從中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒肺炎探討溫病學(xué)說(shuō)在兒科的應(yīng)用價(jià)值

★ 姚冰 謝靜（.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 長(zhǎng)沙 4008；.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 長(zhǎng)沙40000）

中醫(yī)認(rèn)為新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）屬于“疫病”范疇。據(jù)報(bào)道，目前全國(guó)各地中醫(yī)藥治療COVID-19的參與率高達(dá)90%左右，并且大部分地區(qū)在早期運(yùn)用溫病理論治療COVID-19時(shí)多以避穢化濁、宣肺透邪為主要治法，使用銀翹散、達(dá)原飲等溫病名方治療新冠肺炎具有明顯療效［1］。

據(jù)最新版“指南”［2］，對(duì)于 COVID-19，人群普遍易感，兒童也不例外，且兒童重癥病例也有較多報(bào)道。目前新冠肺炎兒童多以對(duì)癥支持治療為主，而“指南”所推薦藥物的兒童安全性及有效性暫不明確。據(jù)報(bào)道，鐘南山團(tuán)隊(duì)最新研究表明，連花清瘟膠囊具有抗新型冠狀病毒、調(diào)節(jié)免疫等作用［3］。連花清瘟膠囊組方由張仲景的麻杏石甘湯和吳鞠通的銀翹散加減化裁，也是“指南”推薦治療新冠肺炎的藥物之一，臨床療效確切。目前肺炎疫苗尚未面世，全面復(fù)課尚未實(shí)施，加之國(guó)外疫情暴發(fā)，境外輸入病例愈來(lái)愈多，面對(duì)目前可能存在新冠肺炎二次流行的可能性，兒童群體這一易感人群的防疫保健工作仍需重視。中醫(yī)藥防治疫病歷史悠久，溫病理論更是中醫(yī)先輩們抗擊疫病的寶貴經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，發(fā)掘好、利用好溫病理論是兒科防疫工作的重要一環(huán)。現(xiàn)將溫病理論在兒科應(yīng)用的依據(jù)和意義論述如下。

1 溫病學(xué)說(shuō)在兒科應(yīng)用的理論依據(jù)

自宋代以來(lái)，歷代兒科專著都有大量關(guān)于傳染病的內(nèi)容。麻痘二癥屬于古代兒科四大癥，在疫苗接種普及之前，麻疹和痘癥是兒科醫(yī)療系統(tǒng)防治的重要內(nèi)容。溫病理論的創(chuàng)立源自古代醫(yī)家防治疫病即傳染病的經(jīng)驗(yàn)，而且諸多醫(yī)家（如吳又可、葉天士、吳鞠通等）均對(duì)兒科疾病如痘疹等有大量精辟的描述和醫(yī)案記錄。溫病大家多繼承和發(fā)展了兒科醫(yī)家的理論，而且溫病學(xué)家也豐富和完善了兒科理論。諸多溫病大家也是兒科圣手，如溫病大家葉天士世代為醫(yī)，且其家族多善兒科，葉天士的《臨證指南醫(yī)案》卷十便是專門記載兒科疾患，該卷又稱《幼科要略》，被譽(yù)為是小兒外感熱病的專著，葉氏在書中提出“襁褓小兒，體屬純陽(yáng)，所患熱病為多”這一生理特點(diǎn)，豐富了兒科純陽(yáng)學(xué)說(shuō)。《葉香巖三時(shí)伏氣外感篇》即是來(lái)源于該書中的春溫、夏熱、秋燥等內(nèi)容。《葉香巖三時(shí)伏氣外感篇》與《外感溫?zé)嵴摗繁涣硪粶夭〈蠹彝趺嫌⑹杖搿稖責(zé)峤?jīng)緯》中，成為溫病學(xué)傳世經(jīng)典著作，書中所記載的察舌、驗(yàn)齒等診法也是葉氏在兒科診斷方面的獨(dú)特貢獻(xiàn)。另一個(gè)溫病大家吳鞠通在其《溫病條辨-解兒難》中提出“稚陰稚陽(yáng)”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為小兒具有“易于感觸、易于發(fā)病”的病理特點(diǎn)，其創(chuàng)立的三焦辨證對(duì)于指導(dǎo)小兒外感、內(nèi)傷疾病具有重要指導(dǎo)意義，其諸多經(jīng)典方劑如銀翹散、桑菊飲、三仁湯等至今都廣泛運(yùn)用于兒科臨床。溫病學(xué)與中醫(yī)兒科學(xué)相互影響、相互借鑒，溫病大家們用藥輕靈、重視顧護(hù)陰津等治法特色也影響了兒科寒涼派的產(chǎn)生和發(fā)展。溫病理論的發(fā)展豐富了兒科生理病理內(nèi)容，其三焦辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證方法豐富了兒科辨證方法，其重視舌診，豐富和發(fā)展了中醫(yī)舌診的內(nèi)容，同時(shí)大量組方精當(dāng)?shù)姆絼┮矎V泛運(yùn)用于兒科臨床［4］。

2 溫病學(xué)說(shuō)在兒科臨床的應(yīng)用

就新型冠狀病毒肺炎疫情而言，兒童群體流行病學(xué)和疾病特點(diǎn)目前暫不明確。朱月玲等［5］從疫病角度分析兒童COVID-19的病因病機(jī)、辨證論治及預(yù)后轉(zhuǎn)歸，運(yùn)用銀翹散、甘露消毒丹治療兒童COVID-19初中期病例，中西結(jié)合可以明顯改善臨床癥狀及預(yù)后。當(dāng)下全面復(fù)課還未實(shí)行，開(kāi)學(xué)后兒童感染機(jī)會(huì)大大增加，學(xué)校可能成為疫情流行的重點(diǎn)場(chǎng)所，雖然目前看來(lái)兒童病例多以輕癥為主，但是春季本是多種流行病如手足口病、流行性感冒等疾病的高發(fā)季節(jié)，若再出現(xiàn)COVID-19的流行會(huì)給各地兒科醫(yī)療體系造成極大的壓力，兒科資源會(huì)更加短缺。我們必須重視兒童疫情防控，目前疫苗已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，但是我們?nèi)圆豢尚傅　！秲和滦凸跔畈《靖腥驹\斷、治療及預(yù)防專家共識(shí)》［6］中醫(yī)治療部分主張從疫病角度論治該病。綜上可知，運(yùn)用溫病理論來(lái)指導(dǎo)兒童新冠肺炎的診療是切實(shí)可行的中醫(yī)方案。另外，溫病理論在兒科常見(jiàn)病和多發(fā)病以及一些疑難雜病方面均有較大的應(yīng)用價(jià)值。在兒童常見(jiàn)病、多發(fā)病方面，比如在冬春季高發(fā)的手足口病、水痘等傳染病，可以運(yùn)用溫病理論中的三焦辨證，參考其相關(guān)斑疹、濕溫等內(nèi)容指導(dǎo)臨床診療。李想等［7］通過(guò)檢索近五年文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)手足口病與濕熱邪氣關(guān)系密切，而運(yùn)用溫病理論中的三焦辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證等方法，使用溫病學(xué)經(jīng)典方劑如銀翹散、甘露消毒丹、藿樸夏苓湯等具有較好的臨床療效。小兒呼吸道感染中病毒感染較多見(jiàn)，而溫病經(jīng)典方劑如銀翹散已被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)其抗多種病毒的作用［8-9］。甘露消毒丹對(duì)體外腸道病毒和柯薩奇病毒均具有抑制作用［10-11］。另外，運(yùn)用溫病理論，辨證論治兒科常見(jiàn)疾病肺炎也有較多應(yīng)用。徐婧等［12］認(rèn)為小兒肺炎起病急、發(fā)病迅速及患兒高熱等臨床表現(xiàn)的這些特點(diǎn)與溫病相類似，主張應(yīng)用溫病理論論治小兒肺炎，重視舌診以判斷病位深淺及病情變化，運(yùn)用清肺透邪開(kāi)郁等溫病治法治療小兒肺炎具有較好的療效。除此之外，對(duì)于一些病因尚不明確的疾病如川崎病，運(yùn)用溫病理論也有較好的治療效果。王俊宏等［13］在治療川崎病中采用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證方法，靈活使用活血化瘀法，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法可以縮短川崎病病程、減少心血管并發(fā)癥以及提高臨床療效。另外，在論治兒科危急重癥方面，溫病理論也具有較大的臨床使用價(jià)值。比如著名醫(yī)家丁甘仁先生，其繼承葉薛溫病理論，主張寒溫并用，多推崇輕清透之法挽救危癥，但又不拘于吳鞠通“稍重則傷”，在其代表作《丁甘仁醫(yī)案》中記載多例丁氏用重劑治療小兒溫病危急重癥的案例，其辨證精準(zhǔn)，用藥果敢，救小兒于危難［14-15］。又如董氏兒科重要代表人物董延瑤先生，創(chuàng)新性提出活血化瘀法治療小兒麻疹難透或合并肺炎、腦炎等并發(fā)癥，并且運(yùn)用溫毒理論，獨(dú)創(chuàng)“熊麝散”治療小兒重癥腺病毒肺炎所致的神昏驚厥等癥具有良好療效［16］。

3 傳承和發(fā)展溫病學(xué)說(shuō)對(duì)于中醫(yī)兒科發(fā)展的意義

溫病理論因其發(fā)展脈絡(luò)清晰，理論成熟，便于傳承，且與中醫(yī)兒科發(fā)展關(guān)系密切。在此基礎(chǔ)上我們可以拓寬中醫(yī)兒科的發(fā)展脈絡(luò)，發(fā)展兒科經(jīng)典病房，完善中醫(yī)經(jīng)典人才梯隊(duì)建設(shè)，傳承和發(fā)揚(yáng)溫病理論，以及建立具有中醫(yī)兒科特色的感染科，借此豐富中醫(yī)兒科理論體系。另外，溫病理論的產(chǎn)生和發(fā)展就是中醫(yī)藥防治急癥的創(chuàng)新，而COVID-19疫情也讓我們見(jiàn)識(shí)到中西醫(yī)結(jié)合治療COVID-19危急重癥的應(yīng)用價(jià)值。劉清泉等［17］主張?jiān)谖麽t(yī)生命支持條件下，辨證使用中藥湯劑及中藥注射劑可以減輕患者呼吸困難等癥狀、穩(wěn)定抑制炎癥因子的釋放以及保護(hù)機(jī)體臟器功能，改善疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸。溫病理論中關(guān)于危急重癥的內(nèi)容值得我們挖掘，將經(jīng)典理論與西醫(yī)診治技術(shù)尤其是危急重癥的診療相結(jié)合，探索中西醫(yī)結(jié)合在救治危急重癥方面的經(jīng)驗(yàn)，并與中醫(yī)兒科急診建設(shè)相結(jié)合，凸顯中醫(yī)兒科急診的特色與優(yōu)勢(shì)。中西醫(yī)加深合作，能夠更好地為兒童健康保駕護(hù)航，能夠幫助西醫(yī)同道提高對(duì)于中醫(yī)兒科正確、科學(xué)的認(rèn)知，也能提高中醫(yī)兒科的話語(yǔ)權(quán)。另外，中西醫(yī)合作加大經(jīng)典方劑成藥的研發(fā)和劑型的改革，挖掘安全有效的兒科藥物，豐富兒科用藥。