全國名老中醫幸良詮學術思想淺析

★ 吳莉萍（九江市中醫醫院 江西 九江 332000）

全國名老中醫幸良詮，江西贛縣人。主任醫師、教授、全國第三批名老中醫專家學術經驗繼承工作指導老師。從事中醫臨床工作近50年，曾師承于全國著名中醫泰斗王伯岳，全國名老中醫朱楚凡、皮持衡、李國祥等教授。幸良詮老師長期在基層醫院工作，積累了豐富的臨床經驗，對發熱、痛癥、內科、婦科、兒科常見病、皮膚病、疑難雜癥的診治頗有建樹。1986年在全國首次系統地闡明了中醫腸道給藥的理論基礎，創立了中藥直腸點滴法，在全國許多醫院被推廣使用。筆者有幸成為學術繼承人，跟師臨診學習，受益匪淺，對幸良詮老師的學術思想進行整理總結，有了粗略的認識和體會，淺述如下。

1 推崇多種辨治思想

幸老師認為臨床實踐中不應只強調辨證論治，也應該重視辨病論治、審因論治、對癥治療等不同的診治模式。

《中醫大辭典》指出：“辨證論治又稱辨證施治。是理法方藥運用于臨床的過程，為中醫學術的基本特點。即通過四診八綱、臟腑、病因、病機等中醫基礎理論對患者表現的癥狀、體征進行綜合分析，辨別為何種證候，稱辨證；在辨證基礎上擬定治療措施，稱論治。”［1］辨證論治是以“證”為中心，被認定為中醫理論的基本原則，故現代中醫長久地形成了“辨證論治”的獨一無二的思維定式，認為中醫診療過程就是辨證論治的過程，辨證論治是中醫工作者醫教研的重中之重，甚至有些極端的言論說拋開辨證論治來評價中醫方藥的療效，就難以得出確切的結果。這樣的思維定勢已經被鎖定，似乎不講辨證論治就不是中醫了。

幸老師認為這樣過分強調了“辨證論治”在疾病中的應用，從而忽視了“用中醫基礎理論對患者表現的癥狀、體征進行綜合分析”，也能分析出病名，從而進行辨病論治。辨病論治是以病機為中心，是亙古以來的辨治模式。《內經》有“審察病機，無失氣宜”“謹守病機，各司其屬”的經典名論。“審察病機”是辨病論治的先決條件,“謹守病機”是對辨病論治的基本要求。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》曰：“咳而胸滿，振寒脈數，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐濃如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。”［2］這是典型的辨病論治的診治模式。還有許多辨病論治的經典方劑如治療大頭瘟的普濟消毒飲、治療脫疽的四妙勇安湯等，仍在臨床上廣泛使用。現代化的檢驗檢查手段也極大的提高了辨病論治的水平。幸老師提醒我們，在臨床上莫為病名所困，認識、掌握、謹守病機是提高辨病論治治療效果的關鍵所在。

或者有些特定的疾病有明確的病因，發現病因而后祛除病因，以病因為中心的審因論治也是很有必要的。病因，指引起疾病的根本原因。《金匱要略·黃疸病脈證并治》有云：“黃家所得，從濕得之”“諸病黃家，但利其小便”［2］，運用的就是審因論治模式。幸老師說過，無論多么復雜的病證，沒有病因是不可能的，審因論治區別于辨病論治和辨證論治，在于其針對的是具體病因。審因論治之“因”是在中醫理論指導下總結出來的，為指導治療用藥的依據之一，沒有“具體的病因”就無從談起審因論治。

對癥治療總是被狹隘地認為是“頭痛醫頭腳痛醫腳”。幸老師不以為然，他認為對癥治療是中醫臨床不可或缺的一種模式，出血止血、高熱退熱等都是對癥治療的體現。《金匱要略·痙濕暍病脈證治》防己黃芪湯條下有云：“喘者，加麻黃半兩；胃中不和者，加芍藥三分；氣上沖者加桂枝三分；下有陳寒者，加細辛三分。”［2］這是醫圣張仲景對癥治療的典范。有效的對癥治療，可以緩解病人的痛苦，增強其對治療疾病的信心，同時使機體處于相對有利的狀態，為解除疾病贏取了時間。

總之，中醫診斷不能統稱為辨證，中醫診療不能統稱為辨證論治。完善中醫診治體系不僅不可回避其他診治模式，還需要對其進行更加深刻地認識和探索。四種模式都是為了臨床的需要，為了患者的需要，既有各自不可避諱的缺陷，也有各自不可替代的特殊作用，我們在臨床中不要過分強調辨證論治，應用多種模式才能更好地應對錯綜復雜的病情。

2 重視氣血辨治

幸老師強調氣血失和也是各種疾病的病理基礎，臟腑經絡的病理變化無不影響氣血，在臨床上內外婦兒各科的病證無不涉及氣血。著名中醫專家顏德馨教授指出：“診治疑難病證以氣血為綱。”根據疑難病證纏綿難愈、證候復雜的特點，提出“久病必有瘀，怪病必有瘀”的理論，“疏其氣血，令其條達而致和平”是治療疑難病證的主要治則［3］。回顧幾十年來的臨床實踐，幸老師認為這一理論十分正確。

肝硬化腹水屬中醫“臌脹”等范疇。一般病程較長，是難以治愈的頑疾。該病病因復雜，而氣機不暢、氣滯血瘀、水濕停滯不化是形成肝硬化腹水的主要病機。幸老師針對這一主要病機，確立了疏肝理氣、活血化瘀、健脾益氣、利水消腫的治療原則。創制化瘀消水湯，方中澤蘭活血化瘀、利水消腫，幾十年來，凡治療肝硬化腹水或肝硬化，在辨證論治的基礎上老師都必用之，一般用20~30 g，甚則用至50~100 g，療效顯著，從未發生任何不良反應。

幸老師重視“氣血辨證”，將“八綱辨證”“臟腑辨證”等辨證體系熔為一爐，師古不泥，勇于創新，認為八綱之中，雖無氣血二字，但氣血內容卻貫穿于八綱之中，而在疾病發生、發展過程中，臟腑氣血津液郁滯不和亦貫穿于疾病始終。

3 外治法與內治法并舉

幸老師主張治病以祛邪為主，邪去則正安。治法靈活多變，不拘泥于一法一方一藥。許多疾病都可以內治外治相結合，全身用藥和局部穴位、經絡或病灶用藥相結合，這樣可以提高療效。八十年代初，幸老師在兒科工作時，針對不能口服中藥的急證患兒，創立了中藥直腸點滴的外治法治療取得成功。關于中藥直腸點滴的機理研究，老師認為大腸包括結腸和直腸（廣腸）兩個部分，其經脈絡肺，直腸吸收藥物后可以通過經脈上輸于肺［4］。“肺朝百脈”，從而將藥物通過經脈運送到全身，直達病所，達到治療疾病的目的。由于百脈與肺的聯系，肺經下絡大腸（包括直腸），全身各個部位的疾病也可在直腸中形成相應的反應點，中藥直腸點滴直接刺激反應點，從而達到治療疾病的目的。這一觀點對《素問·靈蘭秘典論》中所云的“大腸者，傳導之官，變化出焉”有了新的解釋，大腸不僅是傳送糟粕的通道，而且是吸收精微物質(或藥物)的途徑。此即中醫腸道給藥的理論基礎，也是在國內首次系統地闡明了中醫腸道給藥的理論基礎。老師還創制了腸瘍寧合劑，由黃連、細辛、葛根、黃芩、木香、炒山楂、柴胡、炒地榆、白芨組成，用于慢性非特異性結腸炎、慢性直腸炎，臨床療效甚佳。此后，直腸點滴中藥外治法廣泛開展于內兒科急證和婦科、傷科、外科、皮膚、眼科疾病，并在全國許多醫院推廣使用。

4 布陣有方，用藥精準

幸老師教導我們要詳察病情、診斷準確、治療得法。急性病以祛邪為主，邪去則正安；慢性病以扶正為主，以達正復邪去。老師組方崇尚“兵不在多，而在將勇”的法則，反對“韓信用兵，多多益善”，不開無頭方，處方精煉，重點突出。臨證時選方要準確，制方嚴謹，遣藥得當，最忌盲目堆砌，湊合敷衍，雜亂無章。君藥十分重要，分量十分突出，主次分明，既可取得良好療效，又能減少藥物不必要的浪費，同時也節省藥費，減輕患者醫療負擔。

幸老師多采用古方加減聯用，或古今方加減聯用。使用古方要富有新意，使用今方要有見解，這樣才能提高療效。每張處方藥味多在9~12味。比如治療小兒肺炎、外感風熱、肺有郁熱者，采用麻杏石甘湯合銀翹散加減為方；老年性慢性支氣管炎合并感染者則多用三子養親湯合千金葦莖湯加減為方。老師還匠心研制了中藥制劑抗心衰I號，由葶藶子、黃芪、丹參、枳實組成，臨床運用于治療充血性心力衰竭，一般在服藥當天即尿量增加，1~2天后浮腫漸退，胸悶咳喘減輕，心力衰竭癥狀顯著緩解，經臨床觀察療效達90 %以上［5］。

5 結語

作為一位名老中醫，幸老師具有博大包容的胸懷和高瞻遠矚的視野，在學習古代名醫著作同時，博覽眾多現代名醫名案，從而掌握中醫臨床發展的信息、趨勢，不斷提高診療水平，對于現代醫學，主張扎根中醫，西為中用，中西醫結合。幸老師對工作室成員提出了新的研究思考方向，如成方的量效關系與中醫治療急癥等。幸老師在臨床中發現成方中藥物的劑量與療效關系十分微妙，希望能找到某種比例，而不是隨意加減劑量。從醫近50載，幸老師痛于社會對中醫在治療急癥上無用武之地的錯誤認知，老師認為在當前的醫療環境下，中西醫結合是最有效的治療方案，也是中西醫文化相互碰撞相互滲透的最終出路，希望我們新一代中醫人能大膽治療中醫外感熱病、傳染病、腦病、血證等危急重癥，實現中西醫在臨床急救中的理想配合。

正是由于幸老師這種開明包容、與時俱進的積極向上的心態，使他成為醫學界經久不衰的長青樹，在病人中有良好的口碑。幸老師常常教導我們“立業先立德”，除非病情急需，否則老師絕不開具貴重藥品，這種高尚的醫德醫風值得我們學習銘記。目前工作室成員正通過努力系統整理、繼承幸老師的學術思想和臨床經驗，將其傳承推廣并發揚光大，提升中醫診療水平和臨床能力，造福于基層廣大人民群眾。