朱瑩治療肝郁脾虛型口瘡的經驗總結

★王生華 謝超群 易書林 盧錦瑩 朱瑩（.湖南中醫藥大學 長沙 4008；.湖南中醫大學第一附屬醫院 長沙 40005）

口瘡，是以唇、舌、頰及上腭等處黏膜發生單個或多個淡黃色或灰白色潰爛點，伴有疼痛或刺激時疼痛為特征的口腔黏膜疾病，具有自限性、周期性反復發作的特點。中醫稱“口瘡”“口糜”“口瘍”“口破”“口疳”等。臨床患病率高達20 %左右，居口腔黏膜病首位［1］。西醫常用維生素類、免疫調節類藥物治療，迄今尚無可靠的根治之法［2］。湖南省名老中醫朱瑩教授，從事脾胃病臨床30余年，臨證經驗豐富，主張從脾胃入手論治口瘡，臨床療效顯著，現將其經驗介紹如下。

1 病因病機

火為陽邪，其性燔灼炎上，易致瘡癰。中醫學認為，口瘡病因主要以火為主。經絡臟腑邪熱可導致口瘡，足太陰腎經連咽喉系舌本，兩頰及齒齦屬于胃與大腸經絡，齒為腎之余，三陰經、太陽經及陽明經與舌或唇，或齦皆有聯絡。《素問·氣厥論》曰：“膀胱移熱于小腸，膈腸不便，上為口糜”，說明下焦邪熱上炎可致口瘡。《醫學摘粹》曰：“脾胃寒濕，膽火上炎，而口舌生瘡”，指出脾胃運化無力，寒濕內生，郁久化熱，上犯于口而發病。《壽世保元》載有：“若腎虛發熱作渴……咽喉燥痛，口舌瘡裂”，提出腎陰虧虛，水火不濟，虛熱內生，亦可發為口瘡。綜上，口瘡病性屬熱，與臟腑經絡郁熱上炎密切相關。病位在口腔，與心、脾關系最為密切，涉及胃、肝、膽、腎等臟腑［3］。其病機有心火亢盛、肝火亢盛、脾胃伏火、胃陰不足，虛火上炎和寒熱錯雜等的不同，但總以肝郁脾虛化火上炎所致者多見。

朱教授認為，口瘡的發病根本原因在于平素情志調攝不當，導致脾胃虛弱。正氣不足，脾胃運化失常，食積化熱，中焦伏火，再遇氣候濕熱或溫燥，即引動伏火，導致口瘡反復發作。朱教授在門診中發現，本病以女性尤其是難以控制情緒的更年期女性較為高發，以飲食失調和情志不暢為主要病因，長期食用外賣、高強度工作學習、長期熬夜、頻繁應酬、抽煙、酗酒、家庭關系不和睦等皆是本病的重要誘因。

2 理法治則

朱教授認為，治療口瘡病，若只一味的苦寒清熱，反而更傷正氣。但若只一味扶正固本，又會閉門留寇，致使口瘡久不愈合甚至愈演愈烈。因而，朱教授提出，在治療口瘡病時，應在辨證論治的基礎上因勢利導，既要從根本上恢復脾胃健運功能，進而扶助正氣，又要給邪氣以出路，或少量應用肉桂引火歸元，或用淡竹葉滲利小便，引邪從小便而出，或健脾運助消化，引有形邪氣從大便而去，或用和法調理陰陽平衡，但總以健運脾胃為要，佐以疏泄肝氣，次以清熱。此外，有研究表明［4］，復發性口瘡患者的Hp檢出率較高，提示本病可能與Hp感染有關。因此，對于反復發作，遷延不愈的口瘡患者，應及時檢查是否存在Hp感染。

3 臨證用藥

朱教授在治療口瘡時，臨證用藥考究，量輕質柔，在門診過程中從未應用過大苦大寒的黃連、梔子、牛黃等藥。常在辨證擬定基本方后，加減運用生石膏、蒲公英、白術、白芨等藥物。

生石膏，性大寒，味辛、甘，入肺、胃經。具有清熱瀉火，除煩止渴，收濕斂瘡的作用。《本草衍義補遺》載石膏：“瀉胃火、痰火、食積”，《長沙藥解》載石膏：“清心肺，治煩躁，泄郁熱，止燥渴”，《用藥心法》載石膏可：“緩脾益氣”。朱教授結合自身臨床經驗，認為石膏是清肺胃郁熱之良藥，雖其性寒，但藥性較為平和，可用于治療食積化火、胃熱熾盛上炎、肝胃伏火等導致的口瘡。同時，石膏有收濕斂瘡之功效，可以促進潰瘍愈合，故其應用于口瘡非常合適。但在應用時應根據患者大便情況，靈活掌握用量，一般用量在15～30 g，切不可使患者大瀉，防治造成涼遏冰伏之禍。

蒲公英，性寒，味微苦、甘，歸肝、胃經。《本草衍義補遺》載：“化熱毒，解食毒，散滯氣”，《醫林纂要》載：“補脾和胃，瀉火”。現代研究證實，蒲公英具有抗炎抑菌、利膽保肝、促進胃腸動力等作用［5］。有研究顯示，90 g蒲公英單方治療復發性口腔潰瘍的治愈率可達87.5 %［6］。朱教授多將其應用于有幽門螺桿菌感染的口瘡患者，一藥多效，不僅可以抑制口腔細菌、促進口瘡的愈合，亦可幫助患者清除幽門螺桿菌。

白術，苦、甘，溫，入脾、胃經。具有健脾益氣，燥濕利水，止汗，安胎等多重功效。臨床應用時，分生白術和炒白術兩種。從直接功效看，白術對于治療口瘡并沒有直接功效。但因其具有健脾益氣的功效而深受朱教授喜歡，而且臨床應用考究。對于脾胃虛弱，運化失常而導致的脾虛濕勝患者，朱教授傾向應用土炒白術，恢復脾胃健運功能，同時土炒白術柔而不燥，不傷津液。對于因脾胃陰虛，虛火上炎而發口瘡兼有便秘的患者，朱教授傾向于應用生白術，而且大劑量應用，不僅可以補脾陰，同時可通利大便，使伏火從大便而去。

白及，苦、甘、澀，微寒，入肺、肝、胃經。具有收斂止血，消腫生肌之效。現代研究證實，白及富含多糖，具有促進口腔黏膜創面愈合的作用，同時對于消化性潰瘍的治愈有優越的療效［7］。因此，在治療口瘡時，朱教授必用此藥，對于多發口瘡、潰瘍面深的一般應用15 g,對于單個或輕癥口瘡應用10 g，經臨床驗證，白及在促進潰瘍愈合、防止復發方面確有顯著療效。

4 組方思想

朱教授作為脾胃病專家，在治療疾病時大多從脾胃入手，且選方慎重，謹守平和之道。加之她對于口瘡病病因的獨到見解，故而在治療口瘡疾病時，常以疏肝健脾之柴芍六君子湯去法半夏作為主方。以四君子湯之人參健脾益氣，白術健脾燥濕，茯苓健脾滲濕，甘草益氣和中，調和諸藥，共奏健脾益氣之功，以恢復脾胃健運功能為要義；配以陳皮，燥濕化痰，理氣健脾，補而不滯；柴胡、白芍，疏肝養血，柔肝緩急止痛，與六君子湯配合調理肝脾，和中有補，補而不峻；酌加生石膏、蒲公英、淡竹葉之類以清瀉胃熱，并加入麥芽、谷芽、神曲、雞內金等以助消食，再以白芨收斂止血，消腫生肌，促進潰瘍修復。諸藥合用，肝郁得疏，脾虛得健，胃熱得清，積食得消，潰瘍得愈，則諸證自除。朱教授常提醒我們“四季脾旺不受邪”，故而在治病選方方面，恢復脾胃健運功能應是第一要義，切不可過用峻猛苦寒之藥，其余配伍應結合患者病情、誘因等具體情況具體分析。同時，朱教授強調，在治病過程中應充分調動患者積極性、醫患合作，治養結合，而不是僅僅依賴醫生、藥物。

5 生活調攝

朱教授認為，口瘡病的發病與免疫力下降、情志、飲食關系最為密切。故而，在診病過程中，朱教授會充分調動患者積極性，告知患者養病的重要性及方法。胡懿寧［8］通過文獻研究亦發現，口瘡病的發病原因主要是自身免疫力差。因而朱教授在治療口瘡病時，除遣方用藥外，她一定會叮囑患者要注意清淡、易消化飲食，注意保持口腔清潔衛生，早晚可用康復新液含漱口腔，并強調患者晚飯后一定要舒緩心情、疾走40 min，以此促進消化、舒緩身心，同時使機體免疫力得到提高。對于更年期煩躁、抑郁的女性患者，朱教授會深入內心交流，找到癥結所在，并囑患者轉移注意力走出困擾，同時應用花類藥物疏肝解郁，如玫瑰花、合歡花等。對于工作壓力較大的工薪族，朱教授會建議患者適當休假并注意少熬夜、禁煙酒等。大多數患者在朱教授的悉心疏導與精心治療下，口瘡的發作時間逐漸延長、程度越來越輕，很多患者痊愈后長期未見復發，并收獲了和睦的生存環境和良好的心境。

6 驗案舉隅

患者朱某，女，8歲。于2019年9月24日因“反復口腔潰瘍2年，加重2周”初診。患者2年來反復發作口腔潰瘍，期間未予重視，2周前無明顯誘因口腔潰瘍加重，口腔內散在多個潰瘍，疼痛不欲飲食、說話，口干但不欲飲，無口苦，夜寐稍差，易醒，白天精神尚可，詢問家屬訴平時脾氣暴躁，大便2～3天一行，質干結，小便黃。舌淡紅、苔薄白，脈弦。病屬“口瘡”，以疏肝健脾、清熱瀉火為法。處方：柴胡3 g、白芍5 g、陳皮3 g、茯苓8 g、甘草2 g、太子參8 g、谷芽5 g、火麻仁15 g、扁豆8 g、白術15 g、石膏15 g、合歡花8 g、淡竹葉6 g、白芨6 g、生地6 g、玫瑰花6 g，10劑，水煎服，每日一劑，分兩次飯后半小時溫服。10天后復診，口腔潰瘍基本愈合，食納一般，無明顯口干、口苦，大便較前容易解出。予前方加減，繼服28劑，以鞏固療效。

按語：本病患者為一學齡期少女，平素因生活條件優渥，但調攝不當，挑食、脾氣暴躁，導致口瘡病反復發作，遷延不愈。朱教授認為，該患兒是由于平素生活調養不當，作息不規律、挑食等導致脾胃虛弱、運化失常，久則導致食積化熱，加之脾氣暴躁，肝氣郁結，木郁乘土使脾胃更加虛弱，同時肝郁化火，形成惡性循環，故而口瘡遷延難愈。因而采用柴芍六君子湯去法半夏作為基本方疏肝健脾，以淡竹葉、石膏清肺胃伏火，生地黃滋陰清熱涼血以清血分熱邪，白芨促進潰瘍愈合，生白術健脾胃同時兼以配合火麻仁通便，合歡花、玫瑰花疏肝解郁且具助眠功效，同時鼓勵患者調適心境、培養規律健康的生活作息、加強運動等以提高免疫力，治養結合，共奏疏肝健脾，清熱瀉火之功，方藥量小而柔和，療效顯著，值得臨床學習借鑒。