異常凝血酶原在肝癌臨床診療中的應用價值

余微微，李秋艷，羅云程，虞希祥

原發性肝癌（PHC）是我國常見的惡性腫瘤之一。根據2018年WHO全球癌癥報告，PHC在全球發病率和病死率分別位居第6位和第3位［1］。肝細胞癌（HCC）是PHC組織學上最常見的類型。PHC的發生發展與多種因素有關，在我國以HBV的慢性感染最為常見［2］。PHC起病隱匿，早期癥狀不明顯，臨床上約2/3患者確診時已是中晚期［3］，僅少數適合根治性手術切除，預后較差。因此，早期篩查和診斷對降低PHC高病死率、提高遠期生存率具有重要意義。AFP是目前應用于監測和診斷肝癌最廣泛的血清標志物，其靈敏度為40%～65%，特異度為76%～96%［4］，早期診斷價值有限。自1984年Liebman等［5］首次提出血清異常凝血酶原（protein induced by vitamin K absence or antagonist，PIVKA）-Ⅱ可作為PHC的血清學標志物以來，PIVKA-Ⅱ逐漸成為國內外研究的熱點，近年來被列入多個國家的臨床推薦指南［6-7］。本文將從診斷、療效、預后等方面綜合介紹PIVKA-Ⅱ在臨床上的應用價值。

1 PIVKA-Ⅱ定義及來源

PIVKA-Ⅱ又稱為脫-γ-羧基凝血酶原（des-gammacarboxy prothrombin，DCP）。凝血酶原即凝血因子Ⅱ，是由肝臟合成的維生素K依賴的凝血因子。生理條件下，凝血酶原中所有的谷氨酸殘基在肝細胞內全部羧化為γ-羧基谷氨酸，轉化為正常的凝血酶原。整個羧化過程需要維生素K作為輔酶參與其中。當機體缺乏維生素K或應用維生素K拮抗劑時，凝血酶原前體羧化不足，從而形成大量PIVKA-Ⅱ［8］。PHC患者PIVKA-Ⅱ也有明顯的升高，具體機制尚未明確，有研究猜測PIVKA-Ⅱ的升高可能與γ-羧基凝血酶原轉錄后表達異常和過多的凝血酶原前體產生有關［9］。

2 PIVKA-Ⅱ診斷PHC的價值

目前PHC早期篩查手段主要包括超聲檢查和血清學檢查。歐洲肝病學會（EASL）指南推薦超聲監測周期為6個月［10］。然而超聲檢查受到超聲設備和操作者技術差異的限制，對＜1 cm的PHC小結節檢出率較低［11-12］。因此，血清學檢查可能是篩查早期PHC的效益更高、更為便捷、客觀的方法。AFP是目前應用最廣泛的血清學標志物，然而AFP在臨床應用中仍有許多不足之處：部分PHC晚期患者AFP始終不見增高；慢性肝炎、肝硬化等慢性肝臟疾病患者及某些生殖系統腫瘤中也存在一定的增高［3］。因此歐洲國家已不再推薦AFP作為肝癌早期篩查中定期監測的指標［10］。

目前診斷PHC時，PIVKA-Ⅱ和AFP最為常用的臨界值分別是40 mAU/mL、20μg/mL。Li等［13］對49篇AFP及PIVKA-Ⅱ診斷PHC的研究進行meta分析，結果顯示PIVKA-Ⅱ診斷PHC的靈敏度優于AFP。而Xing等［3］的meta分析則是從腫瘤大小、患者種群及病因三方面綜合比較PIVKA-Ⅱ和AFP，所有結果進一步證實了PIVKA-Ⅱ的診斷優越性，受試者工作特征曲線的曲線下面積（AUC）為0.856和0.770。目前學術界較為肯定的觀點是PIVKA-Ⅱ和AFP的表達水平與腫瘤大小呈明顯的正相關［14-17］。Ricco等［18］對不同慢性肝臟疾病人群中PHC患者的PIVKA-Ⅱ、AFP水平差異進行分析對比，結果顯示，在任何人群中，PIVKA-Ⅱ水平與腫瘤大小均存在顯著相關性，而AFP僅在慢性乙肝病毒人群表現出相關性。早期肝癌不僅臨床表現不明顯，各項檢查包括PIVKA-Ⅱ和AFP也相對不敏感，進一步加大了診斷篩查難度。實際工作中，臨床上更需要的是在肝炎、肝硬化及肝臟相關良性疾病中篩查早期肝癌。對于早期PHC和AFP不增高的PHC，PIVKA-Ⅱ在診斷中也顯示出優勢。約70%的AFP陰性的HBV相關肝癌患者血清中PIVKA-Ⅱ水平異常升高［3］。因此可以認為PIVKA-Ⅱ可彌補AFP在診斷HBV相關肝癌上的不足。Wang等［15］研究報道了PIVKA-Ⅱ在乙肝相關性PHC的早期診斷價值，結果顯示PIVKA-Ⅱ以臨界值32.09 mAU/mL檢測AFP陰性肝癌，診斷靈敏度和特異度分別為51.02%和84.47%；檢測早期肝癌時，診斷靈敏度和特異度分別為54.61%和81.92%。該研究還發現PIVKA-Ⅱ在肝硬化群體中診斷PHC能力高于AFP，在無肝硬化的慢性肝病群體中情況則相反。吳玉英等［8］分別檢測1 599例患者血清標本的PIVKA-Ⅱ以及血漿凝血酶原時間（其中HCC組202例，慢性肝病組1 288例，健康對照組109例），結果顯示PIVKA-Ⅱ診斷HCC的靈敏度為95.05%，特異度在健康組、慢性肝病組和總人群中分別為98.17%，90.30%和90.91%。由于PIVKA-Ⅱ缺乏正常凝血因子的功能，而PHC患者中的PIVKA-Ⅱ增高機制尚未明確，吳玉英等［8］認為PHC患者的PIVKA-Ⅱ升高多不伴有凝血酶原時間延長，此可作為與慢性肝炎的鑒別要點。總體而言，對于大多數人群，PIVKA-Ⅱ在PHC的診斷尤其是早期診斷中展現出較大的優勢，診斷效能優于目前臨床上最為常用的AFP，同時PIVKA-Ⅱ水平可以反映腫瘤發展進程，為臨床工作中的腫瘤分期、診療計劃的制訂提供參考依據。臨床上選擇PIVKA-Ⅱ進行腫瘤篩查時，注意首先排除維生素K缺乏、飲酒或者服用華法林等抗凝劑的情況，以免造成誤診。

3 PIVKA-Ⅱ聯合其他腫瘤標志物的診斷價值

目前，盡管AFP是最為常用檢測肝癌時的腫瘤標志物，但其診斷效能未能達到理想狀態。PIVKA-Ⅱ在診斷PHC上雖略有優勢，但PIVKA-Ⅱ診斷早期肝癌、AFP陰性肝癌的靈敏度僅50%左右［15］，PIVKA-Ⅱ與AFP水平無明顯相關性或僅存在弱相關［19-20］，因此，聯合二者診斷肝癌臨床獲益可能較單獨檢測更大。根據Li等［7］報道，在肝硬化人群中，PIVKA-Ⅱ+AFP聯合診斷早期HCC效果優于二者單獨使用（聯合后AUC為0.94，靈敏度為81.1%，特異度為91.4%）。這一結論與諸多學者［9，16-18，21］的研究一致。

聯合應用多項腫瘤標志物有望提高診斷能力。臨床上用于診斷PHC的腫瘤標志物主要有AFP、PIVKA-Ⅱ、甲胎蛋白異質體（AFP-L3）、高爾基體73（GP73）、α-L-巖藻糖苷酶（α-L-fucosidase，AFU）、磷脂酰基醇蛋白聚糖-3（glypican-3，GPC-3）等［4］。臨床上較為常用的聯合方案為PIVKA-Ⅱ、AFP、AFP-L3三者聯合。Qi等［22］對PIVKA-Ⅱ、AFP、AFP-L3、CEA在診斷肝癌的價值上進行對比研究并得出結論：相比其他兩兩聯合或單獨檢測方案，聯合PIVKA-Ⅱ和AFP-L3檢測PHC的效能最佳。胡仁智等［23］對PIVKA-Ⅱ、AFP、AFP-L3三種指標各種聯合方案進行比較，結果顯示PIVKA-Ⅱ和AFP并聯檢測時靈敏度最高，用于人群篩查可降低漏診率，而三者串聯檢測則獲得最高的特異度，用于PHC高危人群的良惡性疾病鑒別診斷可降低誤診率。尚有研究表明，PIVKA-Ⅱ、AFP、AFP-L3檢測水平變化可作為PHC療效和預后的有效指標，患者血清AFP水平高，PIVKA-Ⅱ、AFP-L3降低預示著預后較好，生存率較高［24］。許多miRNA參與了腫瘤的發展，其組織和血清學水平可以用作腫瘤的診斷標記。相關研究指出聯合miR-363-5p和miR-765可顯著提高PIVKA-Ⅱ在AFP陰性HCC的診斷價值（AUC：0.930，靈敏度/特異度：79.4%/95.4%）［25］。

4 PIVKA-Ⅱ評估療效的價值

PHC治療上主張早期行外科手術完整切除腫瘤組織，并盡可能保留正常的肝組織，以免肝功能受損。對于PHC患者來說，理想的術后狀態應是實現遠期生存，同時無PHC的復發。然而臨床上中晚期患者占較大比例，治療效果不佳［3］。李冬玲等［16］發現PHC患者接受短期治療后，血清PIVKA-Ⅱ水平明顯下降（Z=-3.99，P＜0.001），且下降幅度顯著大于AFP，結論與胡曉菲等［9］的研究一致。吳洋洋等［19］報道經射頻消融后好轉組PIVKA-Ⅱ、AFP水平明顯低于進展組，且對于AFP陰性的肝癌患者，PIVKA-Ⅱ評估射頻消融術后療效較AFP更具優勢。閆樂樂等［26］的回顧性研究借助mRECIST標準分析血清標志物水平變化與療效之間的關系，發現其與△PIVKA-Ⅱ、△AFP呈明顯的負相關，HCC患者TACE術后PIVKA-Ⅱ、AFP水平下降值越大，對應的mRECIST標準療效越好，所獲得的臨床治療效果越好。因此，PIVKA-Ⅱ和AFP均可較好地反映PHC患者的臨床治療效果，并且前者的預測價值優于后者。

5 PIVKA-Ⅱ評估預后的價值

國內研究表明，術前高水平PIVKA-Ⅱ患者的1、2、3年生存率分別為56%、28%、16%，明顯低于低水平PIVKA-Ⅱ患者（73%、54%、46%）［27］。高水平PIVKA-Ⅱ往往提示預后不佳。Lai等［28］對3篇有關PIVKA-Ⅱ評估肝移植術后預后的臨床價值的研究文獻進行meta分析，結果顯示術前PIVKA-Ⅱ水平達到300～450 mAU/mL時，復發風險增加5倍，且PIVKA-Ⅱ升高與無疾病生存時間（DFS）縮短顯著相關（HR：5.04，P＜0.001）。Shimada等［29］選取了584例單發、直徑＜10 cm的PHC，評價PHC預后及臨床病理特征，研究標志物水平與預后因素之間的關系，研究表明PIVKA-Ⅱ≥120 mAU/mL能導致無復發生存時間（RFS）縮短，從而增加復發風險（對OS無明顯影響）。姚明解等［27］的研究分析了影響HBV感染相關肝癌患者生存的因素，結果顯示術前高水平PIVKA-Ⅱ（≥2 855 AU/L）、AFP（≥64.60μg/L），門靜脈癌栓，包膜不完整為HBV感染相關肝癌患者預后的獨立危險因素。無上述危險因素的患者多有較好的預后，并且隨著危險因素個數的增加，患者術后的生存時間越短、生存率越低。Suh等［30］報道了PIVKA-Ⅱ、AFP和PET CT聯合對肝移植術后患者預后監測價值，術前PIVKA-Ⅱ≥100 mAU/mL、AFP≥100μg/L、PET CT具備陽性征象的患者術后均復發HCC，而不具備3種因素的人群中復發率僅為11.1%。PIVKA-Ⅱ水平與腫瘤侵襲性和轉移性相關。Ma等［20］的一項117例肝切除術后的HBV相關HCC的研究中，單因素和多因素分析結果均提示術前PIVKA-Ⅱ水平與微血管侵犯（MVI）和Ki67高表達顯著相關（HR：3.77/2.99，P=0.014/0.020），并且二者均為明確的HCC腫瘤復發和死亡相關因素。而較大的腫瘤（＞5 cm）和晚期腫瘤更有可能出現血清PIVKA-Ⅱ高水平表達。董靜肖等［17］在比較PIVKA-Ⅱ和AFP診斷HCC的價值的同時，對二者與門靜脈癌栓形成的關系也進行了探索；發現門靜脈癌栓形成的HCC組PIVKA-Ⅱ和AFP顯著高于未形成組，因此認為PIVKA-Ⅱ與腫瘤的轉移存在一定的關系。PIVKA-Ⅱ不僅可以預測腫瘤發生發展情況，還可評估患者病情的嚴重程度，從而有利于實施個體化治療策略，改善患者生活質量，延長患者術后生存期。

綜上所述，PIVKA-Ⅱ在肝癌的診斷、療效監測和預后評估上均有著良好的臨床應用價值。通過聯合PIVKA-Ⅱ和其他腫瘤標志物（AFP、AFP-L3等）可有效提高肝癌的檢出率，從而實現早診斷、早治療，改善患者的預后。關于PIVKA-Ⅱ在肝癌中升高的具體機制及其在肝癌高危人群中的應用方面的研究相對較少，這些將是未來關注的熱點。