復合手術治療頸動脈狹窄合并假性動脈瘤1例患者圍術期護理

吳從從，李海燕

作者單位：200433 上海 海軍軍醫大學第一附屬醫院血管外科

頸動脈狹窄是由于動脈粥樣硬化造成的頸動脈管腔狹窄或閉塞，引起腦缺血、缺氧的慢性進展性疾?。?］。目前頸動脈串聯性病變同期行微創和開放的復合手術鮮見報道，且手術風險大，護理有一定難度。2020年1月，收治1 例頸動脈狹窄合并左頸動脈假性動脈瘤的患者，在全麻下成功實施開放和腔內微創復合手術，患者術后恢復良好，順利出院，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，男，75 歲。于1 個月前無明顯誘因出現頭暈癥狀，近期加重，于外院行頭頸部CTA 檢查提示左頸總動脈分叉處至頸內動脈起始部局部管腔瘤樣擴張伴血栓形成，局部管腔重度狹窄，兩側頸總動脈局部管腔輕、中度狹窄。為進一步治療，于2020年1月4日門診擬“頸動脈狹窄，左頸動脈假性動脈瘤”收入院，患者既往有高血壓病史20年，入院查體：右側頸動脈、橈動脈搏動正常，左側頸動脈、橈動脈搏動減弱，四肢皮膚溫，雙側足背動脈搏動正常。完善各項術前準備，患者于1月7日在全麻下行頸動脈造影+左頸總動脈PTA+支架植入術和左頸動脈內膜剝脫+血管成形術，術后左頸部留置傷口引流管接負壓引流球在位通暢，右側腹股溝傷口予自粘繃帶加壓包扎，無滲血滲液，雙下肢皮膚溫，足背動脈搏動正常?；颊咝g后無傷口出血、神經損傷、短暫性腦缺血、窒息等并發癥發生，住院9 d 后痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于患者對該疾病了解較少，且手術難度較大、風險高，會產生緊張、焦慮等不良情緒。患者入院后，護士應充分評估其心理狀況，積極有效的講解疾病相關知識，加強與患者的溝通與交流，詳細解答疑問，減輕其對手術的恐懼，增強患者戰勝疾病的信心?；颊咦≡浩陂g未出現過度緊張、焦慮等不良情緒。

2.1.2 癥狀護理 患者雙側頸總動脈及頸內動脈均有不同程度的狹窄，這一病變導致腦部供血不足，繼而出現頭暈癥狀?；颊呷朐汉笞o士應仔細詢問患者有無頭暈癥狀，做好跌倒/墜床風險的動態評估，采取患者教育、警示標識、地面防滑、照明充足、拉好床欄等預防措施。囑患者由蹲位或坐位改為站位時動作要緩慢；下床活動、晚夜間上衛生間及外出檢查時，安排專人全程陪同；指導患者正確使用床欄，以防墜床。患者如果出現頭暈，告知其不要慌張，若身旁有座位可緩慢坐下，若身旁沒有可抓扶人員或牢固物品，可緩慢下蹲，等癥狀緩解后再自行活動。該患者雖術前出現頭暈癥狀，但經詳細的健康教育，未發生跌倒等不良事件。

2.1.3 術前準備 協助患者完善各項術前檢查。術前1 d 遵醫囑行先鋒霉素過敏試驗，因患者行全麻手術，告知患者晚20 時后禁食、22 時后禁水直至次日手術［2］。由于患者有高血壓病史，指導患者術晨繼續口服降壓藥物。向患者宣教術后可能留置管道的目的和注意事項、手術部位及方法、術后體位安置等。由于此例患者所行復合手術需要穿刺股動脈，并進行頸部切開，因此，進行術前皮膚準備的范圍為左頸部至耳廓外5 cm 的皮膚區域；上至臍部下至大腿上三分之二的部位，包括會陰部皮膚區域。該患者手術當日血壓控制在124～130/70～82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

2.2 術后并發癥的預防與護理

2.2.1 股動脈出血 因股動脈壓迫止血時間過短、壓迫止血位置不當、穿刺次數過多、手術操作者經驗和技術水平不足等因素可導致患者股動脈出血［3］。術后股動脈出血分為外出血和內出血，外出血即血液由穿刺點滲出于皮膚表面，內出血即血液滲入皮下，形成皮下血腫甚至形成后腹膜血腫。術后護理人員應確?；颊吖蓜用}穿刺側肢體處于伸直位，密切觀察其腹股溝傷口有無滲血滲液，敷料有無松動，穿刺點周圍皮膚有無皮下瘀斑、血腫，并詢問患者傷口有無脹痛、壓痛，腹部有無腹脹及腹痛等不適［4］。密切監測患者生命體征，及時評估脈搏和血壓的變化，監測血細胞、血紅蛋白有無明顯下降。若患者腹股溝傷口及腹部出現上述異常情況，應立即通知醫師。若血腫較小，短期內可自行吸收；若血腫較大且患者同時出現異常生命體征，應警惕穿刺點大出血或后腹膜血腫的發生，立即通知醫師并按壓穿刺點上方2 cm 處止血，遵醫囑急查動脈血氣、備血、補液等，必要時責任護士做好術前準備，聯系手術室手術切開探查采取合適止血方法［5］。該患者術后未出現傷口出血表現。

2.2.2 窒息 術中行頸動脈內膜剝脫術，頸部傷口一旦出血易形成皮下血腫，當血腫增大到一定程度可以壓迫氣管引起呼吸困難，嚴重時會造成窒息［6］。因此，護理上應嚴密監測患者呼吸的節律、深淺度的變化，氣管是否向健側偏移，注意觀察患者有無呼吸困難、發紺、煩躁不安等窒息表現。為防止頸部血腫發生，術后可將患者床頭抬高20～30°以利于傷口引流，頭稍偏向患側避免吻合口裂開和活動性出血，并密切觀察患者血氧飽和度的變化，評估傷口引流液的色、質、量，在床旁備氣管切開包籃［7］。一旦出現血氧飽和度突然下降、呼吸困難等表現，應立即通知醫師，判斷為皮下血腫造成呼吸困難后，協助醫師緊急行床旁傷口縫線拆除，必要時協助行氣管切開術?；颊咝g后血氧飽和度波動在90%～100%，未出現煩躁不安、呼吸困難等窒息表現。

2.2.3 高灌注綜合征 患者兩側頸總動脈局部管腔輕-中度狹窄，手術后腦部血流增加可導致患者出現高灌注綜合征，嚴重時可引起腦出血。高灌注綜合征早期表現有頭痛、惡心、嘔吐、煩躁等顱內壓增高的表現，嚴重者可出現意識障礙［8］。責任護士需將患者術后血壓嚴格控制在140/90 mmHg以下，及時評估患者有無頭痛、惡心、意識改變等表現［9］。該患者術后血壓最高為177/87 mmHg，心率最快為111 次/min，遵醫囑給予脫水、靜脈注射及口服降壓藥物等治療后，給藥后至出院前患者血壓波動在107～149/52～100 mmHg。用藥期間應注意觀察患者血壓和血生化的變化，以防出現血壓驟降及水、電解質紊亂的表現。該患者術后未出現頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙等高灌注綜合征的表現。

2.2.4 腦梗死 患者在術中如果出現斑塊脫落或顱內動脈受阻斷的時間過長，就會引起腦細胞缺氧、動脈血栓形成及遠端動脈微小栓塞等情況，可引起腦梗死，導致偏癱或昏迷［10］。為有效預防動脈血栓形成，術后遵醫囑給予患者阿司匹林腸溶片100 mg 及硫酸氫氯吡格雷片75 mg，次/d 雙抗治療；那屈肝素鈣注射液0.4 mL，1 次/12 h 皮下注射抗凝治療。護理人員要嚴密觀察患者的神志、瞳孔、語言及四肢肌力；患者一旦出現視力障礙、失語、口角歪斜、感覺異常及運動障礙等表現，應立即通知醫師。同時，皮下注射低分子肝素期間囑患者不要熱敷或用力揉搓注射部位以免增加皮下出血的風險性［11］。評估患者全身有無出血傾向，包括皮膚、黏膜、鼻腔、牙齦等有無出血點或瘀斑；注意觀察患者傷口引流液及大小便的色、質、量；監測凝血功能。該患者術后神志清，雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，雙側肢體肌張力、肌力正常，未出現腦缺血癥狀?；颊咝g后2 d 頸部傷口引流量為30～54 mL，均為暗紅色液體，大小便顏色正常。拔除患者傷口引流管后3 h內出現兩次傷口滲血，總滲血量約20 mL。遵醫囑給予傷口換藥并暫停那屈肝素鈣注射液皮下注射，患者左頸部傷口未再出血。

2.2.5 神經損傷 由于頸動脈周圍神經組織豐富，主要包括迷走神經、舌咽神經、喉返神經和喉上神經等，開放手術可引起神經損傷［12］?；颊咝g后若出現血壓、心率偏低且無明顯出血的表現，提示可能發生迷走神經反射［13］，應立即遵醫囑給予靜脈推注阿托品注射液0.5～1 mg 或者靜脈注射多巴胺注射液20～40 mg 等急救處理，確保心率和血壓處于正常范圍；若患者出現吞咽障礙，提示可能因舌咽神經損傷所致，飲食時應給予半坐臥位或健側臥位，選擇軟質或糊狀的黏稠食物，少量多餐，若有食物滯留口腔，指導患者用舌的運動將食物后送以利吞咽等；若患者出現聲音嘶啞和嗆咳，提示可能因喉返神經和喉上神經損傷所致，遵醫囑給予營養神經藥物治療，指導患者一旦出現嗆咳，立即將頭部偏向一側，協助患者清除口腔分泌物，避免發生誤吸。該患者術后未出現血壓、心率下降及吞咽困難等神經損傷的表現。

頸動脈狹窄合并頸動脈假性動脈瘤串聯性病變，同期行腔內微創和開放的復合手術案例臨床少見，對圍術期的護理要求高。術前做好心理護理、癥狀護理及術前準備，術后應加強股動脈出血、窒息、高灌注綜合征、腦梗死、神經損傷等并發癥的觀察和預防，以有效降低并發癥的發生，促進患者康復。