張小萍運用張氏降逆湯治療反流性食管炎經驗探討

★ 胡曼婷 傅瑩 吳春城 張小萍（.江西中醫藥大學研究生院 南昌 330004；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

張小萍教授，全國名中醫，中醫內科學學術帶頭人，博士生導師，系中醫世家嫡系傳人，秉承先輩脾胃學術思想及臨床經驗，潛心研究脾胃學說，臨床上善于以脾胃為中心、經方與時方合并、中西醫結合治療各種疑難雜癥，療效顯著。筆者有幸侍診左右，受益頗多，現對張師運用張氏降逆湯治療反流性食管炎有些領悟，愿與同道分享。

1 張小萍教授對反流性食管炎的認識

反流性食管炎是由多種因素造成的消化系統功能障礙性疾病，是胃與十二指腸內容物反流，對食管黏膜造成損傷從而出現的炎癥，臨床上患者常表現為反酸、噯氣、胸骨后灼燒感、胃脘部疼痛等癥狀，其發病機制多樣，目前尚無明確的統一的發病機制研究，但與食管抗反流防御機制減弱有關。目前西醫多予以抑制胃酸分泌、保護胃黏膜、改善胃動力等治療，具有一定的療效，但復發率較高［1］。《臨證備要·吞酸》“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃”，此病中醫范疇屬于“吐酸”“食管癉”“胃脘痛病”“梅核氣”等，中醫藥在此病的治療過程中具有獨特的優勢。張師通過對大量文獻的研讀及多年臨床經驗的積累，認為本病的病位在食管和胃，與肝脾密切相關，總結了反流性食管炎的病因病機有以下幾點：（1）情志所致，肝失疏泄，肝氣犯胃，胃失和降，胃氣上逆；（2）脾虛濕滯，《脾胃論》“濁氣在上，則生滿脹”，脾胃虛弱，水濕內停，阻滯氣機，而脾胃又是氣機升降之樞紐，故胃失和降，胃氣上逆；（3）膽熱犯胃，《靈樞·四時氣》訴：“善嘔，嘔有苦，長太息，邪在膽，逆在胃，膽液泄則苦，胃氣逆則嘔苦”，張師認為反流性食管炎臨床表現中反酸、燒心等癥狀是膽腑失于清凈，膽汁及胃酸隨胃氣上逆所致。反流性食管炎的基本病機為肝氣犯胃，胃氣上逆。張師認為肝體陰而用陽，喜調達惡抑郁，肝郁則易化火化熱；胃為陽明燥土，氣滯、痰瘀、食滯等皆會郁結化熱化火，導致胃熱。肝郁化火乘脾克胃，飲食停胃化熱，則生酸水上逆，故該病發病關鍵是肝胃郁熱。治療上張師以辛開苦降，和胃降逆為法，喜用張氏降逆湯［2］。

2 張氏降逆湯組成及方解

張氏降逆湯是由張師采用經驗方半夏瀉心湯合小陷胸湯加減而來。方中蒲公英15 g，（浙）貝母10 g，黃連6 g，白及 20 g，炒枳殼15 g，谷芽20 g，麥芽20 g，瓜蔞皮15 g，法半夏10 g，黨參15 g，干姜6 g，炙甘草6 g，黃芩10 g，大棗3 枚，三七粉3 g沖服。此方功效：寒熱平調，和胃降逆。適應癥：胃食管反流病，證屬寒熱錯雜。臨證加減：胃脘痛明顯加川楝子6 g、延胡索6 g；燒心明顯加梔子6 g；呃逆明顯者加代赭石15 g；泛酸明顯者合左金丸。

方解：張氏降逆湯以半夏瀉心湯合小陷胸湯為基本方，半夏瀉心湯證為少陽病誤下加之脾胃素虛，氣機壅滯，邪熱與之交結于中焦成痞。癥見嘔而腸鳴下利，心下痞，滿而不痛，屬寒熱互結［4］。方中以半夏為君，和胃降逆止嘔。黃連味苦性寒，《成方便讀》曰：“夫吞酸、吐酸、疝氣等證，各有寒熱之不同，而屬于肝火者尤多……黃連苦寒入心，直折心火，不特實則瀉其子，且使火不行金，則金令得以下行，而木自亦平”，黃連、黃芩苦寒清降和胃，干姜溫中散寒，運脾消痞，三者合用，寒熱并用，辛開苦降，助胃降脾升。復以黨參、大棗、炙甘草補脾和中，防芩連苦寒傷陽，同時制約半夏、干姜辛熱傷陰。白及苦甘澀微寒，黃連苦寒，二者皆歸胃經，相伍有清熱燥濕、消腫解毒之效，并可修復損傷的胃黏膜；蒲公英苦寒、歸肝胃經，（浙）貝母味苦性寒、歸心肺經，二者配伍清熱解毒、散結消腫，并能增強制酸止痛消炎之功；炒麥芽消食同時具有生發之意，炒谷芽下氣消食，二者能開發胃氣，宣五谷味，運化水谷，調暢脾胃氣機；炒枳殼善調中焦氣機，與谷芽、麥芽相配，進一步使脾氣順暢；炙甘草、谷芽、麥芽及枳殼四味藥均歸脾胃經，對于脾胃氣機的調節具有重要作用，著重體現了張師健運脾胃、調節氣機升降出入的脾胃氣化學術思想；瓜蔞皮寬胸散結，《醫方考》云：“黃連能瀉胸中之熱，半夏能散胸中之結，瓜蔞能下胸中之氣”，能助黃連之苦，滋半夏之燥；田七粉活血祛瘀，止痛止血，與白及配伍，增強化瘀止血之功，且均能抑制炎性滲出，促進食管黏膜修復［3］。全方共奏辛開苦降，和胃降逆之效。

3 醫案舉隅

洪某，男，56 歲，2018 年12 月15 日初診，患者近半年來感胃脘部脹悶疼痛不適，反酸燒心，胸骨后痞塞感，平素易上火，性情急躁，口苦口干，納呆，夜寐可，大便稀，不成形，2～3 次/日，小便平，舌紅，苔薄黃，脈弦數。2018 年12 月15 日胃鏡示：非萎縮性胃炎，反流性食管炎。診斷：反酸。中醫辨證：肝脾不調，寒熱錯雜證。立法：調和肝脾，辛開苦降，和胃降逆。投以張氏降逆湯加減，方藥如下：法半夏10 g，黃芩10 g，黃連6 g，瓜蔞皮15 g，白及20 g，干姜6 g，黨參15 g，炙甘草6 g，大棗3 枚，蒲公英15 g，（浙）貝母10 g，炒枳殼15 g，谷芽20 g，麥芽20 g，三七粉3 g沖服，7 劑，水煎服，1 日1 劑，每日2 次，分中餐和晚餐后半小時服用，囑清淡飲食。

2019 年1 月12 日二診：患者服藥后癥減，故自行停藥半月余，近日胃脘部疼痛再發，食后偶有反酸噯氣，晨起口干口苦，食欲較前好轉。舌質紅，苔薄黃，脈弦。守上方14 劑煎服。

2019 年1 月27 日三診：服藥后癥減，口苦，納寐可，大便成形，質軟，小便平，舌質淡紅，苔薄微黃，脈弦。守上方14 劑煎服。

2019 年2 月10 日復診：胃脘部無明顯不適，無明顯反酸燒心，無口干口苦，納寐可，二便平。囑患者平素清淡飲食，勞逸適度，忌煙忌酒，定期復查胃鏡。

按：此案屬于寒熱錯雜證之反酸，患者平素性情急躁，易上火，由中醫理論可知：肝喜調達惡抑郁，在志為怒，導致肝郁失疏；肝氣犯胃，胃失和降，胃氣上逆，發為胃脘部脹悶疼痛，反酸，燒心，胸骨后梗塞感；肝氣乘脾，脾虛濕困，脾失運化，故納呆；氣機郁滯，見口苦口干；脾虛水濕不運，見大便稀；舌紅，苔薄黃，脈弦數也為肝郁之象。

4 結語

張師認為該病發病以脾胃損傷，內生痰濕，郁而化熱，痰熱交爭，氣機不暢，胃氣上逆，導致酸水泛溢，灼傷食管，把本病的基本病機概括為肝膽疏泄失常，肝氣犯胃，胃失和降，胃氣上逆。喜在平調寒熱的同時，重視健脾和胃，運用炒枳殼、谷芽、麥芽三味藥組合以調理氣機升降，使脾氣得健，胃氣和降，反酸嘔逆癥狀自愈，同時善于運用蒲公英配（浙）貝母、黃連配白及以清熱燥濕，更好的起到抗炎抑酸止痛作用。同時，張教授重視對病人的疾病健康教育，囑患者合理飲食，忌煙忌酒，定期復查。