董幼祺從心腎論治小兒神經性尿頻經驗淺析

★王佳芳 董幼祺（寧波市中醫院 浙江 寧波 315012）

小兒神經性尿頻又稱白天尿頻綜合征，多見于2～11歲的兒童，尤以學齡前兒童高發。是一種以日間尿頻、尿急但無尿痛，入睡后癥狀消失為主要臨床表現的疾病，白日排尿次數雖有增加，但總尿量不增多，且尿常規、尿培養等實驗室檢查及體格檢查并未見任何異常［1］。本病屬于中醫學“淋證”“小便數”范疇。《素問·脈要精微論》載：“水泉不止者，是膀胱不藏也。”《諸病源候論·諸淋病候》曰：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”，提出淋證病位在腎與膀胱，并論述兩者之間的關系，闡發了癥狀出現的機理。隋唐時期多將尿頻歸入淋證中論述，宋代《幼幼新書》始將小兒尿頻與淋證分別論述。

董幼祺教授系全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，浙江省名中醫，聞名全國的董氏兒科第六代傳人。董師幼承庭訓、博采創新，業醫40余年，臨床以“推理論病，推理論治”為指導思想，并運用董氏兒科的獨特經驗治療兒科各種常見病和疑難雜癥，取得了較好的療效。筆者有幸隨師侍診多年，收獲良多。董師認為中醫治療小兒神經性尿頻多從脾腎不足、濕熱下注、陰虛內熱入手，在臨癥中心腎兩虛證型亦不少見，現將董師從心腎入手治療小兒神經性尿頻反復發作之經驗做一簡單介紹。

1 病因病機

尿液的正常排泄，有賴于五臟六腑的相互配合，而腎的溫煦和膀胱的氣化功能正常是尿液正常排泄節律的關鍵。《素問·逆調論》載：“腎者水臟，主津液。”《素問·靈蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏耶焉，氣化則能出矣。”腎為先天之本，主水，司二便；膀胱為貯存和排泄尿液的器官，腎與膀胱由足太陽膀胱經與足少陰腎經相互屬絡而成表里關系。腎氣主上升，膀胱之氣主通降，腎氣與膀胱之氣相互協調，則膀胱開合有度，尿液排泄正常［2］。

董師認為小兒神經性尿頻的反復發作，最直接的病因是腎氣不足，不能溫煦氣化，膀胱開合失常。《素問·脈要精微論》曰：“水泉不止者，是膀胱不藏也。”《諸病源候論》曰：“足太陽為膀胱之經，足少陰為腎之經，此二經為表里。腎主水，腎氣下通于陰。小便者，水液之余也。膀胱為津液之腑，既冷，氣衰弱，不能約水，故遺尿也。”“腎虛則小便數。”小兒五臟六腑成而未全，全而未壯，臟腑功能未臻完善，又有腎常不足、陰常不足的生理特點，易受各種因素影響而致腎氣不固，因此在臨床上，較之成人，神經性尿頻在小兒更多見。若小兒先天稟賦不足、腎氣虛弱；或因淋證或他臟疾病日久，久病而傷腎；或過度疲勞，耗傷腎氣，皆可導致腎氣虛損，下元不固，則膀胱失于溫煦，氣化失司，開合失權，而引起排尿節律失常，見尿頻、尿急，甚至尿失禁等神經性尿頻癥狀。臨床常表現為尿頻、尿急，甚至尿失禁，無尿痛、尿熱，小便量少，色淡，氣味不甚，每于疲勞時復發或者加重；伴面色蒼白，形體消瘦，納差，舌淡，苔白，脈沉細等腎氣不足之證。

董師認為小兒神經性尿頻的反復發作還與心的功能失常有關。《素問·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官也，神明出焉。”心有統帥全身臟腑、形體、官竅的生理活動和人的精神、意識、思維等心理活動的功能，故稱“君主之官”，為“五臟六腑之大主”。心與腎及膀胱通過經絡相互聯系，《靈樞·經脈》：“腎足少陰之脈，起于小趾之下……其支者：從肺出，絡心，注胸中。”《靈樞·經別》：“足太陽之正，別入于腘中……當心入散……”小兒心氣未充、心神怯弱，極易受外界影響，且思維及行為的約束能力較差。《溫病條辨·解兒難》：“小兒但無色欲耳，然喜怒悲恐較之成人更專且篤，亦不可不察也。”心的臟腑功能失常，一方面通過經絡聯系而影響腎與膀胱的功能［3］，另一方面，通過心主神志功能直接影響腎與膀胱功能。《靈樞·口問》：“悲哀愁憂則心動，心動者五臟六腑皆搖。”《類經》：“心為臟腑之主，而總統魂魄，兼該志意，故憂動于心則肺應，思動于心則脾應，怒動于心則肝應，恐動于心則腎應，此所以五志唯心所使也。”若環境變化、卒受驚嚇、焦慮緊張等因素，損傷小兒本就怯弱之心氣心血，氣血不足，心神失養，心主神志功能失常，則其他臟腑功能亦受影響，如在肺表現為咳喘發作，在脾表現為納差便瀉，在肝表現為驚風抽動，在腎表現為尿頻遺尿等。因此可見小兒尿頻癥狀每于環境變化、精神緊張、恐懼、壓力增大時發作或加重，即是由心的功能失常而影響腎的功能，亦即心動者，腎亦動搖。臨床表現為尿頻、尿急，甚至尿失禁，無尿痛、尿熱，小便量少，甚至點滴，于環境變化、精神緊張、恐懼、壓力增大時加重或發作，入睡后正常，伴夜睡不安，膽小怕生，納谷一般，舌苔薄白或薄膩。

2 治則方藥

董師運用“推理論病，推理論治”思想，分析小兒神經性尿頻心腎兩虛證的病因病機，又根據小兒生理病理特點，結合自身臨床經驗，提出治療之法應為補腎養心、安神縮尿，方藥以五子衍宗丸合甘麥大棗湯之復方為主。五子衍宗丸由菟絲子、覆盆子、枸杞子、五味子、車前子組成，具有補益腎精、疏利腎氣、種嗣衍宗之功，有“種子第一方”之譽［4］。方中菟絲子、枸杞子平補肝腎，既能補腎陰腎陽而偏于補腎陰，更契合小兒生理特點，又能固精縮尿而治尿頻。覆盆子、五味子酸甘收斂，益腎而縮尿。車前子味甘性寒，功能利尿通淋，在一眾補益收斂藥中寓以補而不滯之意，亦合膀胱開合之功能。甘麥大棗湯是《金匱要略》名方，功能養心安神，和中緩急，董師常用于治療小兒雜病。方中淮小麥甘涼，補心養肝，益陰除煩，寧心安神，還可利小便，《名醫別錄》云：“主除熱，止燥渴、咽干，利小便，養肝氣，止漏血、唾血。”炙甘草甘平，補益心脾之氣，和中緩急；大棗補中益氣，養血安神。藥味雖少，配伍精專，歷代醫家用本方治療一切煩、驚、悸、痙諸證［5］。

3 病案舉例

馬某某，男，4歲。2019年2月25日初診：患兒3月前曾尿路感染，經治療好轉，后小便頻數時有發生。近幼兒園開學后，尿頻、尿急又作，量少色清，甚則點滴，無尿痛，短則5～10 min一次，睡前加重，尤其午睡前，入睡后緩解，伴面色蒼白，形體消瘦，四末不溫，膽怯易驚，夜寐不安，時有哭鬧，納谷欠香，大便尚調，舌淡紅苔薄凈，脈沉細。尿檢、尿培養等檢查無明顯異常。西醫診斷：神經性尿頻癥；中醫診斷：尿頻，心腎兩虛證。治以補腎養心，安神縮尿。處方：菟絲子10 g、覆盆子10 g、枸杞子10 g，淮小麥12 g、大棗3枚、炙甘草3 g、淮山藥10 g、川石斛10 g、車前子10 g、雞內金6 g、陳皮3 g。7帖。二診（2019年3月4日）：藥后尿頻尿急明顯好轉，睡前偶有尿頻，納谷一般，夜睡漸安，大便尚調，舌苔薄凈，脈沉。原法治之，予菟絲子10 g、覆盆子10 g、淮小麥12 g、大棗3枚、炙甘草3 g、百合10 g、川石斛10 g、車前子10 g、雞內金6 g、陳皮3 g。7帖。三診（2019年3月11日）：藥后諸恙均和，情緒穩定，納谷一般，二便尚調，舌苔薄凈，脈沉。予健脾補腎，養心安神。太子參6 g、茯苓10 g、炒白術10 g、炙甘草3 g、陳皮3 g、生地12 g、淮山藥10 g、菟絲子10 g、雞內金6 g、淮小麥12 g。7劑。后又繼健脾補腎之法以鞏固先后天之本。

按：該患兒面色蒼白、形體消瘦、納谷不香，可見平素脾腎不足，先后天之本不固；既往有尿路感染史，尿頻反復發作，久病傷腎而致腎氣更加虛損，又因開學壓力，思慮勞神而暗耗心陰致心陰不足，出現心腎兩虛之證。腎氣不足，不能溫煦膀胱，膀胱開合失常，見尿頻尿急，尿少色清；心陰不足，心神失養，心神不定，則尿頻尿急癥狀于緊張時加重，尤其睡前；心神失養則夜寐不安、時有哭鬧、膽怯易驚；尿色清、舌苔凈、尿檢無恙可見無濕熱之邪困擾；舌紅苔凈，脈沉細為心腎兩虛之征。治療以補腎養心，安神縮尿。予五子衍宗丸加淮山藥補腎益精、利尿通淋，去五味子以減少酸澀收斂之力；合甘麥大棗湯養心安神；加川石斛、雞內金、陳皮消食和胃。藥后患兒癥狀明顯好轉，偶有睡前尿頻，效不更方，繼予原法，去枸杞子、淮山藥，加百合以增養心安神之力。藥后諸恙均和，予健脾補腎之法調養鞏固之。

4 結語

小兒神經性尿頻是學齡前兒童的常見病，中醫中藥治療本病安全有效，多按脾腎不足、濕熱下注、陰虛內熱等證治療。董幼祺教授分析本病的臨床特點，從心腎入手，以五子衍宗丸合甘麥大棗湯復方治療小兒神經性尿頻，契合小兒生理特性，豐富了治療小兒神經性尿頻的理論基礎。