李永宸運用化痰祛瘀通絡法治療三叉神經痛經驗

廣州中醫藥大學(廣州，510006) 林 曦

三叉神經痛有“天下第一痛”之稱，平均年患病率為 (4.5～28.9) /10萬人口[1]。其主要表現為三叉神經分布區發作性、劇烈性的、閃電樣刺痛或燒灼痛，每次持續數秒到一兩分鐘。隨著病情的延長，發作的間歇期縮短，長期的自發緩解極少見[2]。嚴重的三叉神經痛可使患者喪失生活工作能力，使患者對疼痛發作充滿恐懼，以至于不敢剃須、進食、刷牙，情緒沮喪[3]。

李永宸是廣州中醫藥大學教授、博士生導師，先后師從傷寒、溫病名家熊曼琪、彭勝權教授，對治療痰瘀互結所致的各種疑難病癥領悟較深。現將其治療三叉神經痛經驗總結如下。

病因病機

三叉神經痛可歸入中醫“面痛”“腦痛”“頭痛”等范疇。《諸病源候論·膈痰風厥頭痛候》載：“……痰水結聚不散，而陰氣逆上，上與風痰相結，上沖于頭，即令頭痛。或數歲不已，久連腦痛。”《證治準繩·內科·諸痛門》載：“面痛皆屬火。蓋諸陽之會，皆在于面，而火陽類也。”其病性“暴痛多實，久痛多虛”，治療應當“高者抑之，郁者開之，血熱者涼血，氣虛者補氣”，并列舉許叔微、王氏本人及其門人施生所治療的面痛醫案3例，以說明“不可專以苦寒瀉火為事”。吳萍等[4]對2007—2017年中藥治療三叉神經痛的臨床報道進行統計，本病證型以風邪侵襲、陰虛陽亢、瘀血阻絡為常見，主要病理因素是風火痰瘀。李師認為，該病多由情志怫郁，郁而化火，煉液成痰，或過食辛辣肥甘厚味，生痰生熱而致，始則氣滯，進而痰凝，久則血瘀。其基本病機是痰瘀互結，阻滯脈絡，不通則痛，并可兼夾肝郁氣滯、胃失和降、風邪擾動等。

診治特色

1.緊扣痰瘀阻絡病機

李師發現，三叉神經痛實證居多，痰瘀阻絡是基本病機。痰瘀之邪致病廣泛，痰濁內停，瘀阻心竅，可出現心神失常等癥[5]。三叉神經痛患者可伴有不同程度的躁郁、失眠、健忘、食欲減退等行為或精神異常，多因元神之府為痰瘀阻遏所致。李師臨證重視舌診，見舌苔厚膩、舌色黯或有紫斑、舌底絡脈青紫曲張，可辨為痰瘀阻絡之舌象。

2.恪守化痰祛瘀通絡之法

痰瘀具有病理產物及致病因素的二重性，故治療上應立足于祛邪的基本思路，恪守化痰祛瘀通絡之大法。李師常以法半夏、茯苓、竹茹、石菖蒲、皂角刺、丹參、絲瓜絡等藥組成基本方。方中法半夏、茯苓燥濕化痰，竹茹清熱祛痰，皂角刺、丹參、絲瓜絡活血通絡。痰濁之邪易于阻竅，而石菖蒲為開竅豁痰之要藥。在此基礎上若有頑痰不化者，則重用膽南星、礞石；瘀阻甚者，加桃仁、紅花、僵蠶、全蝎。特別指出僵蠶一物，其兼具化頑痰、祛久瘀之功，“對于長年痼疾，夾有痰瘀者甚效”[6]。

3.注重兼夾癥治療

作為該病高發人群的中老年人，往往同時患有數種疾病，病證復雜，兼夾紛繁。即使是年輕患者，亦要兼顧其基礎病史。臨證注重兼夾癥的治療，對疼痛緩解大有裨益。如兼肝風擾動，加龍骨、牡蠣、鉤藤、秦艽等平肝息風之品；肝郁化火，選用旋覆花、郁金、川楝子、蒺藜等以疏肝降火；胃氣上逆，反酸噯氣，佐以浙貝母、海螵蛸以降氣止酸。

驗案舉隅

1.痰瘀阻絡、氣機失調者，治以理氣化痰、活血通絡

案一：劉某，女，78歲。初診日期：2013年11月9日。主訴：鼻痛4年。4年前開始出現鼻部疼痛，曾前往某西醫院耳鼻喉科就診，未查明原因，服藥后療效不佳，后于神經內科診斷為三叉神經痛。現反復鼻痛，呈抽掣樣，痛甚時牽引左眉弓，說話、咀嚼、咳嗽或打噴嚏時疼痛加劇，無流涕、鼻塞、鼻癢等其他鼻部癥狀。胃脘部時有燒灼樣痛，反酸。舌紅，苔薄黃膩，舌底絡脈紫黯增粗，脈滑。西醫診斷：三叉神經痛。中醫診斷：頭痛。辨證：痰瘀阻絡。治以溫膽湯合升降散加味：法半夏10 g，茯苓20 g，陳皮5 g，甘草6 g，大黃5 g，枳實10 g，竹茹10 g，浙貝母10 g，海螵蛸15 g，皂角刺10 g，石菖蒲15 g，蟬蛻5 g，僵蠶10 g，姜黃10 g，桃仁10 g。7劑。

二診：服藥1劑，當晚鼻痛大減，左眉弓疼痛除，胃脘燒灼樣疼痛減輕，無反酸，偶有噯氣，寐轉香。舌淡紅，苔前段薄白、根部薄黃膩，舌底絡脈紫黯增粗，脈滑。守前方，去海螵蛸，加遠志10 g。7劑。

三診：7天后來診，講話及進食不再誘發疼痛，僅手按鼻翼時微痛，仍有胃脘部燒灼樣痛，伴反酸，納眠可。舌淡紅，苔薄膩，舌底絡脈增粗，脈滑。于前方基礎上去大黃，加海螵蛸15 g，紅花10 g。7劑。藥后痛除，年底隨訪，患者疼痛未作。

按：本案患者主訴鼻部及眉弓疼痛，經多方排查，實為三叉神經痛在其第一和第二支分布區域的表現，而此區域恰與少陽經脈循行相吻合。《靈樞·經脈》曰：“三焦手少陽之脈……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，過客主人前，交頰，至目銳眥……”“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸，行手少陽之前……”治宜清泄少陽，緊扣痰瘀阻絡病機，以溫膽湯加石菖蒲、浙貝母、皂角刺理氣化痰，桃仁、紅花活血通絡，合升降散升清降濁。

2.風痰阻絡者，治以祛風化痰通絡

案二：賀某，男，57歲，電焊工。初診日期：2019年4月16日。主訴：右側面部疼痛5月余。5月前開始自覺右側面部眼眶、頰部偶有突發電擊感、針刺感，每次幾秒內可緩解。近1周發作頻率增多，疼痛程度加重，以刷牙、咀嚼、講話以及進行電焊作業時為甚。無張口困難，面部對稱，無皰疹，無頭暈、胸悶心悸、腹脹腹痛等其他不適。胃納可，痛甚時影響睡眠，二便調。舌淡紅，苔白厚，脈弦緩。西醫診斷：三叉神經痛。中醫診斷：頭痛。辨證：風痰阻絡。治以溫膽湯加味：法半夏10 g，茯苓20 g，甘草6 g，陳皮5 g，枳實10 g，竹茹10 g，遠志10 g，石菖蒲10 g，炒僵蠶10 g，皂角刺10 g，絲瓜絡15 g，鉤藤10 g，牡蠣30 g(先煎)，龍骨30 g(先煎)。7劑。

二診：7天后訴，服用前方后頰部無疼痛，眼眶仍有疼痛，但發作時程度較前減輕。舌淡紅，苔白膩，脈弦緩。前方去龍骨，加秦艽15 g。7劑。

三診：眼眶疼痛僅在咀嚼時發作，程度減輕，舌脈同前。首診方藥加全蝎5 g，天麻10 g。7劑。

四診：2019年5月7日。眼眶疼痛頻率減少，程度進一步減輕，但出現牙齦疼痛。舌淡紅，苔薄白，脈弦緩。方藥：法半夏10 g，茯苓20 g，威靈仙15 g，竹茹10 g，秦艽15 g，石菖蒲10 g，炒僵蠶10 g，皂角刺10 g，絲瓜絡15 g，鉤藤10 g，天麻10 g，生石膏30 g(先煎)，廣升麻5 g，鹽牛膝10 g，細辛3 g。7劑。

五診：1周后訴右側面痛頻率及程度均減，牙痛除，大便一日四五次，其余無不適。舌紅，苔白膩，脈弦緩。前方去鹽牛膝、石膏，加全蝎5 g、礞石15 g(先煎)。7劑。

六診：藥后僅用力咀嚼時誘發頭痛。舌紅，苔白，脈弦。前方去全蝎、礞石，加蒺藜10 g、牛膝10 g。7劑。

七診：面痛進一步減輕，刷牙和咀嚼時無畏懼感，動作幅度較前增大，偶有胸悶、心前區不適。舌淡紅，苔白膩，脈弦緩。去法半夏，加膽南星10 g。 7劑。

八診：2019年6月11日。僅刷牙和咀嚼時誘發輕度頭痛，偶有胸悶。舌淡紅，苔白，脈弦緩。效不更方，囑其繼服7劑后反饋療效。患者喜曰：下周應該不用來了。

按：患者頭痛呈電擊感、針刺感，驟發驟止，為風邪擾動之象，舌質淡紅，舌苔白厚，乃痰濕困阻氣機之流行，不通則痛。風痰為患，故以溫膽湯為底方，取其理氣化痰之功，尤重平肝息風、緩急止痛，配伍龍骨、牡蠣、鉤藤，另加開竅通絡之品，如遠志、石菖蒲、絲瓜絡。本案治療的轉折點在第四診。前三診雖面頰疼痛大減，然仍有眼眶痛，并出現牙周疼痛，此乃胃火上炎。根據現代醫學研究，齒齦也是三叉神經痛的常見區域，是其下頜支范圍的疼痛。李師借鑒王孟英診治歙人吳茂林“骨槽風”案[7]，因其病位以及“肝胃火升，凝痰灼液”的病機與本案相近，故在理氣化痰的基礎上，以生石膏、竹茹、升麻等清肝胃，以鉤藤、天麻等息風陽，以威靈仙、秦艽、絲瓜絡等宣絡和血，更妙在僵蠶，功擅搜風剔邪、通絡止痛，在本病治療中不僅可起止痛作用，且因其走竄之性，能加強風藥的功效[8]。五診后諸癥進一步緩解，偶有胸悶，亦是痰阻所致，選用礞石、膽南星等攻痰峻藥以鞏固療效，“必攻去其痰，使邪無依附而病自去，切勿以高年而畏峻藥”[9]。

3.痰瘀互結、風邪入絡者，治以祛風化痰、活血通絡

案三：劉某，女，33歲。初診日期：2019年5月14日。主訴：雙側面頰部疼痛2年。2年前開始出現間歇性兩側面頰部劇痛，呈燒灼感、電擊樣，驟發驟止。患者有變應性鼻炎病史，鼻炎發作時面頰疼痛加劇，胃納可，常失眠，甚則徹夜不寐。舌紅，苔白厚，脈弦數。西醫診斷：三叉神經痛。中醫診斷：頭痛。辨證：痰瘀互結、風痰入絡。治以石菖蒲10 g，紫菀10 g，旋覆花10 g，蒺藜10 g，絲瓜絡15 g，法半夏10 g，茯苓20 g，海蛤殼15 g(先煎)，丹參15 g，黃連5 g，北沙參10 g，防風10 g，銀柴胡10 g，五味子10 g，烏梅10 g。7劑。

二診：面頰疼痛僅發作一次，仍失眠。舌略紅，苔薄，有裂紋，脈細。守前方，加遠志10 g。7劑。

三診：6月10日后頭痛再未發作，睡眠稍改善，大便偶爾稀溏。舌紅，苔薄，有裂紋，脈弦細。前方去黃連、遠志，加桑葉10 g。7劑。

按：約2%～3%的三叉神經痛患者會出現雙側疼痛[10]，該患者雙側面頰發作性劇痛2年，呈燒灼感、電擊樣，徹夜不寐，為肝郁化火，煎爍津液，痰瘀互結阻滯脈絡所致，擬施以王孟英治療刑部夫人“氣郁生熱”而汛愆之方(石菖蒲、仙夏、茯苓、沙參、海蛤殼、旋覆花、紫菀、黃連、蒺藜、絲瓜絡，簡稱“刑部夫人方”)[9]，另加丹參，與方中旋覆花共入血分而活血通絡。患者有變應性鼻炎病史，且發作時面頰疼痛加重，再合祝諶予過敏煎(組方：銀柴胡、防風、烏梅、五味子)養肝祛風、涼血透熱。首診頭痛大減，仍不寐，加遠志以安神定志。三診睡眠較前改善，服藥后大便稀溏，原方去黃連、遠志，加桑葉而善后。

總之，基于對本病痰瘀阻絡的基本病機認識，治療上以化痰祛瘀通絡為大法，并依據病情的特殊性隨證加減。案一老年女性罹病日久，瘀血之象顯著，與痰邪相互交結，阻礙氣機升降，治以理氣化痰、活血通絡。案二主要病機為風痰阻絡，恰如巢氏所論“風痰相結，上沖于頭”[4]，治療上側重祛風化痰通絡。案三是較為少見的雙側三叉神經痛，尚有鼻鼽病史，治以祛風化痰、活血通絡。以上三案，皆貫穿了李教授治療三叉神經痛“緊扣病機、恪守大法、注重兼夾”的臨證經驗。三叉神經痛病程纏綿，病情反復，患者就醫心態容易發生動搖，因而醫患配合尤為重要。以案二賀某為例，不僅生活上飽受其苦，還因此被調離工作崗位。然其意志堅強，前后兩月凡八診，謹遵醫囑，為疾病的緩解提供良好的心理基礎。