加速康復外科理念在肝膽外科住院醫師規范化培訓中的應用及思考*

孔亞林 劉承利 趙 剛 王 成 何曉軍

空軍特色醫學中心 1 肝膽外科 2 外科學教研室，北京市 100142

加速康復外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)是以循證醫學為基礎，通過外科、麻醉、護理、營養等多學科協作，優化圍術期臨床路徑，從而減少手術患者的生理及心理性創傷應激反應，降低并發癥發生率，縮短住院時間，以達到快速康復的目的[1-2]。ERAS的核心是以服務病人為中心，其臨床路徑貫穿于住院前至出院后的完整治療過程中，是精準微創外科技術應用于臨床實踐的必然結果，代表了現代外科的發展方向[3]。住院醫師規范化培訓作為國家層面建立的臨床醫學人才培養制度，已經成為醫學生畢業后教育的重要階段，是培養合格臨床醫師的必經之路。因此，在住院醫師規范化培訓中系統地進行ERAS理念以及相關臨床路徑的教學，體現了我國臨床醫學教育理念的發展。

肝膽外科作為由普通外科分支發展而來的前沿學科，是新理念、新技術應用最為活躍的領域之一，尤其是精準外科的普及，使ERAS理念的應用成為趨勢[4]。由于肝膽外科的患者多伴有復雜的基礎疾病，手術類別、手術方式及圍術期并發癥具有顯著的?？铺攸c， 因此ERAS理念在肝膽外科的具體實踐中也存在顯著的?？菩訹5]?？哲娞厣t學中心(原空軍總醫院)是北京市首批住院醫師規范化培訓基地，肝膽外科作為基地的教學示范科室，已累計完成400余名外科住院醫師的規范化培訓工作。為適應現代外科發展方向和外科學教育理念在新形勢下的要求,在積極實踐ERAS理念的基礎上,針對我院外科住院醫師規范化培訓的特點，按照ERAS理念設計并完善了肝膽外科專業培訓流程和教學方案，取得了顯著的培訓效果，總結如下。

1 肝膽外科住院醫師規范化培訓的ERAS流程

1.1 ERAS理論培訓 肝膽外科ERAS的應用是以微創理念的普及、腔鏡技術的發展以及循證醫學模式的建立為基礎的，在住院醫師進入肝膽外科培訓伊始，即通過ERAS專題講座介紹精準外科技術和循證醫學模式在肝膽外科中的應用，促使他們對ERAS形成直觀印象，樹立“以患者為中心”的價值觀，具備多學科協作的意識。在ERAS理論培訓中，注意應用問題驅動教學、情景模擬教學等靈活多變的教學方式，使住院醫師對ERAS產生興趣,引導他們主動掌握外科、麻醉、護理、營養等交叉學科的研究進展。由于肝膽外科手術難度大、標準術式少、術后并發癥較多，因此肝膽外科的ERAS臨床路徑更具復雜性，往往需要針對患者的具體情況制定個體化管理方案[6-8]。因此在理論培訓中對住院醫師提出更高的要求，促使他們在ERAS中提高參與度，有利于調動住院醫師的學習積極性和增加專業深入度。此外，帶教醫師在理論培訓中更加注重對ERAS安全性和有效性的總結，引導住院醫師帶著探索的心態進行臨床實踐，遵從原則而不囿于程式，正確認識外科領域中不斷出現的新技術、新方法，注意ERAS原則與個性化管理方案的靈活運用，使其在保證患者安全的基礎上掌握“加速康復”內涵。

1.2 圍術期管理和ERAS臨床路徑的制定 參加規范化培訓的住院醫師與責任護士一起參與術前宣教，針對患者不同的社會背景、性格特征、心理特點、受教育程度、經濟水平設計不同的溝通交流方式，重點介紹ERAS與傳統外科的不同，比如術前2h口服碳水化合物、不再行腸道準備、術前術后不留置胃管和尿管、出院時間可能提前等，消除患者的緊張焦慮情緒，取得患者的配合。注重培養住院醫師的醫患溝通技巧，使患者和醫護人員共同參與到ERAS中。術前評估更加細致，系統評估患者的營養狀態、心肺功能、基礎疾病，確定是否具備進入ERAS路徑的基礎和條件。對于營養不良風險調查評分≥3分的患者，指導住院醫師制定營養治療方案，并定期評估營養治療效果。住院醫師負責圍術期呼吸系統管理，制定預防性抗生素使用方案及抗血栓方案。住院醫師參加麻醉醫師的術前訪視，全程參與麻醉管理，與麻醉醫師共同制定個體化術后鎮痛方案。

對于經腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查、肝囊腫開窗引流術等常規微創手術，按照《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南》(2018版)，由住院醫師制定臨床路徑，上級醫師審核并監督執行。對于肝臟切除、膽腸吻合、血管重建和胰十二指腸切除術，由于術式復雜，術前準備煩瑣，由上級醫師制定個體化ERAS臨床路徑，住院醫師參與路徑的執行和效果評估，重點掌握精準外科模式下的肝功能評估方法和影像學檢查方法(CTA、三維重建等)。對于合并梗阻性黃疸、慢性肝功能不全、營養不良的患者，由于治療方式存在不確定性，住院醫師的學習重點在于結合多學科會診(MDT)意見，拓寬臨床思維。通過由易到難、由點到面的學習，逐步掌握肝膽外科復雜手術ERAS臨床路徑的要點。

1.3 術中ERAS路徑的教學優勢 傳統的外科住院醫師培養模式中，住院醫師在術中主要擔任二助、三助的角色，被動地接受上級醫生的指令，存在感較低。在ERAS臨床路徑下，住院醫師的術中參與度和主動性顯著提升，主要表現為：

1.3.1 手術中的實踐操作機會增加。高清晰度的腔鏡設備可以將術野放大并呈現在寬屏顯示器上，使住院醫師對術野的掌握度更大，對解剖結構的認識更加直觀，也方便了顯露、止血、沖洗等輔助操作。而且由于減少了助手數量，住院醫師的操作機會增加，上級醫師可以從容地進行示范和指導，提高了住院醫師的實踐能力。

1.3.2 對精準外科技術的體會更加深刻。比如精準肝切除范圍的評估、術中超聲引導下的熒光腹腔鏡解剖性肝段切除方法、術中能量平臺的使用及減少創傷應激的方法等，住院醫師更容易在術中加深認識。由于腔鏡技術在腹腔及腹膜后淋巴結清掃中的優勢，便于住院醫師掌握精準外科理念下的En-block切除、胰腺惡性腫瘤的全系膜切除等先進的手術理念。

1.3.3 在開放式手術中拓展ERAS適用原則。微創外科技術只是ERAS的一部分，開放手術中的創傷控制原則同樣體現了ERAS理念，與患者的手術安全及術后恢復密切相關。比如聯合能量平臺減少肝臟術中出血，兩步法切除肝臟的精準功能性剩余肝臟評估、術中中心靜脈壓和入肝血流的控制以及術中的液體治療等，都與患者的手術效果及術后恢復密切相關。住院醫師對ERAS適用原則的掌握不但使個體化ERAS臨床路徑運行得更加順暢，也進一步拓寬了ERAS的應用范圍。

1.4 術后康復過程中的ERAS實踐 ERAS的效果直接體現在減少術后并發癥、縮短住院時間和促進患者康復上，因此術后康復階段最能體現出ERAS的優越性。由于術前準備和術中操作為ERAS臨床路徑的順利施行建立了基礎，因此可以由住院醫師負責術后康復。主要包括術后多模式鎮痛方案、術后不良反應的預防與治療、抗炎及營養支持治療、引流管的管理、術后活動方案、并發癥的診治等方面，并制定出院標準和術后隨訪方案。特別要求住院醫師與麻醉醫師、責任護士密切配合，按照ERAS專家共識和指南的要求精確記錄患者的術后疼痛評分、靜脈營養支持的輸液量和能量配比、腸內營養攝入量、下地活動距離及步幅數目等ERAS評價指標。注意與傳統的肝膽外科術后恢復效果進行比較，分析路徑中各個環節的經驗和不足。

研究證實，肝膽外科ERAS臨床路徑的實施可以提高患者圍術期的安全性及滿意度，縮短30%的術后住院時間，在不增加術后并發癥發生率的前提下減少醫療費用的支出[9]。住院醫師通過對術后ERAS路徑的實踐，系統掌握了ERAS評價指標，深刻理解了ERAS的優越性，為日后的ERAS工作打下堅實基礎。而且肝膽外科個體化ERAS臨床路徑的制定反映出ERAS仍在不斷的改進和完善中，所有影響患者術后康復和增加衛生經濟負擔的因素都是ERAS需要提高的環節，從而深化住院醫師對循證醫學的理解，不斷探索ERAS的改進方法，并貫穿于繼續醫學教育的全過程[10]。

2 ERAS培訓效果的評價

與圍術期ERAS臨床路徑的系統性培訓相對應，在住院醫師培訓結束的出科考核中設立ERAS專題，一方面作為ERAS教學效果的評價依據，另一方面也為ERAS教學細節的完善提供依據。首先由住院醫師填寫ERAS培訓問卷調查表，讓他們對ERAS的理解程度、在ERAS臨床路徑中的參與度、對培訓的滿意度以及在臨床工作中的認同感進行評分。其次，設置ERAS理論考核，考察住院醫師對肝膽外科前沿進展的掌握程度。最后，在技能考核中設置ERAS案例分析，考核住院醫師應用ERAS臨床路徑的情況。

綜合中心肝膽外科在2016年以來的住院醫師培訓效果，ERAS理念指導下的培訓模式具有顯著優勢，主要表現在以下方面：(1)住院醫師的臨床參與度提高，實踐機會增加，臨床認同感顯著增強，提升了工作積極性；(2)臨床思維能力和工作溝通能力得到顯著提高，團隊協作能力提升明顯，提升了住院醫師處理復雜疑難病例的自信心；(3)處理醫患關系更加順暢，更能體現住院醫師的社會價值，也堅定了他們投身外科臨床工作的決心；(4)患者減輕了手術創傷，縮短了住院時間，更能體現外科醫師的專業價值，使其職業責任感和職業專注度明顯提高；(5)ERAS理念培養了住院醫師的學習興趣，提升了他們參加各種繼續醫學教育的主動性，學習外科前沿進展的自覺性顯著提高。

3 討論

ERAS代表了多學科融合的現代臨床診療模式，極大地拓展了臨床醫療質量管理的內涵，以一種全新的視角指導現代外科專業人才的培養，為現代臨床醫學教育帶來了顛覆性的影響。2012年國家“十二五”規劃教材將ERAS列入第2版研究生統編教材《普通外科學》中，在總論部分進行分章節論述；2017年中華醫學會制定公布了《加速康復外科中國專家共識及路徑指南》，在國家層面指導ERAS的普及和專業教育；2018年7月，人民衛生出版社出版發行了《加速康復外科學》專著，分專業對ERAS進行系統論述。這些以ERAS為主題的臨床醫學教育理論體系的更新，為ERAS應用于臨床醫學教育創造了良好的條件。肝膽外科作為普通外科的分支學科和前沿拓展，本身就是先進醫學理念應用最為活躍的領域之一，將在ERAS專業人才的培訓中發揮更大的作用[11-13]。

初步實踐表明，改進后的規范化培訓方式能使住院醫師較好地掌握ERAS理念，并在實踐中貫徹執行。但受制于ERAS人才的缺乏，ERAS理念仍需要更加廣泛的臨床應用，需要針對住院醫師規范化培訓的特點，系統地推廣ERAS理念和醫療實踐模式，持續培養高素質復合型外科人才，推動我國醫學的持續創新能力。