趙國定清熱法治療快速型心律失常經驗*

上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院(上海，200062) 羅家祺 丁 茜 孫 川 葛華迅 劉龍民 劉淑清

快速型心律失常是臨床的常見病、多發(fā)病，常常發(fā)生于各類心臟疾病后，其發(fā)病機制多與心臟自律性增強、傳導折返及觸發(fā)活動異常有關。根據其發(fā)病癥狀常將其歸入中醫(yī)之“心悸”“怔忡”來論治。

上海市名中醫(yī)趙國定教授，師從貴州名醫(yī)袁家璣教授，長期從事中醫(yī)心腦血管疾病的診治，擅長治療胸痹，對心悸的治療亦頗有心得。趙師認為，快速型心律失常患者，無論病機如何，常易出現心火偏盛，所以在辨證論治的基礎上兼用清熱法，可以盡快改善患者的癥狀。現將趙師相關經驗總結整理如下。

病機分析

該病的病機多為虛實夾雜，虛者為陰陽氣血的虧損，心失所養(yǎng)，實者為痰飲氣火竄擾心氣，心神不安。其病位在心，與肝、腎、脾、肺均有關系。心悸和火熱有密切關系。《素問·至真要大論》載：“諸病……驚駭，皆屬于火。”劉完素在《素問玄機原病式·六氣為病·熱類》中說：“驚，心卒動而不寧也。火主于動，故心熱甚也……故喜驚也。”明代王肯堂在《證治準繩·神志門·悸》中道：“然后知悸之為病，是心臟之氣不得其正，動而為火邪者也……故五臟之氣妄動者，皆火也。是以各臟有疾，皆能與包絡之火合動而作悸，如是者，當自各臟補瀉其火起之由。”

心在五行中屬火，為陽中之陽，主血脈和藏神，為君主之官，屬陽臟。李東垣認為，脾胃內傷，陰火乘虛上凌，心火暴甚亂于心，而發(fā)心悸。他在《東垣試效方·朱砂安神丸》中描述道：“心病神亂，怔忡兀兀欲吐，胸中氣亂而熱，有如懊惶之狀。”劉完素認為“心為君火，腎為相火”，主張六氣皆可火化、五志太過皆可化火為病。朱丹溪提出了“相火論”。他在《格致余論·相火論》中說：“惟火有二：曰君火，人火也；曰相火，天火也……具于人者，寄于肝腎二部，肝屬木而腎屬水也。”所以他認為“陽常有余，陰常不足”。在病機上，不管是腎陰虧虛，腎水不制心火，而心火上炎；還是心脾氣郁，生痰化火，而上擾于心；抑或是溫熱外邪，內傳于心，擾動心火，都可見火熱之變。心火偏盛，可出現心煩、少寐、舌紅等表現。而快速型心律失常發(fā)作時，其脈來增快，多為數、疾、極、脫、促等陽熱脈象。《瀕湖脈學·數(陽)》載：“數脈為陽熱可知，只將君相火來醫(yī)。”《瀕湖脈學·促(陽)》載：“促脈數而時一止，此為陽極欲亡陰，三焦郁火炎炎盛，進必無生退可生。……促脈惟將火病醫(yī)。”由此可見，快速型心律失常無論其病機如何，皆可出現心火偏盛的心悸表現。因此，除了辨證分清虛實陰陽，治法或補氣血，或益肝腎，或活血化痰之外，針對心悸的癥狀，急則治其標，可采用清熱法以平心火偏盛之勢，如此可以盡快取得療效，改善病情。有時即使患者癥狀上熱象不顯，也應該舍癥從脈，在辨證論治的基礎上加用清熱法以清心火、平脈象。

常用藥物

趙師常用的清熱藥物有黃連、苦參、茶樹根、毛冬青、葛根等。趙師發(fā)現，此類藥物對減輕心悸癥狀、控制快速型心律失常有較好的療效。目前也有許多文獻報道論證了清熱藥物具有抗心律失常的作用。王春燕等[1]以黃連中的有效成分鹽酸小檗堿干預氯仿誘導的小鼠室性心律失常模型和結扎大鼠左冠狀動脈前降支制作的室性心律失常模型，取得較好的作用。于永燕等[2]以鹽酸小檗堿對家兔心肌缺血再灌注損傷模型進行了干預研究，發(fā)現鹽酸小檗堿可部分減少家兔缺血再灌注后心率失常的發(fā)生。郭環(huán)宇[3]對黃連素治療心律失常的臨床研究文獻進行了Meta分析，發(fā)現黃連素可以較好地治療室性期前收縮。苦參堿是苦參抗心律失常的主要有效成分。張婉等[4]以苦參堿灌胃干預冠狀動脈左前降支結扎的家兔心肌梗死模型，再以全細胞膜片鉗觀察家兔右心室心肌細胞快速延遲整流鉀電流(Ikr)的電流。研究表明，苦參堿阻斷了心室肌細胞Ikr，從而減少了異位節(jié)律的發(fā)生率。王雪芳等[5]以不同濃度苦參堿對休克血漿致離體豚鼠心室肌細胞動作電位的作用和變化進行觀察，發(fā)現苦參堿可以對抗休克血漿引起的動作電位幅度頻率的升高。胡維安等[6]觀察毛冬青甲素對家兔心傳導系統的影響。研究發(fā)現，毛冬青甲素延遲了房室傳導時間，從而降低了心率，減少了異位搏動。肖堅[7]主張，對病毒性心肌炎所致的心律失常，即使在慢性期也應該重視采取清心涼營解毒法治療，他認為以茶樹根為主藥治療此類心律失常可以取得速效。徐浩等[8]以不同濃度的葛根素灌洗干預大鼠心室肌細胞和轉染的人胚胎腎細胞，以膜片鉗技術記錄觀察動作電位(AP)和緩慢延遲整流鉀電流(Iks)。研究表明，葛根素可以抑制Iks，延長AP時程，增加有效不應期，從而起到抗快速型心律失常的作用。

臨床驗案

患者趙某，女，85歲，于2018年5月18日因“突發(fā)心悸1天”入院。患者于1天前受驚嚇后出現突發(fā)心悸胸悶，并伴有一過性四肢顫抖。于5月17日至本院急診就診。查體：神清，氣平，口齒清，伸舌尚居中，心率142次/min，律不齊，血壓140/70 mmHg。四肢肌力正常。5月17日心電圖(EKG)示心房顫動(快心室率)，III Q>1/4 R，ST：II、III、aVF、V4-6、I、aVL壓低0.05～0.15 mv，T波低平、倒置(II、III、aVF、V4-6、I、aVL)。5月18日EKG示竇性心律，房性早搏，III、aVF Q>1/4 R，ST：II、III、aVF、V4-6、I、aVL水平型改變。實驗室指標：鉀4.40 mmol/L，鈉142 mmol/L，氯105 mmol/L，腦鈉素199.89 pg/mL，激酸激酶同工酶0.88 ng/mL，超敏肌鈣蛋白I 0.04 ng/mL。D-D二聚體0.36 mg/L，凝血酶原時間11.80 s，活動度96.60%，部分凝血活酶時間24.50 s，PT-INR0.98，纖維蛋白原2.71 g/L，凝血酶時間21.10 s。胸部CT示慢性支氣管炎改變，心影增大，主動脈壁及冠脈部分鈣化。急診予倍他樂克片口服、丹參注射液靜脈滴注，并收入病房。入院時患者心悸心慌陣作，易受驚嚇，偶有胸悶頭暈，全身乏力，手足麻木，腦鳴，口干，烘熱汗出，腰膝酸軟，胃納欠佳，時有惡心，泛酸，二便尚可，夜寐一般。舌質紫，苔薄，脈細數澀。患者既往高血壓病史多年，發(fā)現2型糖尿病3周余，均在服藥控制中。趙師認為，患者中醫(yī)診斷為心悸，病機為心氣不足，痰瘀交阻，痹阻心脈，氣陰兩虛，心火偏盛，治療上以益氣安神、活血化痰、養(yǎng)陰清熱為主。人參5 g，丹參15 g，炒白術12 g，黃芪30 g，葛根15 g，苦參15 g，桂枝12 g，瓜蔞皮15 g，茶樹根12 g，毛冬青15 g，地錦草15 g，川芎9 g，桃仁9 g，廣郁金12 g，石菖蒲12 g，合歡皮30 g，遠志12 g，茯神15 g，淮小麥15 g，麥冬15 g，天花粉15 g，川楝子12 g，紅花6 g，炙甘草15 g。西藥以比索洛爾口服。服用中藥3帖后心房顫動轉為竇性心律，繼續(xù)服用14帖后癥狀緩解出院。

按：本案患者受驚后出現快房顫，當屬驚悸發(fā)作。從病機上來說，老年女性，痰瘀交結，痹阻心脈，而痰瘀亦可化火，擾動心神，更兼腎陰虧虛，腎水不制心火，而心火偏盛。所以治療上以活血化痰、益氣養(yǎng)陰為治療根本，再以清熱藥物葛根、苦參、茶樹根、毛冬青、地錦草清心火之熱，從而很快就控制心悸癥狀，改善病情。

總之，目前的臨床及實驗研究均證實黃連、苦參、茶樹根、毛冬青、葛根等清熱藥物有抗快速型心律失常的作用。從中醫(yī)理論的角度來看，在快速型心律失常的發(fā)展中常常可見心火偏盛的情況。無論是實火還是虛火，治療時均在辨證論治的基礎上配合使用清熱法，可有助于短期內取得療效。因此我們認為，對于清熱法在快速型心律失常的應用值得進一步重視、研究和探討。