《傷寒論》小便異常病機探討

★ 丁立志 鄒國明（.江西中醫(yī)藥大學岐黃國醫(yī)書院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004）

《傷寒論》中對小便的記載，有小便利否：小便不利、小便利、小便自利、小便復利、小便難、欲小便不得、小便必難、不尿；小便頻次：小便數(shù)、小便當數(shù)、小便數(shù)少；采取利小便治法：當利其小便、發(fā)汗利小便已、若利小便、小便自可、小便少；小便顏色：小便清、小便色白、小便白者、尿如皂莢汁狀、色正赤、便血；小便后伴隨異常癥狀：小便已陰疼、必苦里急、少腹里急、陰中拘攣、失溲的不同，條文共計74 條［1］。在六經(jīng)篇中各有不同體現(xiàn)，各有其臨床意義。本文從六經(jīng)氣化的角度出發(fā)，聯(lián)系六經(jīng)生理病理，通過對部分條文病機分析，闡述小便異常與六經(jīng)氣化的聯(lián)系，進而為辨證提供有力的證據(jù)。

六經(jīng)，當為六經(jīng)經(jīng)系。經(jīng)系為江西中醫(yī)藥大學劉英鋒教授提出，即太陽經(jīng)系、陽明經(jīng)系、少陽經(jīng)系、太陰經(jīng)系、少陰經(jīng)系、厥陰經(jīng)系。每一經(jīng)系包含經(jīng)氣、經(jīng)絡(luò)、經(jīng)器及其所絡(luò)屬的體竅、所統(tǒng)司的精氣共同組合而成的一個生理支系［2］。

1 太陽經(jīng)系與小便的關(guān)系

1.1 太陽之生理 太陽經(jīng)系兩經(jīng)一氣，即足太陽膀胱經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)。《六微旨大論》云：“太陽之上，寒氣治之，中見少陰”，即太陽以寒水之氣為生理本氣，少陰所主之熱氣制約其寒［3］。“膀胱者……津液藏焉，氣化則能出矣”，小便的形成既來源于水谷精氣，也來源于身體各部的氣化，若其所在、所屬、所系的氣化異常即可影響小便［3］。同時體內(nèi)津液流通、儲存的場所發(fā)生異常也可影響小便。

1.2 太陽之病理 太陽為寒水之經(jīng)，寒為水之氣，故寒邪易引動體內(nèi)水飲形成，導致表有寒邪，里有水飲的表里相兼證，水飲為患，則各隨其所停部位而為病［4］。

1.3 病機淺析

1.3.1 傷及陰津 太陽病，非僅傷寒獨有，溫病亦可見，推而廣之，凡邪氣在太陽經(jīng)系者均可言為太陽病。如第6 條：“若被下者，小便不利，直視失溲”，本條為太陽風溫，經(jīng)誤下后，陰津被傷，化源不足則小便不利［1］。

1.3.2 飲停、津停 太陽為寒水之經(jīng)，寒為水之氣，外感寒邪傷陽則易動水飲，隨其所停部位而各現(xiàn)病變。如28 條：“服桂枝湯，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者”，此條為寒邪閉表，已經(jīng)辛溫發(fā)汗，但表證仍在，且出現(xiàn)心下滿微痛，小便不利［1］。其原因是表寒不解，且體內(nèi)陽氣不布水津，水津成飲停蓄中焦，水津難以下達膀胱，則小便不利。從其用藥也可佐證，筆者認同姚荷生此處用桂枝去芍加茯苓白術(shù)湯，因表證未除，故表藥不可去，同時加茯苓滲中焦水飲，白術(shù)健運中土之氣［4］。

2 陽明經(jīng)系與小便的關(guān)系

2.1 陽明之生理 陽明經(jīng)系兩經(jīng)一氣，即足陽明胃經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)。《六微旨大論》云：“陽明之上，燥氣治之，中見太陰”，即陽明以燥氣為生理本氣，太陰所主之濕氣制約其燥［3］。

2.2 陽明之病理 陽明為病，主氣（即燥氣）過旺，雖感寒也易從燥熱化，主氣不及，則易從濕化。燥化過及，燥具熱性，熱性豐隆可使小便頻數(shù)，甚至傷及陰津，致小便化源不足，大便則硬；從濕化則濕與熱合，濕熱交蒸彌漫上下，郁遏氣機，影響二便。

2.3 病機淺析

2.3.1 燥熱傷津 燥與熱均可耗傷津液。在陽明篇中，外受寒邪由太陽傳至陽明，或起病即為陽明病。如181 條：“太陽病……若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明”，本例初起是太陽病，經(jīng)誤治后傷及津液，陽明主氣為燥，邪氣從燥化則疾病在空間上發(fā)生傳變，即轉(zhuǎn)為陽明病［1］。

2.3.2 濕熱互結(jié)傷陰 陽明同太陰居中土，具燥濕兩性，燥濕隨中氣健運則互為消長，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》已記載：“中氣不足，溲便為之變。”［3］如223 條：“若脈浮、發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”，《傷寒論》中豬苓湯共三處記載，即陽明篇的223、224，姚荷生認為是陽明（偏濕熱）外感風濕，濕遇熱伏傷陰化燥［1］；以及少陰篇的319 條少陰（偏陰虛）外感風熱，下焦腎水下趨則下利而渴欲飲水，廢水下停則小便不利。蔣小敏認為本方是主治里熱陰虧，水氣內(nèi)停之專劑，適用于水氣內(nèi)停，陰虛有熱所致小便不利［5］。

2.3.3 濕熱交蒸 濕性黏滯，則氣機易為濕阻，熱性渙散，熱得濕則進一步抑遏氣機。濕熱交蒸于中，一則津液排泄不暢即可影響小便致其不利；二則濕熱消長病位涉及營分，營陰受濕熱熏蒸化濁則發(fā)黃。黃疸，病因為濕熱或寒濕，陽明病發(fā)黃則濕熱居多。濕熱交結(jié)，濕性趨下，故汗出僅在頸以上，而頸以下的無汗是因濕邪郁遏，有汗難出。濕邪黏滯，氣化不暢，小便則不利，如236 條：“陽明病……但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者……身必發(fā)黃。”［1］

2.3.4 寒濕中阻 陽明主氣不足則化為寒濕。寒性凝滯，濕性黏膩，寒與濕相合，氣化受阻，如191條：“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利……必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。”［1］姚荷生認為本條是陽明腸胃偏寒，燥化無權(quán)則水谷不別，形成小便不利而大便初硬后溏［5］。

3 少陽經(jīng)系與小便的關(guān)系

3.1 少陽之生理 少陽經(jīng)系兩經(jīng)一氣，即手少陽三焦經(jīng)與足少陽膽經(jīng)。《六微旨大論》云：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰”，即少陽以火氣為生理本氣［3］。三焦其形質(zhì)在內(nèi)為焦膜，在表為腠理，如《金匱要略》中所說：“腠理、毫毛者，三焦膀胱其應(yīng)也。”［3］姚荷生認為三焦為腎之火腑，主宣通氣、血、津液［6］。在小便形成過程中三焦既為津液通道又為氣化的場所，如《經(jīng)脈別論》中記載：“游溢精氣……通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布。”［3］

3.2 少陽之病理 《傷寒論》中少陽病多與三焦關(guān)系密切，是因三焦通行水、火、津液，故多痰、飲、水、濕為患。病變則邪留三焦，影響津液布散與流通，且邪之不去，病終不除，病勢纏綿。

3.3 病機淺析

3.3.1 飲停三焦 三焦主運行水液，氣郁則水停為飲，飲具流動性，則各隨其所停留部位而為病。如96 條：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿……或心下悸、小便不利……小柴胡湯主之”［1］，劉英鋒認為小柴胡湯病機為寒風郁水火于焦膜，兼脾胃氣虛［7］，原文中小便不利為或現(xiàn)癥，是因三焦分布廣泛，三焦的停水各隨其所停部位不同而有不同的表現(xiàn)，停留在下焦，影響小便形成，則見小便不利。

3.3.2 水飲郁火偏虛-痞 痞證僅屬水邪郁火于內(nèi)，病機為郁，而未如結(jié)胸證那樣病機已成“結(jié)”［6］。因停飲蓄于下，下焦之津難以上承于口，故渴而燥煩，并見小便不利，如156 條：“痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之。”［1］

3.3.3 濕熱阻于少陽 濕熱阻于少陽，樞機不利，故可見少陽所主部位之脅下滿痛，頸項轉(zhuǎn)側(cè)不舒，發(fā)黃則進一步驗證了濕熱病因的存在，在小便異常上則有小便難的表現(xiàn)。

4 太陰經(jīng)系與小便的關(guān)系

4.1 太陰之生理 太陰經(jīng)系兩經(jīng)一氣，即足太陰脾經(jīng)與手太陰肺經(jīng)。《六微旨大論》云：“太陰之上，濕氣治之，中見陽明”，即太陰以濕氣為生理本氣，陽明所主之燥氣制約其濕［3］。濕為太陰本氣，水谷精微之布散有賴太陰脾氣轉(zhuǎn)輸和肺氣宣降，即《經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。”［4］

4.2 太陰之病理 太陰濕氣過旺，則變成濕邪，濕性黏滯，郁遏陽氣，臨床上以濕邪郁陽較為常見，病機則為濕邪郁熱，具體而言或為濕熱相合，或為濕熱相離，濕熱從燥化則傷津液。

4.3 病機淺析 太陰主濕，濕與熱合蘊于營血則發(fā)黃，濕流于下則小便氣化受阻。如187 條：“太陰者，身當發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃”，本條小便自利則不發(fā)黃疸［1］。姚梅齡教授認為本條“手足自溫”為太陰風濕表證的癥狀之一，風濕絕對有余，肺及脾往往絕對不足，臨床上黃疸往往濕與寒、熱交織為患，本病濕滯氣機，阻礙津液運行，則見小便不利［8］。

5 少陰經(jīng)系與小便的關(guān)系

5.1 少陰之生理 少陰經(jīng)系兩經(jīng)一氣，即手少陰心經(jīng)與足少陰腎經(jīng)。《六微旨大論》云：“少陰之上，熱氣治之，中見太陽”，即少陰以熱氣為生理本氣，太陽所主之寒氣制約其熱［3］。膀胱為腎之水腑，結(jié)構(gòu)上與腎為表里，功能上膀胱得腎氣溫煦而化水為尿排出體外。

5.2 少陰之病理 少陰熱化不足，則從寒化，膀胱失其溫煦，輕則小便色白，重則水飲停蓄在下，阻遏正常氣化。腎司開闔，開闔失司，則如《宣明五氣篇》所記載：“膀胱不利為癃，不約為遺溺。”［3］

5.3 病機淺析

5.3.1 少陰陽虛失溫 三陰為病，較三陽病變深重，病至此，應(yīng)考慮患者的既往素秉。太陽為身體最外一層，少陰為太陽之里，此類患者平素正氣虛弱，尤其是陽氣不足或初起即有陽虛，感寒則深入少陰。如282 條：“小便色白，正如仲景所言：下焦虛有寒，不能制水，故令色白。”［1］

5.3.2 陽虛寒水內(nèi)停 寒邪直中少陰之里，陽虛不能化水。仲景明示此為有水氣，邪在上影響肺氣宣降則咳，在下阻礙水津氣化較重則見小便不利，病變較輕則小便利，故小便不利僅為或然癥。

5.3.3 陽虛失固陰脫于下 陽為人體生命活性物質(zhì)之一，其盛衰程度影響生命質(zhì)量，如陽虛至陽脫，進一步陽損及陰，甚至發(fā)展為陰脫。如307 條：“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之”［1］，本條是在陽虛的基礎(chǔ)上進一步發(fā)展至陰脫，陽虛則氣化難，小便則不利，陰脫于下則可見下利不止。

5.3.4 少陰火劫傷陰 少陰病被火誤治，火易迫津外泄，仲景在148 條中明確告誡：“陰不得有汗”，汗出則傷及津液和少陰真陰，小便則難以排出［1］。如284 條：“少陰病，咳而下利，譫語者，被火氣劫故也，小便必難，以強責少陰汗也。”［1］

6 厥陰經(jīng)系與小便的關(guān)系

厥陰經(jīng)系的生理、病理特性與風密切相關(guān)，但就小便的記載在來看，厥陰篇中僅339、337 兩條涉及，且均為正常表現(xiàn)。本文主要討論的是異常的小便，故我們不再對厥陰篇中與小便相關(guān)的生理病理展開闡述。

7 服藥后對小便的記載

服藥后對小便的記載共有5 條。其中第40 條、第96 條、第318 條為藥后見小便不利，在藥物加減上，或加茯苓或茯苓與它藥同用或加茯苓而去某藥，3 條中小便不利均為或見癥，可能是服藥前即有小便不利或藥后仍小便不利，此處加茯苓為淡滲利水；第28 條、第236 條為見小便利向愈，其中28 條藥后小便色如皂莢汁狀，此處為什么為皂莢汁狀，筆者尚未清楚；第316 條為小便利去茯苓，在少陰經(jīng)系中筆者已討論該條病機，小便利為寒水除，故減去茯苓。

8 小結(jié)

《傷寒論》中小便異常以太陽篇、陽明篇居多，三陰篇記載較少。具體而言有癥狀（自我感覺）、體癥（客觀表現(xiàn)）的不同，在臨床中應(yīng)圍繞發(fā)病機理來探究具體的不同。又因《傷寒論》成書是在“傷寒十居其七”的背景下寫成的，對相關(guān)條文的分析亦應(yīng)作為臨床辨證的參考，而不應(yīng)機械套用條文。應(yīng)該認識到《傷寒論》中小便異常的記載非偶然，是仲景忠實于臨床客觀表現(xiàn)，聯(lián)系六經(jīng)生理病理而作出的認識。作為臨床醫(yī)生，應(yīng)明白小便異常涉及諸多方面，不可僅憑一癥即草率作出證候結(jié)論，而應(yīng)該辨別、辨析、辨識癥狀發(fā)生機理，繼而進行癥狀鑒別及證候鑒別，綜合病情的整體情況分析［8］。