基于肝木之性臨證思辨乳腺癌

★ 竇建衛(wèi) 郭栴子 朱中博 楊碩 黃芊（.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部 西安 7006；.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 蘭州 70000；.西安市中醫(yī)醫(yī)院 西安 700）

乳腺癌相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)之“乳巖”，女子乳頭屬肝，肝脈布絡(luò)胸脅，經(jīng)絡(luò)所過(guò)，病之所主，乳疾與肝經(jīng)息息相關(guān)。相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其病機(jī)早有論述，《外科問(wèn)答》有云，乳巖常得以水火鴟張，肝郁不舒，為難治之證。朱震亨在《丹溪心法》中談到，乳巖是由于肝氣橫逆，漸有結(jié)聚，日久則成瘡陷。肝之性喜條達(dá)，惡抑郁，生理功能主以藏血和疏泄，通過(guò)調(diào)暢氣機(jī)和調(diào)節(jié)全身血液的運(yùn)行，助氣血運(yùn)行通達(dá)乳房。女子以肝為先天，而現(xiàn)代女性在生理上因經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳數(shù)傷于血［1］。肝臟功能失調(diào)，氣不化津，津凝為痰，脈絡(luò)不利，氣滯血瘀，進(jìn)而使痰瘀癌毒凝阻乳絡(luò)，遂成乳癌［2］。肝之為病，既有不暢之郁證，亦有肝體不足之血虛、繼發(fā)之實(shí)邪和臟腑偏衰。根據(jù)肝木之生理和病理及乳腺癌病程中五臟交互之特性，結(jié)合辛散，酸斂，甘緩之治肝三法，根據(jù)乳腺癌患者的不同階段和征象，辨證施治。

1 肝之特性

肝屬木，內(nèi)寄相火而主升主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁。肝居下焦而體陰，肝性主動(dòng)而用陽(yáng)。肝亦是剛臟，需柔潤(rùn)方和，因此肝體陰還表現(xiàn)為肝有賴陰血之滋養(yǎng)。《素問(wèn)·五常政大論》載:“相敷和，敷和紀(jì)，木德周行，陽(yáng)舒陰布……其性隨其用曲直……其政發(fā)散……其藏肝?！闭f(shuō)明人體臟腑功能的正常活動(dòng)，均有賴于肝主疏泄功能的正常和調(diào)節(jié)，肝氣條達(dá)對(duì)于氣血、水液、膽汁等運(yùn)化起著至關(guān)重要的作用，且能條暢情志。若肝失調(diào)達(dá)，則諸病由起?！段飨獣菀乖捳Z(yǔ)錄》云：“肝病最雜而治法最廣”。肝在志為怒，常因情志因素有礙肝氣出現(xiàn)郁結(jié)，日久難舒化火，傷及陰血，因此肝病多為本虛標(biāo)實(shí)，錯(cuò)綜復(fù)雜，與乳腺癌之病性聯(lián)系密切。鑒于肝木具有上述特性,所以在治療上,往往據(jù)此指導(dǎo)臨床實(shí)踐，采用疏肝、柔肝、和肝等法治療乳腺癌。

2 肝木與他臟之交互

2.1 以土為基 《景岳全書》云：“凡脾胃不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！比橄侔┬g(shù)后因侵入治療，皮肉損傷，氣血虧虛，而中土為后天之本，生化氣血之源，若脾胃健運(yùn)，則精微運(yùn)化得宜，氣血得復(fù)，乳癌方能調(diào)養(yǎng)得宜。肝之疏泄能夠使氣機(jī)暢達(dá)，協(xié)調(diào)中土之氣升降有序，若肝木不能疏泄中土,滲瀉之證在所難免。且肝之余氣化生膽汁，肝木能輔助膽汁分泌，使消化正常，為保證中土運(yùn)化正常提供了重要條件。正如《血證論》所說(shuō)：“木之性主疏泄,食入于胃全賴肝氣疏泄之,而水谷乃化?！笨梢?jiàn)木暢則土舒，土旺則木達(dá)。

2.2 以金為行 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》載：“游溢精氣……脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”肺為華蓋，朝百脈，淫精于皮毛，主治節(jié)，調(diào)節(jié)臟腑之氣，李中梓有云：“肺主氣，氣調(diào)則臟腑諸官聽(tīng)其節(jié)制，無(wú)所不治?！薄端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》亦有論述：“氣歸于權(quán)衡，權(quán)衡以平，氣口成寸，以決死生。”肺為水之上源，若金氣虛，宣肅失常則會(huì)導(dǎo)致痰濕，影響三焦氣化，進(jìn)而導(dǎo)致肝郁。肺金之用無(wú)損，人體正常的津液和氣機(jī)方能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。肝氣為升，肺氣為降，若肝氣上逆，郁而化火，則易木火刑金。金木于氣機(jī)調(diào)節(jié)方面互相為用，金木之氣得疏，從而改善機(jī)體生理病理狀況。

2.3 以火為用 宋代醫(yī)家楊士瀛在《仁齋直指方論》中指出：“氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行?！?/p>

心為君主之官，在臟腑中居陽(yáng)中之陽(yáng)，心氣與心陽(yáng)為推動(dòng)血液運(yùn)行的主要?jiǎng)恿??！端貑?wèn)》有注解云:“肝藏血,心行之,人動(dòng)則血運(yùn)行諸經(jīng),人靜則血?dú)w于肝臟?！蹦净鸹槟缸樱呋ハ嗯浜?，在維持血液和調(diào)節(jié)神志方面協(xié)同運(yùn)作，功能上相輔相成，病理上亦有牽連，肝郁則傷心神，心氣心陽(yáng)不利則易使臟腑失衡，一來(lái)火衰則機(jī)體生化乏力，二來(lái)氣郁則疏泄不及，日久不調(diào)，重則寒瘀互結(jié)，膠結(jié)則致乳巖之機(jī)。

2.4 以水為養(yǎng) 五臟之傷，終必傷腎。腎為水火之臟，元?dú)庵?，亦是陰?yáng)之本，為人體的各種生命活動(dòng)提供了原動(dòng)力。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“腎生髓，髓生肝。”正所謂精血同源，其義有二，一為肝腎之陰互相補(bǔ)充，肝血充旺，則腎之精滋養(yǎng)有源，肝之疏泄有度，則腎之開(kāi)合有依。二為肝腎之虛實(shí)相關(guān)，《醫(yī)宗必讀》曰：“東方之木，無(wú)虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝；北方之水，無(wú)實(shí)不可瀉，瀉肝即所以瀉腎?！被谥嗅t(yī)之整體觀念說(shuō)明了肝腎之關(guān)系密切。乳腺癌多見(jiàn)于40 歲以上女性，此階段天癸臨竭，肝腎俱不足，沖任亦有損，機(jī)體功能減退，經(jīng)絡(luò)失于溫煦，臟腑功能失調(diào)，極易導(dǎo)致氣血逆亂，壅積而成乳癌。

3 乳巖之從肝論治

3.1 理氣疏肝，以暢乳絡(luò) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有記載：“足陽(yáng)明胃經(jīng)，行貫乳中……足厥陰肝經(jīng)上膈，布胸脅繞乳頭而行?！备沃谌榧?，影響不可謂不大，乳腺癌發(fā)病的基礎(chǔ)不外氣機(jī)郁結(jié)，經(jīng)絡(luò)壅滯，氣血津液難以周流，導(dǎo)致瘀痰膠結(jié)［3］。情志不暢，則肝氣郁結(jié)，繼而導(dǎo)致氣血臟腑失調(diào)，最終誘發(fā)乳癌。因此肝失疏泄是其重要病機(jī)，而情志失調(diào)是其主要誘因，《知醫(yī)必讀·論肝氣》曰：“五臟之病，肝氣居多，而婦人尤甚?！贬槍?duì)乳腺癌初期患者，尚在“邪氣實(shí)”之階段，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“辛以散之”之法，以辛味藥為主，用以疏肝理氣。正如《證治要訣·停飲伏痰》所言，善治痰者，重在治氣，氣順則機(jī)體皆順。氣行則津血行，氣行則痰濁化，因此疏肝行氣之法既能暢達(dá)郁氣，又可使乳腺癌病理產(chǎn)物之瘀痰得以祛解［4］。氣機(jī)是機(jī)體活動(dòng)的基本方式和表現(xiàn)，肝的疏泄功能更是其中之重，《靈樞·天年》云:“五十歲,肝氣始衰……目始不明?！比榘┍靖甙l(fā)于絕經(jīng)期，此時(shí)木氣漸衰，難以生火則心氣始衰，根據(jù)五行生化規(guī)律，之后土金水三臟之氣亦衰。治療乳腺癌當(dāng)首以疏肝理氣，以使肝氣復(fù)達(dá)，五臟調(diào)和［5］。

3.2 養(yǎng)血柔肝，以滋乳體 乳腺癌為本虛標(biāo)實(shí)之證，癌毒煎灼人體，消耗氣血，久則內(nèi)虛日?。?］。因此對(duì)于乳腺癌后期或體質(zhì)孱弱之患者，應(yīng)予以適當(dāng)調(diào)補(bǔ)以增正氣?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》有載，氣血不調(diào)，則病由此生?！秼D人大全良方》亦言，血為婦女之本［7］。肝血充足不僅是維持臟腑生理功能的基礎(chǔ)，對(duì)精神活動(dòng)也影響深遠(yuǎn)。《靈樞·平人絕谷》有云“血暢脈和，心神乃安?！备窝蛔阒颊叱０殡S倦怠失眠，煩躁易怒等癥狀，肝主藏血，療當(dāng)以補(bǔ)血養(yǎng)肝，常用方如四物湯、人參養(yǎng)榮湯等［8］。滋補(bǔ)肝血不僅有利于肝生理功能的發(fā)揮，促進(jìn)脾胃升降，氣機(jī)調(diào)和，更能補(bǔ)充婦人經(jīng)手術(shù)及放化療后出現(xiàn)的氣血虧虛的表現(xiàn)。足厥陰肝經(jīng)布胸脅繞乳頭，氣血流通亦能隨經(jīng)帶動(dòng)乳腺之暢通，有助于平衡臟腑氣血，改善乳房微環(huán)境。肝體陰而質(zhì)柔，若無(wú)陰液之潤(rùn)養(yǎng)，肝體極易化烈生燥，急而成害?！稄埵厢t(yī)通》有云，歸精于腎則為精，歸精于肝則化血。滋補(bǔ)肝陰之時(shí)勿忘滋補(bǔ)腎陰，以期肝腎同補(bǔ)，滋水涵木，共奏滋陰補(bǔ)肝效，此為柔肝。滋補(bǔ)肝血、肝陰一方面可以協(xié)調(diào)推動(dòng)肝臟之疏泄，另一方面，根據(jù)“乙癸同源”之義，對(duì)于肝血及肝陰的滋補(bǔ)有利于對(duì)腎中精氣及腎陰的補(bǔ)充，以達(dá)正復(fù)邪祛。

3.3 活血和肝，以祛宿邪 《血證論》有云，肝屬木，木氣暢和，不生郁結(jié)，則血滯得舒。肝臟生理功能失調(diào)，則氣機(jī)壅塞，影響人體微循環(huán)，使局部血瘀漸成［9］，導(dǎo)致乳腺癌病情遷延難愈。因此，在乳腺癌病程后期，若出現(xiàn)乳房局部刺痛，經(jīng)行不暢，甚則經(jīng)閉，即應(yīng)于疏肝理氣之法中，輔以適當(dāng)活血藥［10］，以使血行絡(luò)通、瘀祛邪散。朱丹溪曰：“癰疽因積毒在臟腑，非一朝一夕，今發(fā)于外，宜以標(biāo)本為治，當(dāng)先助氣壯胃，使根本堅(jiān)固，而以行經(jīng)活血為佐?！币虼嗽摲ㄔ谂R床施治時(shí)，應(yīng)辨清病情和患者體質(zhì)，病程后期及體質(zhì)較虛者宜以補(bǔ)為先，不可誅伐太過(guò)，以致夭枉。而病程初起，體質(zhì)尚耐攻伐者，可攻補(bǔ)兼施。一般認(rèn)為咸味藥多有軟堅(jiān)散結(jié)之功，如咸澀之牡蠣，咸甘之龜甲，咸平之鱉甲等。浙貝母、山慈菇、半枝蓮、白花蛇舌草、貓爪草、穿山甲等經(jīng)藥理研究證實(shí)具有抗腫瘤之效，臨床亦多酌情配伍添加。浙貝母可療積郁之疾，山慈菇功專清熱散結(jié)，穿山甲活血化瘀，宣通乳絡(luò)，尤宜于乳腺癌的治療［11］。對(duì)于乳腺癌術(shù)后氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)痞塞者療效顯著，臨證應(yīng)靈活辨治。

4 小結(jié)

大量古今研究表明，肝臟功能失調(diào)對(duì)乳腺癌起病和發(fā)展有著極為重要的影響。在乳腺癌病程施治中，及時(shí)恰當(dāng)運(yùn)用治肝之法，是基于中醫(yī)整體觀念和辨證論治理念的把握。清代周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中所言“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病”，說(shuō)明了調(diào)肝在疾病治療中的重要性。把握住肝木之特性，對(duì)于協(xié)調(diào)五臟，改善預(yù)后效果顯著，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥防治乳腺癌的優(yōu)勢(shì)。