三孩時代關注這6大醫學問題

●裘佳

日前，隨著“實施一對夫妻可以生育三個子女政策及配套支持措施”的提出，有關“三孩生育”的諸多問題成為焦點。這里，我們從醫學的角度，與有三孩生育意愿的民眾探討三孩生育的6大關注事項。

問題1：40歲還能生三孩嗎？

年齡不是大問題，孕前評估是關鍵。近年來，國人的生育年齡普遍推遲。數據顯示，1989-2018年適齡女性（20～34歲）生育率從60.1‰降至25.4‰，而高齡女性（≥35歲）生育率逐漸升高，其一孩生育率由0.59‰升至2.99‰，二孩生育率由1.45‰升至8.43‰。

北京婦產醫院產科鄒麗穎教授介紹，2011年我國高齡孕產婦的比例約為10.02%，其中≥40歲的高齡孕產婦約占1.75%；2016年“全面二孩”政策實施后，高齡孕產婦比例接近20%，較前明顯增加。

隨著年齡增長，女性基礎疾病會增加，高齡產婦面臨的生產風險、產后并發癥與合并癥、胎兒出生缺陷等概率都會隨之增加。高齡是否就不能考慮要三孩？生育年齡的上限是幾歲？

對此，浙江省婦女保健院產科主任陳丹青教授表示，其經手的產婦中，二孩的比例約20%～30%，二孩媽媽年齡普遍在35歲以上，如果再生三孩，年齡可能要40歲左右了。隨著醫學技術的發展和媽媽身體素質的提高，有些媽媽即使剖腹產生完兩胎，子宮狀態還是很不錯的，懷三胎也完全沒問題，沒有必要過分擔憂。

“要生三孩，最重要的是做好孕前全面評估。如剖腹產后子宮疤痕情況評估，卵巢、宮頸、盆腔等部位婦科疾病的篩查，備孕前的營養管理、體重管理，還有丈夫生活方式上不能抽煙、喝酒等。”陳丹青表示，如果身體條件允許，能夠自然受孕或通過輔助生殖技術受孕，年齡上倒沒有太大限制。

問題2：生完二孩多久能要三孩？

懷孕間隔也有“最佳時間窗”。

東南大學附屬中大醫院婦產科主任醫師于紅表示，通常建議，如果女性順產，上一胎生育半年后就可以懷孕，如果上一胎為剖宮產，則建議生育間隔在1.5～2年左右。剖宮產生育間隔小于18個月或大于5年，都會增加生育風險。如果懷孕間隔時間太短，疤痕還沒完全愈合好，發生子宮破裂的危險較高，危及母嬰安全；相隔時間過長，子宮疤痕已纖維化，脆性較大，也容易被扯裂，同時也會面臨年齡增長所帶來的風險。

最新發布的《高齡婦女瘢痕子宮再妊娠管理專家共識（2021年版）》推薦，剖宮產術后高齡瘢痕子宮女性在術后12～24 個月再妊娠為宜。我國針對剖宮產術后再次妊娠人群的妊娠間隔與不良妊娠結局間關系進行了單中心分析，發現過長的妊娠間隔（＞60 個月）會增加早產、胎膜早破及妊娠期高血壓疾病風險，過短的妊娠間隔（＜12 個月）會增加早產風險，而間隔13～24 個月與25～60 個月的不良妊娠結局風險無明顯差別。國內外多數研究發現，間隔18～24 個月再妊娠者子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝的發病風險最低。

問題3：試管嬰兒能一次性搞定“三孩”嗎？

提倡單胚胎移植，母嬰更健康。

受晚婚晚育及生活環境影響，近年來我國不孕不育率持續攀升。輔助生殖技術（ART）成了解決這一問題的有力途徑。然而，很多家庭把輔助生殖當成生“雙胞胎”的渠道，以為做“試管嬰兒”就能任意選擇胎兒數量。

北醫三院喬杰院士團隊近日發表的《輔助生殖技術助孕雙胎妊娠臨床管理建議》一文提示，雙胎妊娠為高危妊娠，多種不良產科結局高于單胎妊娠。ART助孕雙胎妊娠，不良妊娠結局風險可能更高。

“很多患者想移植兩個胚胎一次性懷兩個，甚至想移植三個。”四川省人民醫院輔助生殖醫學中心主任呂群介紹，“ART開展之初，大多會移植兩枚甚至以上胚胎，保證成功率，而隨著ART 的發展和提高，無論是新鮮胚胎還是冷凍胚胎的成功率都明顯提高。越來越多國家提倡單胚胎移植，以降低多胎妊娠率、改善母嬰結局。目前患者對多胎妊娠風險及單胚胎移植相關知識有待提高，我國法律允許患者移植兩個胚胎。所以要不斷完善選擇性單胚胎移植的適應證。加強健康宣教，消除患者對單胚胎移植的顧慮，引導更多患者進行選擇性單胚胎移植，飯要一口一口地吃，孩子要一個一個地生。”

問題4：前兩次都是剖宮產，還能要三孩嗎？

剖宮產后要三孩需更重視評估與監測。

杭州市婦產科醫院產科主任柴蕓表示，只要是經過剖宮產的子宮都屬于瘢痕子宮，尤其是前兩次都是剖宮產的更要注意。瘢痕子宮的風險在于：懷孕后易誘發前置胎盤，且大都屬于兇險型的前置胎盤，這會使懷孕過程中母嬰都面臨風險。另外，瘢痕妊娠的概率也很高，即胚胎長在了剖宮產留下的瘢痕上，容易導致子宮破裂，引起無法控制的陰道大出血，從而威脅產婦生命。

《高齡婦女瘢痕子宮再妊娠管理專家共識（2021年版）》提示，因為剖宮產術和育齡婦女子宮肌瘤剔除術的廣泛開展，隨著“全面二孩”政策的實施，合并瘢痕子宮的高齡孕婦顯著增多。高齡婦女瘢痕子宮的咨詢結果不應是簡單的可以妊娠還是不能妊娠，而應針對妊娠風險給出具體評估意見，由患者及其家屬做出是否再妊娠的決定。

重慶市急救醫療中心婦產科主任郭春燕表示，第一個孩子是剖宮產，第二個孩子根據情況能順產（陰道分娩）的情況不算少，而且分娩過程很順利。但是，要根據前次剖宮產的原因來進行充分評估，以確保母子安全。若前兩胎都是剖腹產，三孩再進行陰道分娩會有很大的風險！這種風險就是子宮破裂、大出血，可能會危及到孕婦和胎兒兩條生命！所以前兩個孩子都是剖腹產的產婦，懷上三胎的話，還是行剖腹產比較安全。

問題5：哪些情況不適合要三孩？

有重要臟器疾病不宜要三孩。

呂群表示，某些疾病確實不適合懷孕。“如風濕性心臟病、先心病、肺動脈高壓、心功能不好的女性，都不建議生小孩，如果發現懷孕，哪怕是第一胎，也會建議她終止妊娠。”

柴蕓表示，尤其是在前一次懷孕過程中有過高危因素的，如患有嚴重的妊娠合并癥（妊娠心臟病、妊娠高血壓、妊娠糖尿病等），一定要經過仔細評估判斷是否適合再次懷孕。如果年齡超過45 周歲，又有嚴重心臟病、腎病等其他臟器疾病的，則不建議再次妊娠。

陳丹青同樣提醒，像一些有嚴重心臟病、糖尿病、腎功能不好及其他惡性疾病的女性，考慮到懷孕時重要臟器可能會吃不消，建議謹慎生三孩。

問題6：三孩產后恢復更難嗎？

三孩媽媽的心理健康尤需關注。

如今，女性全生命周期的健康管理越來越受重視，不僅包括孕前檢查、妊娠過程的管理，還包括分娩后心身健康的維護。于紅表示，孩子呱呱墜地并不是任務的完結。對產婦來說，還會面臨產后大出血、靜脈血栓等產后并發癥問題，高齡產婦更是如此。近年來臨床上也越來越關注分娩帶來的盆底功能障礙問題。因生二胎導致的盆底功能障礙發生率比正常人高3倍，特別是35歲以上女性更是“重災區”，如果生育三胎，面臨的風險會更大。

“三胎媽媽的心理健康問題也一定要引起重視。”于紅強調，分娩雖然是一個正常的生理過程，但對產婦而言卻是一種持久而強烈的應激源，三胎媽媽面臨的情況更為復雜，懷孕本身的辛苦、照顧孩子的辛勞以及職場的壓力等。無論在懷孕中還是分娩后，三胎媽媽的心理健康需要家庭提供更多關注和支持。

（醫師報）