性紫癜腎炎復發。用藥方法與之前無異，只不過將中藥湯劑換成了中成藥，配伍組成1方與2方，交替服用。服藥期限為半年至1年。皮老認為，小兒先天稟賦不足，不止體現在發病，還表現在本病的愈后。疾病后期，邪去正衰，此時小兒雖已向愈，但正氣未復，極易復感風、濕、熱邪，從而導致本病反反復復，纏綿難愈。突出表現為蛋白尿、血尿間斷性出現，難以控制。若不及時治療，后期將會導致腎功能受損，進一步演變為慢性腎衰。因此，當疾病后期患兒尿蛋白已經轉陰時，皮老開始改用中成藥治療小兒過敏性紫癜腎炎。臨床中皮老常用的幾種中成藥有黃芪顆粒、縮泉膠囊、烏靈膠囊、玉屏風顆粒以及歸脾丸等。其中黃芪顆粒、玉屏風顆粒補氣固表，縮泉膠囊補腎縮尿，烏靈膠囊補腎養心，歸脾丸補益心脾。皮老巧妙運用這幾種中成藥，根據辨證將其兩兩配伍，以求達到外能益氣固表、扶助正氣以抵抗病邪入侵，內能補益心、肺、脾、腎，使患兒在本病治愈后期得以快速恢復正氣，機體強健，蛋白尿不至反復。

并且皮老還于大量臨床隨訪中發現，這幾種中成藥確有穩定蛋白的作用，且只有極少數未規律用藥者后期出現了蛋白尿反復。

4 驗案舉隅

涂某，女，13歲，2017年12月14日初診。患兒1月前感冒后出現雙下肢皮疹，不伴腹痛、關節痛，無水腫，查尿常規：潛血（+），蛋白（++），經當地縣醫院對癥治療，皮疹無好轉，遂來診。就診時見患者雙下肢及臀部皮疹，疹色紫紅，呈斑片狀及針尖樣，稍高出皮膚，壓之不褪色，呈對稱分布，心煩，口干，無發熱，納寐一般，小便正常，大便秘結，3～4日1行，質先干后稀，舌尖紅，苔薄微黃，脈弦細數。查尿常規：蛋白（++），潛血（++）。中醫診斷：紫癜，證屬脾腎氣虛、血熱夾瘀。治以清熱涼血散瘀、補脾益腎固中。處方：①水牛角顆粒10 g×2、丹皮6 g、赤芍6 g、生地6 g、金銀花10 g、連翹10 g、大青葉10 g、地骨皮10 g、桑白皮10 g。②太子參6 g、土茯苓10 g、白術6 g、炙甘草3 g、芡實10 g、陳皮6 g、山藥10 g、蓮須10 g、砂仁3 g后下、桔梗10 g、薏苡仁10 g、五味子6 g（兩個方交替服用30天，每日1劑，水煎服，分早晚溫服）。

2018年1月11日復診：患兒雙下肢及臀部皮疹漸消退，無心煩，口干，納寐可，小便正常，大便日行1次，時干時稀，舌質淡紅，苔薄微黃，脈細澀。復查尿常規：蛋白（+），潛血（+）。處方：1、守上①方；2、守上②方加仙鶴草15 g（兩方交替再服30天，每日1劑，水煎服，分早晚溫服）。

2018年2月9日末診：患兒雙下肢及臀部已無皮疹，易感冒，稍感乏力，納食無味，寐可，小便正常，大便日行1次，質軟成形，舌質淡紅，苔薄白，脈細。復查尿常規：蛋白（-），潛血（-）；尿微量白蛋白：1.5mg/L（0-19）。處方：①黃芪顆粒（1袋2次/日）、烏靈膠囊（3粒2次/日）；②玉屏風顆粒（1袋3次/日）、縮泉膠囊（2粒3次/日）（兩個方交替服用半年）。后期隨訪1年，期間患兒尿檢正常，無不適癥狀，紫癜未再復發。

5 體會

皮老認為小兒過敏性紫癜腎炎的發生多由內外合邪引發，內生血分瘀熱，遇風熱毒邪引觸，風毒與瘀熱相互搏結，擾動血絡進而損傷腎所致。其發病是一個由表入里，由實轉虛，虛實夾雜的動態過程。疾病后期，邪毒入里，累及脾腎，導致脾腎氣化功能失調，以致脾失統攝，腎失固藏。瘀血為重要的病理因素，貫穿于本病始末。小兒因先天稟賦不足，后期極易復感，致使病程纏綿。因此，皮老在臨床辨治小兒過敏性紫癜腎炎時，始終將犀角地黃湯作為基礎方，增減藥物，用作治療的1方；依據辨證，治療2方的選擇更加注重調整脾腎氣化功能以治本；疾病后期，提倡巧妙運用中成藥以扶助正氣、穩固蛋白、防止疾病復發。