霍介格從痰瘀論治結(jié)腸癌經(jīng)驗(yàn)

★ 顧佳麟 唐琳 張金枝 馬雨竹 霍介格（.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 0046；.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 南京 008）

結(jié)腸癌是發(fā)生于結(jié)腸部位的消化道惡性腫瘤，好發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸交界處，在癌癥死亡原因中排第三位［1］，該病以解剖位置關(guān)系復(fù)雜，術(shù)后復(fù)發(fā)率高而成為全世界研究熱點(diǎn)［2］。外科手術(shù)、化療和靶向藥物治療是治療結(jié)腸癌的主要方式，但目前仍存在藥物種類少、耐藥率高等問(wèn)題。中醫(yī)藥治療結(jié)腸癌能提高機(jī)體免疫力、改善生存質(zhì)量，起到增效減毒的作用。霍介格系江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，曾跟師于國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授和江蘇省國(guó)醫(yī)名師徐荷芬教授，臨床辨治結(jié)腸癌經(jīng)驗(yàn)豐富且臨床療效顯著，筆者有幸跟師隨診抄方，現(xiàn)將霍介格辨證論治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 痰瘀互結(jié)，積久釀生癌毒

結(jié)腸癌屬中醫(yī)“腸風(fēng)”“腸覃”“積聚”等范疇，《靈樞》有云：“人之善病腸中積聚者……則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷”，認(rèn)為邪氣流滯臟腑日久而發(fā)積聚。現(xiàn)代人由于生活壓力過(guò)大，平素生活作息、飲食習(xí)慣不規(guī)律，嗜食肥甘厚味；或年老體衰，稟賦不足，脾胃納化功能失職，不能運(yùn)化水谷精微，水濕停聚，生痰生飲，痰飲性黏阻滯經(jīng)脈、氣血，脈道不利，氣血不暢則生瘀血。而大腸為六腑之一，變化出焉，以通為用，腸腑氣機(jī)通暢，傳化當(dāng)職，則氣血運(yùn)行，反之痰瘀相互膠著留滯腸腑，氣機(jī)運(yùn)行不暢，加之正氣不足，無(wú)力抗邪，痰瘀夾雜邪氣留滯腸腑日久則變生癌病。痰、瘀本是臟腑氣血津液失調(diào)的病理產(chǎn)物，痰瘀互結(jié)難解難化，纏綿難愈，耗傷氣血，致使邪盛正衰，病機(jī)證候愈加復(fù)雜難治。結(jié)合前人的理論經(jīng)典和現(xiàn)代腫瘤學(xué)特點(diǎn)，霍介格認(rèn)為正氣虧虛，痰瘀邪氣壅滯腸道，癌毒內(nèi)結(jié)是結(jié)腸癌發(fā)病的關(guān)鍵，其病機(jī)當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)。

2 痰瘀同病，首當(dāng)辨別主次

痰瘀同屬陰邪，其性黏滯，纏綿難愈，易阻滯經(jīng)脈氣血運(yùn)行和氣機(jī)升降出入，二者一旦停滯于人體臟腑經(jīng)絡(luò)，則難于消散。結(jié)腸癌往往是二者相互作用的結(jié)果，痰瘀同源，相互膠著，更為頑固難治，此時(shí)若單用祛除痰飲或活血化瘀之法，則對(duì)病機(jī)把握不夠全面。霍介格指出，臨證必須抓住痰瘀互結(jié)的致病特點(diǎn)，化痰兼以祛瘀，祛瘀不忘化痰，二者相輔相成，痰化瘀則行，瘀祛痰自消，根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，辨別二者的輕重緩急。一般來(lái)講，以痰飲內(nèi)停為主，兼有瘀血的證候常見于術(shù)后或放化療后的患者，由于癌毒內(nèi)結(jié)耗傷氣血，加之術(shù)后或放化療攻伐胃氣，致使脾胃虧虛，痰飲水濕內(nèi)停，患者常以神疲乏力，頭暈欲寐，時(shí)有脘腹痞滿，不思飲食或納谷不香，神疲乏力，大便黏滯不爽等為主訴，治療當(dāng)以健脾化痰化飲為主，兼以化瘀。而以瘀血阻滯為主，兼有痰濕的證候常見于老年患者，由于久病體衰，正氣虧虛，無(wú)力推動(dòng)氣血流行周身，血行不暢而成瘀。患者常表現(xiàn)為腹痛頻發(fā)，痛如針刺，耳鳴，自覺(jué)發(fā)熱或手足心熱，顏面部時(shí)有色素沉著，或四肢麻木不仁，肢端皮膚粗糙、干燥脫屑。舌苔、脈象是辨別二者輕重緩急的最直觀征象，痰濕為主者常表現(xiàn)為舌苔厚膩，夾熱者苔黃膩或白膩罩黃，舌體淡胖或邊有齒痕，脈多弦滑；瘀血為主者則表現(xiàn)為苔薄少，舌質(zhì)紫暗邊有瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈增粗，脈多沉細(xì)澀。另外，痰瘀久滯，易致邪氣兼夾而為病，因此臨證時(shí)必須審慎求因，辨證施治。

3 痰瘀同治，當(dāng)梳利氣機(jī)以消痰瘀

氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的最基本物質(zhì)，氣行則血行，氣機(jī)失調(diào)則水津停運(yùn)，血液凝滯而成痰成瘀。痰瘀同屬陰寒邪氣，最易傷陽(yáng)，致使脾腎陽(yáng)衰，不得正常受納腐熟水谷精微，氣血生化乏源，日久臟腑功能失調(diào)，陰陽(yáng)失和，氣血津液不得正常輸布，或因情志刺激，肝膽失疏，氣機(jī)通行不暢，氣機(jī)郁滯，均能導(dǎo)致氣血不行而生痰瘀之邪。結(jié)合《濟(jì)陰綱目》所載“蓋痞氣之中，未嘗無(wú)飲，而血瘕之內(nèi)，何嘗無(wú)痰……故消積之中，當(dāng)兼行氣消痰、消瘀之藥”之說(shuō)，霍介格強(qiáng)調(diào)疏利氣機(jī)對(duì)疾病診治的重要性。結(jié)腸癌患者在痰瘀互結(jié)的基礎(chǔ)上，往往以氣虛或氣滯者居多。氣虛者多為肺脾兩虛，以化療后患者多見，脾為肺母，脾氣散精，上歸于肺，或因放化療攻伐脾胃之氣，水谷精微不能上承，母病及子，致使肺脾兩虛，而表現(xiàn)為不思飲食，腹脹納呆，便溏，身倦乏力，咳嗽咯痰，量多色清，甚則畏寒，面色晄白。氣滯者則見肝郁熱瘀，以中老年女性患者多見，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，癌癥患者情緒抑郁，肝失條達(dá)，疏泄失職，肝氣不舒，脾氣郁結(jié)，導(dǎo)致肝脾氣機(jī)阻滯，繼則由氣及血，使血行不暢，經(jīng)隧不利，脈絡(luò)瘀阻，日久化熱化火，臨床可見脘腹疼痛不適，心情煩躁抑郁，大便干結(jié)難行，甚則腹大脹滿，面色晦暗，因此在治療上，氣虛者當(dāng)補(bǔ)肺健脾，輔以理氣和胃；氣滯者當(dāng)疏肝解郁，兼以清化痰濕，藥證相符則痰瘀自除。

4 化痰祛瘀，尚需兼扶正固本

清代醫(yī)家沈金鰲《雜病源流犀燭·痰飲源流》中訴：“痰為諸病之源，怪病皆由痰成也。”結(jié)腸癌的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，而痰、瘀所致之病本就屬于病機(jī)復(fù)雜，纏綿日久，變化多端之證，痰瘀、癌毒結(jié)聚腸腑，影響全身氣機(jī)，耗傷人體精微物質(zhì)，其以“正氣虧虛”為本，“痰飲、瘀血、癌毒”為標(biāo)，因此在化痰祛瘀的同時(shí)需注意扶助正氣，調(diào)補(bǔ)五臟，扶正不留邪，祛瘀不傷血，化痰不耗津，通過(guò)固護(hù)先天之本，補(bǔ)益后天之本，調(diào)補(bǔ)臟腑氣血津液而達(dá)到臟腑平和，氣血津液旺盛，氣機(jī)通暢的狀態(tài)，則痰瘀邪氣自當(dāng)消散。另外，化痰祛瘀之法易耗傷正氣，當(dāng)中病即止，不可久用，以免變生壞病，當(dāng)盡量選擇藥性平和之品，切勿太過(guò)寒涼或補(bǔ)益太過(guò)，避免誤傷礙胃。霍介格常以健脾益氣之四君子湯、補(bǔ)中益氣湯，健脾化痰之六君子湯、香砂六君子湯，健脾化濕之參苓白術(shù)散，益氣養(yǎng)血之黃芪桂枝五物湯為主方，兼以活血祛瘀消痰之品，使脾胃得補(bǔ)，氣血得健，痰瘀得消，病情得以緩解。

5 癌毒日久，常佐清熱解毒之品

痰瘀久羈腸道，阻滯氣機(jī)，易化熱化火，熱聚成毒，損傷腸絡(luò)，對(duì)于痰瘀久留的患者，霍介格在扶正祛瘀化痰的基礎(chǔ)上，適當(dāng)配伍清熱解毒抗癌之品，藥選清熱解毒兼以化瘀消腫散結(jié)之白花蛇舌草、蒲公英、藤梨根、苦參等，亦可選用性平之腫節(jié)風(fēng)、菝葜等解毒消瘤。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，上述藥物能提高自身免疫，抑制腫瘤細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、自噬，抑制腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，提高患者生存質(zhì)量［3-10］。

6 病案舉隅

患者韓某，女性，50歲，乙狀結(jié)腸癌術(shù)后3月余，末次化療后1個(gè)月。2018年11月1日首診。患者2018年4月因腹部隱痛，大便性狀改變查腹部CT示：腹腔內(nèi)巨大囊性實(shí)性腫塊影。2018年8月6日行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。術(shù)后病理示：1.（左附件）腺癌，伴少量壞死，腫塊大小15 cm×14 cm×8 cm；2.（乙狀結(jié)腸+部分直腸）腺癌，Ⅱ-Ⅲ級(jí)，浸潤(rùn)性腫塊，大小5 cm×4 cm×1.5 cm，浸潤(rùn)腸壁全層達(dá)漿膜層，局灶突破漿膜。可見多量腺管內(nèi)癌栓，部分可見神經(jīng)侵犯。另見絨毛管狀腺瘤伴腺上皮重度非典型增生，1枚大小2 cm×2 cm×1 cm，兩側(cè)切緣未見腫瘤殘留。腸周淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移（17/18），可檢及多枚癌結(jié)節(jié)，直徑約0.2～0.5 cm；3.（大網(wǎng)膜）脂肪結(jié)締組織內(nèi)可見浸潤(rùn)性癌結(jié)節(jié)；4.（右附件）腺癌，考慮腸道來(lái)源，腫塊大小4 cm×3.5 cm×3.5 cm。子宮旁脂肪纖維組織可見少量浸潤(rùn)性癌組織。病理分期：T4bN2bM1c。術(shù)后予奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱化療，末次化療時(shí)間為2018年10月6日。既往“高血壓”病史，目前服藥控制。刻診：頭暈欲寐，不思飲食，自覺(jué)耳內(nèi)鳴響，音調(diào)不高，偶有咳嗽咳痰，痰白易咯，神疲乏力，四肢畏寒，手足麻木，大便稀軟，日行3～4次，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄少中后偏膩邊有瘀斑，脈沉細(xì)。辨證屬脾虛痰阻，瘀毒內(nèi)結(jié)。藥用：黨參15 g，枳殼6 g，炒白術(shù)15 g，茯苓10 g，炒薏仁20 g，藤梨根15 g，桂枝6 g，黃芪15 g，赤芍10 g，川芎10 g，白花蛇舌草15 g，仙鶴草15 g，八月札10 g，莪術(shù)10 g，炒神曲15 g，垂盆草15 g，炙甘草3 g。水煎服，日1劑，早晚溫服，共14劑。

2018年12月13日二診：自訴上方續(xù)服1月余，刻下神疲乏力明顯改善，平素能慢走30 min，咳嗽減輕，咯白痰量少，頭暈、耳鳴好轉(zhuǎn)，納食增加，手足麻木仍存，夜寐不安，睡后易醒難以復(fù)睡，大便稀溏仍存，日行1～2次，苔薄白質(zhì)淡暗邊有瘀斑，脈沉細(xì)弦。治療仍以益氣健脾，化瘀解毒為主。在原方基礎(chǔ)上去垂盆草，加夜交藤15 g，酸棗仁15 g，芡實(shí)10 g。水煎服，日1劑，早晚溫服，共28劑。

2019年2月21日三診：患者目前奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱化療治療中，訴化療后頭暈昏沉，惡心，納谷不香，口渴不欲飲水，自覺(jué)心中煩悶，心情抑郁，夜寐欠安，手足麻木較前減輕，大便偏溏，日行2～3次，苔薄黃質(zhì)暗紅，邊有瘀斑，脈沉細(xì)。治療當(dāng)益氣和胃健脾，清化痰濕。方用：太子參15 g，炒白術(shù)10 g，茯神10 g，陳皮10 g，姜半夏10 g，藿香10 g，佩蘭10 g，生甘草3 g，柴胡6 g，香附6 g，炒白芍10 g，藤梨根15 g，仙鶴草15 g，炒麥谷芽15 g，枳殼6 g，炒山藥20 g。水煎服，日1劑，早晚溫服，共14劑。

此后患者堅(jiān)持服用中藥，長(zhǎng)期于門診隨診，治療上仍以益氣健脾，化痰祛瘀為大法，隨法選方，臨證用藥，上述癥狀均有改善。

《景岳全書》云：“盜賊之興，必由國(guó)運(yùn)之病；而痰涎之作，必由元?dú)庵　！痹摶颊呓Y(jié)腸癌術(shù)后，病情遷延日久，耗傷津血精氣，脾胃運(yùn)化功能受損，臟腑功能失調(diào)，脾氣虧虛，運(yùn)化無(wú)權(quán)，則變生痰濕，陰濕重邪停滯，阻礙氣機(jī)正常運(yùn)行，血行不暢則成瘀，而出現(xiàn)頭暈欲寐，耳鳴，不思飲食，手足麻木，大便稀溏等痰瘀互結(jié)的表現(xiàn)，脾為肺之母，脾虛則水谷精微不能上輸于肺，母病及子，而出現(xiàn)咳嗽痰白，神疲等肺脾兩虛的表現(xiàn)，病證結(jié)合，當(dāng)治以補(bǔ)肺健脾，化痰祛瘀，抗癌解毒之法，扶正祛邪兼顧，標(biāo)本兼治，本方以四君子湯合黃芪桂枝五物湯為主方，益氣健脾，養(yǎng)血通痹共施，以黨參代人參，發(fā)揮其益氣補(bǔ)血，健脾補(bǔ)肺之效，以赤芍代白芍，取其“散邪行血”之意，配以運(yùn)脾和胃之六神曲、枳殼，行氣活血之莪術(shù)、川芎，再益抗癌解毒之藤梨根、白花蛇舌草、仙鶴草、八月札、垂盆草等，二診時(shí)因夜不能寐，大便溏爛而加寧心安神之酸棗仁、夜交藤，溫脾止瀉之芡實(shí)，諸藥合用，使氣機(jī)條暢，氣血得運(yùn)，肺脾得補(bǔ)，而諸癥得減，三診時(shí)患者因化療等攻伐脾胃之氣，而表現(xiàn)為脾虛痰濕阻滯中焦，納運(yùn)無(wú)權(quán)，清陽(yáng)不升之象，故改用健脾化痰祛濕之法，以六君子湯加減，化痰健脾，理氣和中，以寧心安神之茯神代茯苓，再配以健脾化濕、疏肝解郁之品，諸藥合用，補(bǔ)瀉兼施，共奏益氣健脾，疏利氣機(jī)，化痰祛瘀，抗癌解毒之功。

7 結(jié)語(yǔ)

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉。”當(dāng)飲食不節(jié)或情志所傷致使正氣虧損于內(nèi)，邪氣入侵于外，二者相互作用耗傷人體正氣，正氣虧虛，無(wú)力抗邪，痰、瘀留滯腸腑，日久則生積于內(nèi)，形成癌病。其病位雖然在腸在腑，但與肺、脾、腎等臟腑關(guān)系密切，痰、瘀是影響其發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病理因素，在化痰祛瘀的過(guò)程中必須重視梳利氣機(jī)，氣行則血行，氣行則痰化，由于氣滯、痰凝、血瘀相互影響，日久積聚而形成癌毒，因此用藥選方需攻補(bǔ)兼施，切不可單補(bǔ)單消，或久用苦寒攻伐之品，以免損傷脾胃致使水谷之海受損，氣血生化乏源，以致邪盛正更虛。另外癌癥病人情緒壓抑，心情抑郁，必須重視對(duì)他們的心理疏導(dǎo)，適當(dāng)配以合歡花、佛手、香櫞等疏肝理氣解郁之品。