血流導向裝置治療顱內動脈瘤后覆蓋分支通暢性研究進展

張學賢，楊 凱，趙 衛，謝璇丞，湯蕊嘉，張雪平

作者單位：650032 昆明醫科大學第一附屬醫院醫學影像科

顱內動脈瘤是蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的主要原因之一，SAH 致死致殘率可達50%以上［1］。自2008年Pipeline 栓塞裝置（pipeline embolization device，PED）問世以來，血流導向裝置（flow diverter，FD）已成為顱內動脈瘤治療的重要手段［2］，尤其是對于治療難度較高的大型動脈瘤、梭形動脈瘤和夾層動脈瘤，相比于其他治療方法更具優勢［3］。FD 一方面通過血流導向可使流入動脈瘤的血液減少，隨時間推移動脈瘤內血栓形成［4］，另一方面通過誘導動脈瘤頸處支架表面新內膜形成進一步減少流入動脈瘤血流，使動脈瘤內血栓形成，進而逐漸閉塞動脈瘤［5］。然而FD 具有密集的網狀結構設計和高金屬覆蓋率［6］，治療動脈瘤時若覆蓋了重要動脈分支，可能會出現血流減少或閉塞情況，甚至導致隨后缺血性腦卒中事件發生［7］。本文就FD 覆蓋的分支通暢性及與缺血并發癥發生的關系作一綜述。

1 前循環動脈瘤治療時覆蓋的分支通暢性

1.1 頸內動脈

FD 越來越多地應用于治療巨大、寬頸和非典型顱內動脈瘤，但分支血管通暢性卻得不到保證。美國食品藥物監督管理局（FDA）批準PED 用于治療后交通動脈毗鄰頸內動脈動脈瘤［8］。該治療中眼動脈是最常被覆蓋的分支，因此理論上在近端頸內動脈植入FD 并發癥之一是眼動脈閉塞引起的失明。Chalouhi 等［9］研究分析95 例FD 覆蓋眼動脈患者，其中81 例為單枚、14 例為2 枚FD 覆蓋眼動脈；血管造影隨訪平均7.5 個月，85 例（89%）患者眼動脈保持通暢，4 例（4%）血流減少，6 例（7%）閉塞，眼動脈血流減少或無血流患者中僅1 例（1/10）出現臨床癥狀（2 枚FD 覆蓋眼動脈，術后6 周出現單眼失明）。鄧橋等［10］報道1 例左頸內動脈巨大動脈瘤FD 植入治療患者（左眼瞼下垂伴視物重影）眼動脈被覆蓋，2年后復查血管造影發現眼動脈血流通暢，動脈瘤近完全閉塞，且左眼視物逐漸清晰，說明眼動脈覆蓋后患者并未出現視力下降等缺血癥狀，左眼視力因動脈瘤閉塞反而有所改善。由此可見，FD覆蓋的眼動脈大多保持通暢，少數情況下眼動脈血流減少也不會出現臨床相關并發癥。眼動脈雖是FD 治療中最常被覆蓋的分支血管，但閉塞發生后出現臨床癥狀比率很低，提示分支血管閉塞可能是一漸進過程，可為側支血供形成提供機會［11］。Mascitelli 等［12］報道1 例左頸內動脈床突上段巨大動脈瘤患者經2 枚重疊FD 植入治療后眼動脈立即閉塞，術中置放第1 枚FD 后造影見動脈瘤不再充盈，眼動脈血流通暢，置放第2 枚后發現動脈瘤和眼動脈均不再充盈，頸總動脈也未見側支循環向此眼動脈供血，術后視力檢查與術前一致，隨訪3 周視力也保持穩定。一般認為，動脈瘤治療過程中應避免急性閉塞眼動脈，以防止視網膜中央動脈缺血和失明［13］。然而由于存在廣泛的頸外動脈側支，眼動脈慢性閉塞是可耐受的［14］。該病例證明造影未見頸外動脈側支供血的眼動脈急性閉塞在臨床上也可耐受。由于眼動脈具有強大的頸外動脈側支循環系統，因此在FD 覆蓋眼動脈時，無論是急性還是慢性血流減少或閉塞，患者出現失明或其他與此相關臨床并發癥概率均很低。Cagnazzo 等［15］報道一項針對FD 覆蓋的頸內動脈床突上段分支通暢性的meta分析，共納入1 152 條分支，其中757 條眼動脈平均隨訪11.9 個月，顯示5.9%閉塞，1.6%血流減少，1.2%術后即刻閉塞或血流減少，無患者出現與眼動脈閉塞或血流減少相關臨床癥狀，196 條后交通動脈平均隨訪12.7 個月，顯示20.7%閉塞，6.3%血流減少，4.4%術后即刻血流改變，無患者出現與后交通動脈血流減少或閉塞相關癥狀，199 條脈絡膜前動脈平均隨訪12.5 個月,顯示1%閉塞，1%狹窄，無術后即刻血流改變，與閉塞相關癥狀發生率為1%，表現為短暫性偏癱和偏盲；結果表明，FD 治療后覆蓋的頸內動脈分支血流量減少情況并不值得擔憂，眼動脈和脈絡膜前動脈覆蓋后閉塞率很低（約1%），血流減少后很少有患者出現與之相關癥狀，后交通動脈血流減少在分流后也很常見，常無明顯癥狀，充分的側支循環常與無癥狀的分支血流減少或閉塞相關。Bhogal 等［16］研究報道140 例FD 治療頸內動脈動脈瘤后覆蓋分支患者，其中有133 條眼動脈、91 條脈絡膜前動脈、47 條后交通動脈和14 條大腦前動脈被至少1 枚FD 覆蓋，平均隨訪22.3 個月顯示7 條眼動脈（5.3%）、0 條脈絡膜前動脈、20條后交通動脈（42.6%）和2 條大腦前動脈（14.3%）完全閉塞，11 條眼動脈（8.3%）、0 條脈絡膜前動脈、3 條后交通動脈（6.4%）和6 條大腦前動脈（42.9%）血流減少，所有血流減少或閉塞的大腦前動脈患者存在前交通動脈維持血流減少或閉塞側遠端大腦前動脈血供；總的側支血管閉塞率為20%，但患者均未出現側支血流改變引起的臨床癥狀。以上臨床研究均顯示眼動脈、脈絡膜前動脈、后交通動脈和大腦前動脈分支被FD 覆蓋后血流改變率較低，與之相關并發癥發生率也較低，可能與這些分支具有強大的側支循環系統有關。

1.2 大腦中動脈

通常情況下，大腦中動脈動脈瘤解剖結構特別復雜，血管內治療在技術上更具挑戰性。然而隨著血管造影圖像改善，操作者經驗增加，以及更復雜技術應用，越來越多大腦中動脈動脈瘤接受血管內治療［17］。Burrows 等［18］報道1 例大腦中動脈動脈瘤FD 治療患者，動脈瘤位于左大腦中動脈M2 段，放置3 枚FD，術后1年復查造影顯示覆蓋的分支血管保持通暢，影像學上也未發現與豆紋動脈或穿支動脈閉塞有關的缺血性改變。Cagnazzo 等［19］meta 分析大腦中動脈動脈瘤FD 治療患者共覆蓋174 條的大腦中動脈側支，中位隨訪12 個月，血管造影顯示總閉塞率為10.1%，26%側支血流減少，與大腦中動脈分支閉塞、血流減少相關癥狀（大腦中動脈區缺血性腦卒中）發生率分別為2.7%、2.6%；結果表明僅少數患者因覆蓋的側支血流改變產生缺血并發癥，在謹慎選擇適宜治療患者情況下，FD 治療大腦中動脈動脈瘤還是較安全的。

1.3 前循環其他分支

很多學者對頸內動脈動脈瘤經FD 治療后覆蓋分支的通暢性進行研究且有相似結果，但頸內動脈其他分支動脈瘤應用FD 治療后覆蓋分支的通暢性同樣值得研究。Bhogal 等［20］報道分析20 例獲平均3.1 個月血管造影隨訪的FD 治療后大腦前動脈動脈瘤患者，結果顯示所有被覆蓋分支均保持通暢，所有患者未出現缺血并發癥。Gawlitza 等［21］報道研究17 例Willis 環以遠前循環分叉動脈瘤患者FD覆蓋的皮質分支和穿支通暢性，共18 枚動脈瘤（大腦中動脈分叉部動脈瘤13 枚，前交通動脈復合體動脈瘤5 枚）均植入單枚FD，結果19 條皮質分支被覆蓋，術后即刻造影示3 條（15.8%）分支閉塞，3條（15.8%）分支血流減慢，術后分支閉塞患者并無任何臨床癥狀；平均隨訪7.9 個月，血管造影示2 條（10.5%）覆蓋分支閉塞，9 條（47.4%）血管口徑縮小，所有分支血流改變患者均無任何臨床癥狀，但有3例（17.6%）患者發生動脈穿支區癥狀性缺血事件，24 h 內全部恢復，5 例（29.4%）出現與動脈穿支區相對應無癥狀腔隙性缺損，7 例（41.2%）出現有癥狀或無癥狀的穿支損傷，這些缺血性事件均與FD 覆蓋的大皮質分支阻塞或緩慢灌注無關，而與穿支動脈缺血有關。因為這些皮質分支閉塞后，其供應區域有軟腦膜側支循環接管［22］。綜上所述，前循環復雜分叉部動脈瘤分流治療后，無癥狀的分支閉塞和血管口徑縮小是常見的，癥狀性缺血性并發癥似乎與穿支動脈閉塞有關，而并非與覆蓋的皮質分支閉塞有關。一項針對前交通動脈動脈瘤應用FD 治療后覆蓋分支通暢性的meta 分析納入148 枚前交通動脈瘤，FD 覆蓋大腦前動脈A2 段或Heubner 回返動脈34 條，平均隨訪11 個月顯示A2 段或回返動脈總血流改變率為28%（12/34），動脈閉塞率為16%（7/34），動脈狹窄率為11%（5/34），3 例患者出現與覆蓋A2 段或回返動脈血流改變相關癥狀（術后即刻覆蓋A2 段血流緩慢致短暫性偏癱1 例，覆蓋回返動脈致短暫性面癱1 例，術后4 個月復查MR 發現1 例回返動脈區無癥狀缺血性病變）［23］。雖然A2 段或Heubner 回返動脈覆蓋后血流改變率較高（28%），但在大多數情況下，動脈閉塞是可容忍的，患者出現與之相關臨床癥狀發生率較低。

2 后循環動脈瘤治療時覆蓋的分支通暢性

2.1 后循環主干及分支

與前循環動脈瘤相比，后循環動脈瘤通常具有較高的破裂和壓迫癥狀風險。由于動脈瘤顯微外科手術治療相關高病死率，血管內治療成為首選治療方法。與其他血管內技術相比，FD 分流已成為治療后循環動脈瘤有前途的選擇之一，其阻塞率更高，并發癥發生率更低［24］。Adeeb 等［7］研究報道129 例131 枚后循環動脈瘤患者接受血流導向治療，動脈瘤位于椎動脈、基底動脈及其分支動脈，FD 共覆蓋228 條主要分支（椎動脈23 條、小腦前下動脈78條、小腦后下動脈49 條、小腦上動脈61 條、大腦后動脈17 條）；中位隨訪11 個月顯示分支總閉塞率為11%（25/228），椎動脈、小腦前下動脈、小腦后下動脈、小腦上動脈、大腦后動脈閉塞率分別為34.8%、7.7%、8.2%、4.9%、23.5%，缺血并發癥發生率為22.5%，其中大多為無癥狀或短暫性并發癥，永久性癥狀性缺血并發癥發生率為8.5%；血管分支覆蓋患者發生缺血性并發癥風險顯著高于無分支覆蓋患者，72.4%患者缺血范圍與覆蓋支相同，有分支閉塞患者中分支閉塞缺血性并發癥發生率差異無統計學意義。

2.2 椎動脈

Dmytriw 等［25］研究分析后循環動脈瘤FD 治療后脊髓動脈通暢性，60 例患者57 枚椎動脈動脈瘤和6 枚小腦后下動脈動脈瘤接受單枚或2 枚FD 治療，共有29 例患者脊髓前動脈被覆蓋，13 例脊髓后動脈/脊髓外側動脈被覆蓋，中位隨訪12 個月顯示覆蓋的脊髓前動脈、脊髓后動脈/脊髓外側動脈通暢率分別為89.2%、100%，無患者出現與脊髓動脈覆蓋相關并發癥。Fang 等［26］報道分析6 例椎動脈夾層動脈瘤患者FD 治療結果，6 條小腦后下動脈被覆蓋，術后中位隨訪26 個月顯示所有覆蓋的血管分支全部保持通暢，無患者發生缺血性并發癥。

2.3 基底動脈

一項單中心試驗研究報道1 例單枚FD 治療寬頸基底動脈動脈瘤患者，術后即刻造影顯示動脈瘤內血流瘀滯，覆蓋的雙側小腦上動脈血流保持正常，但6 d 后出現輕微神經功能缺損，表現為語言障礙和共濟失調，癥狀開始時MRI 顯示左小腦上動脈區有小面積梗死，4 周內癥狀有所改善，術后1、6 個月復查造影顯示雙側小腦上動脈血流通暢；術后被覆蓋的雙側小腦上動脈血流雖保持通暢，但小腦上動脈供血區有小面積梗死，且出現相應臨床癥狀，考慮可能由基底動脈部分微小穿支動脈閉塞所致［27］。Kulcsar 等［28］研究報道12 例FD 治療基底動脈瘤患者被覆蓋的小腦前下動脈4 條、小腦上動脈9 條，手術結束時除1 例患者外，覆蓋的所有分支均見通暢，術后12、30 周隨訪均顯示保持通暢；隨訪期間2例患者出現小的癥狀性丘腦缺血性病變，1 例發生腦橋梗死（整個基底動脈閉塞），可能是FD 不完全開放和部署不當所致?？傊現D 植入治療基底動脈瘤是可行的，絕大多數患者耐受性良好，但可能會發生影響穿支動脈的缺血性事件。

3 結語

FD 已成為治療顱內動脈瘤的一種重要手段，但其密集的結構設計使人擔心被覆蓋的分支或穿支血供情況。多項研究表明FD 覆蓋前循環主要分支時分支閉塞或血流減少率較低，患者出現相關缺血事件可能性較低，且這些缺血事件常不表現出臨床癥狀，可能與覆蓋的穿支動脈閉塞有關。然而FD治療大腦中動脈動脈瘤時覆蓋的側支血流改變較顯著，引起缺血并發癥發生率則較低，說明FD 治療前循環動脈瘤安全性較高，雖然會有少量主要分支閉塞者血流減緩，總體上由于有強大的側支循環系統支撐，這些分支血流改變并不值得擔憂。后循環中應用FD，主要分支閉塞率并不算高，血管閉塞率以椎動脈和大腦后動脈最高，小腦上動脈最低，但缺血并發癥發生率較高，且大多數缺血范圍與覆蓋的分支供血區相同［7］，可能是后循環中有大量小穿支動脈［29］且并無強大的側支循環系統的緣故［9］，這些DSA造影不能顯示的穿支動脈一旦閉塞即可出現多為無癥狀或短暫性缺血并發癥［7］?？磥碓诤笱h中應用FD 治療顱內動脈瘤似乎比在前循環更危險些。

總之，具有密集網狀結構設計和高金屬覆蓋率的FD 治療顱內動脈瘤時覆蓋的分支絕大多數可保持通暢，少數分支雖會出現閉塞或血流減緩情況，但因此出現臨床缺血癥狀可能性較低，即便出現缺血事件也多為無癥狀或短暫性，且多與覆蓋的穿支動脈閉塞有關。因此，臨床上不必過分擔憂覆蓋分支的通暢性。