梅國強教授運用舌診思路探析

劉 昊，陳 雨，許樂思，岳瀅瀅，周 賢，劉松林

（湖北中醫藥大學，武漢 430061）

國醫大師梅國強在臨床中重視舌診，常用其辨證及指導選方。舌診作為中醫特色診法之一，是望診的重要組成部分。舌為心之苗、脾之外候，還通過經絡與諸多臟腑相聯系，依賴氣血與津液的濡養[1]，因此舌象的變化能比較客觀準確地反映病情，可作為了解病情發展變化和辨證、診斷疾病的重要依據。總結梅國強運用舌診辨治的經驗及特色，并附驗案，分析其診療過程，以展示其運用舌診辨證論治的思維過程。

1 臨證經驗

舌診作為望診的一部分，用于臨床辨證自然要四診合參，綜合患者的主證、舌象與脈象，方可判斷出疾病的病因、病性和病位。梅國強現于中醫門診所遇危急重癥少，以治療普通、慢性疾病為主。運用舌診以觀察舌色、舌形、舌苔為主，一般通過觀察舌質淡、紅，舌苔厚、薄，舌面潤、干，舌體胖、瘦，舌下絡脈顏色等方面綜合判斷疾病之寒熱虛實。

1.1 借鑒經典，認識舌象關于舌診的研究，發展至清代基本成熟，有各類記載、論述舌診的專著，相關內容在中醫診斷學中也有較全面的總結。在此基礎上，梅國強于臨床實踐中常常應用葉天士《外感溫熱篇》中有關舌診的論述，并對部分內容提出個人的見解與體會，本是應用于外感溫病的舌象，略事變通，亦能指導內傷雜證的辨治。

《外感溫熱篇》：“舌白而薄者，外感風寒也，當疏散之。若白干薄者，肺津傷也。”葉氏指出同一白薄苔，因潤燥不同而病機各異。梅國強據此除了通過觀察舌苔潤燥不同來判斷患者津液損傷程度，還用以辨別患者體內是否有水濕、痰飲為患及濕與熱的偏重。

《外感溫熱篇》：“再論其熱傳營，舌色必絳。絳，深紅色也。初傳絳色中兼黃白色，此氣分之邪未盡也。泄衛透營，兩和可也。”外感溫病始見舌絳，舌苔或黃或白而不燥，是邪熱尚未全入營分，其治療重心為清氣或兼泄衛，使邪熱向外透脫。但舌質絳有溫病與內傷雜病之分，梅國強認為雜病之舌絳雖然與營血有關，但不同于溫病之熱邪入營，癥見發熱夜甚、譫語等，而是熱傷血絡，潛伏于內，易被忽視，治療重心在清熱解毒、透邪寧絡而非清營涼血。關于濕熱之邪，《外感溫熱篇》有“白苔絳底者，濕遏熱伏也”之論。梅國強臨床治療濕（痰）熱病證患者尤多，此系民眾生活水平提高，而社會變革較大所致[2]，此論可直接用于辨治雜病之濕熱病證。梅國強還提出：“白苔絳底”未言舌苔之厚薄、舌質鮮紅、苔薄白也屬濕熱[3]。此外梅國強在《自擬“四土湯”臨證思辨錄》中更將葉氏此二論相結合應用于雜病范疇中，提出濕（痰）熱病證之舌質絳或鮮紅屬濕（痰）熱損傷血絡，其致病甚廣，要結合具體病情而論，隨所傷不同部位之絡脈則出現不同病證，治療上于清熱解毒祛濕之中結合透邪寧絡之法。

1.2 詳察舌象，以辨病機運用舌診時，舌象之間的差別往往就在于細微之處不同，極易混淆，需要仔細觀察加以區分，如舌質紅有舌尖紅、舌周邊紅、全舌紅之不同，舌苔厚有粗糙、滑、膩之區別等。梅國強辨治瘀血痹阻心脈所致胸痹時，證見舌質正常，兼有瘀斑、瘀點，或舌質紫暗，其舌苔必是白薄勻凈，則為氣滯血瘀證；若見舌苔厚則是痰濁與瘀血互結；若舌苔白厚，舌質偏紅或絳而有瘀點者，又為痰熱瘀血互結。

臨床所遇患者，有時癥狀所反映的寒熱虛實特征不明顯，或者部分病機被主證所掩蓋而不易發現，此時除了結合脈象，舌象亦可反映其中苗竅。如實證始有虛象顯露，濕熱病證出現傷陰之勢，虛證或為久病因實而致虛等。一般而言，同一舌象的臨床意義有多種，不典型者甚多，辨證時始終要根據患者病情的不同來作判斷，不可形成思維定勢。如舌質偏淡而舌苔薄白多屬寒證或陽虛，若舌苔白厚則多兼痰濕、水飲等實邪為患，此類特征性舌象所反映的病機是較為準確的，但通過一般性舌象察其苗竅才是難點。梅國強強調在運用舌診時要詳察各種疾病的致病因素。如部分疾病之痰濕、水飲內停證多見，或見有一、二個如惡寒、眩暈、小便不利或便溏等癥狀時，對舌象的要求可以適當降低。舌質正常，舌苔薄白而潤，即提示為內有痰濕、水飲之征象；或痰濕、水飲內阻使陰陽氣機運行不暢，常有病情日久郁而化熱者，見舌質正常，舌苔白厚即為濕（痰）熱之外象。此法旨在察其先兆之端，不必見到舌質紅、絳，舌苔黃等熱象十分明顯的舌象。

通常辨證時綜合患者癥、舌、脈三者反映的病機大致相符而無明顯矛盾，但少數情況下辨證時需要在三者之間作出取舍或有所側重。如梅國強認為，肺系疾病中，肺寒氣逆之咳喘日久者，多兼有伏熱，小部分患者察其舌質正常，苔薄白而潤，熱象不顯，此時常需通過癥狀、脈象互參，如癥見白痰黏稠，不易咯出，或稀痰而咯出困難，或心煩，或口渴、脈數等內有伏熱之象。又如曾治一名雷諾氏綜合征患者，依據其四肢厥冷，指關節青紫疼痛等，足以說明為血虛寒凝證，至于口渴、脈數、舌質鮮紅等，為服用西藥之后的不良反應，而并非熱象。再如，患者雖癥見虛象明顯，凡其舌苔厚、或黃或白，則不可輕易辨為純虛證，多屬虛實夾雜，不可濫用補益。故臨床辨證須四診合參、綜合判斷，但在少數特殊情況下結合辨病，依據患者實際情況之不同而有所側重，或從癥，或從脈，或從舌。

1.3 動態觀察，審時度勢相同的舌象出現在不同病人或疾病的不同階段時，其反映的寒熱虛實程度是不一樣的。特別在診治疑難雜病時一般療程較長，除了運用舌診在大方向上把握病機屬性之寒熱虛實，還要通過分析舌象的動態變化過程來判斷患者治療前后病機的變化程度，從而作出適當調整，使處方用藥更加精準契合病機，這也是應對疑難雜癥病情反復難愈的關鍵。

患者經過治療后癥狀明顯減輕而舌象變化不大，說明病機尚且變化不大，一般要守方鞏固治療；若舌象變化較大或主證發生變化則說明病機發生改變，則需要更方治療[4]。如在治療內傷濕熱病證時，患者癥狀減輕，舌質由絳轉紅，舌苔由厚變薄，說明體內濕熱漸去；或見苔面由潤轉干，由苔白厚變為苔少或厚薄不均，則又提示或有陰傷。須結合患者年齡、體質等因素，從而把握用藥滋、燥的尺度。

上文提到舌象可反映疾病的某些征象，但辨證論治時須結合患者疾病、體質、年齡之不同，有時僅用一、二味藥預為設防，有時需要及時應對，在擬定治法時予以側重，以防疾病加重，其法度需要醫者細心體會與積累。或有患者尚未出現與舌象相應的任何癥狀，或其舌象反映的病機暫時并非疾病的主要矛盾，有時梅國強僅作病歷記錄，暫時不予調整治法方藥，而是與患者下次復診時的舌象進行對比，看其所反映的病機是否有進一步顯露的趨勢，再作應對。另外，臨床部分患者病情復雜，初診有時遇到的舌象特征性不強，難免對舌象反映的病機有所忽略，使得治療效果不佳。回顧病歷觀察舌象變化或可為醫者重新辨證提供線索。

1.4 參考舌象，選用經方梅國強認為，雖然傷寒與溫病的發病、病機和傳變不一，但辨證論治的原理互通，主張結合時代特征，融合寒、溫理法，研究傷寒學術[5]，業《傷寒》者當與溫病合參。《傷寒論》中有關舌象的內容所述甚少，溫病學家的貢獻頗豐。如《外感溫熱篇》云：“舌淡紅而無色，或干而色不榮者，當是胃津傷而氣無化液也，當用炙甘草湯，不可用寒涼藥。”此論葉氏未提及心動悸，脈結代，而將舌象作為使用炙甘草湯的重要補充，這也與臨床實際相符。炙甘草湯不適用于所有心動悸、脈結代的患者，結合舌象辨證選方頗為重要。

梅國強在多年臨床實踐基礎上對部分常用經方的使用要點作出了總結，本文主要列舉對舌象的要求：麻黃湯、桂枝湯治療外感風寒，舌質正常，苔薄白而潤；小青龍湯治療外寒內飲，舌苔白薄而潤、白厚而潤，舌質正常或偏淡；麻杏石甘湯治療肺熱咳喘，舌苔白薄而干，或白厚而干，或苔黃等，舌質多為鮮紅；麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯治療少陰陽虛證兼太陽傷寒證，見于雜病多不發熱，舌苔白薄而潤滑、白厚而潤滑，舌質正常或淡；柴胡桂枝干姜湯治療少陽樞機不利，水飲內停，舌苔薄白或白厚、潤澤或滑，必求舌質正常或偏淡；黃芪桂枝五物湯治療陽氣不足，寒痹血脈，舌苔白薄而潤、白厚而潤，舌質正常、淡、淡紫、紫暗；瓜蔞薤白半夏湯治痰濕（濁）痹阻心胸，舌苔白薄、白厚、白滑，白而垢濁，舌質正常或偏淡；小陷胸湯治痰熱阻痹心胸，舌苔薄黃、黃厚、黃厚垢濁、灰厚而潤，舌質鮮紅或絳；柴胡陷胸湯治療濕熱阻滯中焦，苔白薄或白厚、或黃薄、黃厚，舌紅或絳。

瓜蔞薤白半夏湯與小陷胸湯皆可用于治療胸痹，2 方藥物組成微妙參差，而效距千里。臨證所見癥狀、脈象大多無明顯差異，辨證之機盡在舌象之差別[6]。臨床據證用方，務須謹守病機或參以病機，但求病機大體相合，無寒熱虛實之徑庭[7]。梅國強對部分經方的使用要點明確了舌象要求，為準確使用經方，提高臨床療效提供了重要的參考依據，亦可啟發運用其他經方的思路。

2 病案舉例

2.1 病案1羅某，女，2018 年9 月4 日初診。冠心病支架術后，心悸，胸悶，胸骨后痛，胃脹痛，噯氣，睡眠不安，大便3 d 1 次（依賴通便藥），脈緩，苔白薄滑、質絳。方藥組成：法半夏10 g，瓜蔞10 g，黃連10 g，枳實25 g，吳茱萸6 g，海螵蛸15 g，延胡索15 g，當歸10 g，川芎10 g，土鱉蟲10 g，蘇木10 g，虎杖25 g，萊菔子15 g，麻仁15 g，酸棗仁50 g，夜交藤30 g，合歡花20 g，郁李仁10 g，14 劑。2018 年12 月11 日2 診。胃脹不痛，反胃，納可，小便較多。脈弦緩，舌絳、苔厚薄不均。胃鏡示：糜爛性胃炎Ⅱ級，賁門糜爛，便秘（依賴通便藥）。按上方加郁金、炒川楝子、片姜黃、半枝蓮、白花蛇舌草，14 劑。2019年1 月12 日3 診，因胃脹復診，余癥基本同前。守12 月11 日方，14 劑。2019 年6 月8 日4 診。胃不脹，心煩失眠，腰膝疼痛，納可，大便依賴排便藥，脈緩，舌苔中根部白而略厚、質絳，以溫膽湯為主治療。

按：梅國強認為冠心病屬中醫學“胸痹”“心痛”范疇，以邪實為主[8]。該患者冠心病支架術后仍覺有心悸、胸悶、胸痛并見胃脘脹痛，苔白薄滑、質絳。符合上文所提“濕遏熱伏”，病機為痰熱瘀血互結，心脈痹阻證，屬胃心同病。初診以小陷胸湯清化痰熱為主[3]。患者隔3 個月來診，訴經前方治療后心悸、胸痛消失，此次胃脹、反胃、便秘、睡眠不安。舌絳、苔白厚薄不均。此舌象提示為濕熱兼有陰傷之征兆，但單憑此舌象不能把握祛濕與滋陰的法度，臨證始終需要四診合參。患者暫無任何陰虛證表現，故不宜速加滋陰之品恐其反滋生痰熱而擾心，待下次復診時再行定奪。故以清熱化痰、行氣止痛為法，按上方加郁金、炒川楝子、片姜黃、半枝蓮、白花蛇舌草治療2 周。1個月后3 診，又因胃脹前來復診。舌苔白、厚薄不均未變，但整體仍未見有陰傷加重之勢，故守方14 劑，仍未滋陰。臨床應對這種情況醫者作好詳細病案記錄，予以留意，方能防患未然。又隔5 個月來診，心慌、胸悶、胃脹未見，刻下心煩失眠，腰膝疼痛，舌象仍示濕熱為患，但此次主證為失眠，故改用溫膽湯為主，且考慮其糜爛性胃炎病史，仍用左金丸、海螵蛸制酸，既可防胃病復發，又有胃和臥安之意。

2.2 病案2李某，女，60 歲，2019 年11 月19 日初診。頭昏，乏力，雙目干澀、疼，身有燥熱感，面赤，口干舌燥，汗出，頸部、腰部痛，指關節變形疼痛，手足涼，納可，睡佳，二便調，脈緩，苔中根部白略厚、質絳。方藥組成：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓30 g，枳實20 g，石菖蒲10 g，遠志10 g，郁金10 g，當歸10 g，川芎10 g，土鱉蟲10 g，蘇木10 g，徐長卿25 g，劉寄奴25 g，旱蓮草30 g，女貞子10 g，煅牡蠣30 g，14劑。后續復診，上方略事加減共服52劑，指關節疼痛腫脹、頸腰部疼痛明顯好轉，口、眼干好轉。2020 年1 月14 日4 診。頭昏，面乍赤、燥熱感，乍熱乍汗，指僵麻木，手足涼，脈緩，苔薄白、質絳。以柴胡四物湯為主方治療。

按：老年女性患者易出現少陽火郁，少陽經脈循行頭部，郁火上擾清竅則頭昏、目疼，少陽樞機不利、血絡郁滯則見頸、腰疼痛。結合口干舌燥、眼干、面赤、身燥熱等癥狀，極易誤認為是肝腎陰虛火旺證。此案辨證要點即在于舌苔中根部白而略厚，提示體內有濕熱為患，少陽相火亢盛，三焦失和，濕熱阻滯氣機，亦可見上述癥狀。故不可以滋陰降火為大法，以和解樞機、清熱化濕、和血通絡止痛為法，用柴胡溫膽湯為主治療[9]。4 診時，經治療后患者面乍赤、燥熱感雖減輕，但未盡除，余癥基本消失，對比前3 診舌象，服前方期間舌苔一直為白而略厚或白厚，此次就診舌象變化明顯，舌苔由厚轉薄，此時見舌苔薄白、舌質絳不能刻板地認為仍是濕遏熱伏，而是濕熱已去之征象。濕熱雖去，但少陽相火偏亢，陰血受擾，故面赤、燥熱未盡，此時病機以少陽相火偏亢為主，繼用柴胡溫膽湯有傷陰化燥之嫌，故改用柴胡四物湯為主方治療[10]。

3 小結

梅國強運用舌診辨治的思路主要為：借鑒經典，深刻理解、拓展舌象的代表意義；在辨證時四診合參，應對疑難雜病時于舌象細微之處尋求病機之苗竅，并根據患者年齡、體質和疾病特點之不同擬定適宜的治法方藥；再依據舌象的動態變化過程來判斷病機的變化趨勢，把握時機調整處方用藥。梅國強在臨床運用舌診的實踐中對《外感溫熱篇》中部分舌象的論述既有繼承又有創新認識，補充舌象作為選用部分經方的依據之一，體現了其寒溫匯通的思想，更可為臨床辨證論治提供借鑒。