所有高血壓都應警惕原醛癥

●重慶醫科大學附屬第一醫院主任醫師、教授 李啟富

原醛癥：被忽略的常見病

原醛癥，是原發性醛固酮增多癥的簡稱，是由腎上腺皮質自主分泌過量的醛固酮導致的疾病。臨床上，以高血壓伴（或不伴）低血鉀、高醛固酮和低腎素血癥為主要表現。

臨床上，原醛癥患者常表現為難治性高血壓。其引起的主動脈夾層、嚴重心律失常、腦卒中、腎功能衰竭等嚴重并發癥及死亡風險均明顯高于原發性高血壓。這是由于原醛癥患者承受著“高血壓+高醛固酮血癥”的雙重打擊。高醛固酮水平有獨立于血壓以外的靶器官損害作用，即這類患者即使血壓控制良好，但心腦血管事件及死亡風險仍明顯高于原發性高血壓。

過去認為原醛癥較少見，但近年來多項研究表明，原醛癥患病率并不低，并非罕見病。國外流行病學調查明確指出，原醛癥是一種最常見的繼發性高血壓，占所有高血壓的5%～10%。新加坡一項研究顯示，亞裔人群高血壓患者中原醛癥至少占5%；我國的相關文獻報道患病率有4%～7%，也有高達11.3%～22%的。基于我國龐大的高血壓人群（約3 億），保守估計原醛癥患者至少在1500萬以上。

遺憾的是，因多種原因，目前國內外原醛癥的檢出率都極低，絕大部分患者并未被篩查、診斷。

篩查：原醛癥診斷的關鍵步驟

目前，國際上原醛癥指南所推薦的診斷流程為篩查、確診和分型“三步曲”。其中，篩查為診斷的首要步驟。

高血壓的病因分原發和繼發兩大類，高血壓患者若未曾做過細致的輔助檢查，僅憑其血壓水平或臨床癥狀是不能判斷其是屬原發性或繼發性高血壓的。而繼發性高血壓去除病因后，血壓就能恢復正常，是不用口服降壓藥物的。高血壓患者特別是年輕患者，診斷時一定得查明高血壓原因。

明確診斷為原醛癥的患者，其治療策略與原發性高血壓截然不同。從高血壓人群中盡量篩查出可疑患者是后續一切診治的基礎。然而，目前原醛癥篩查未得到廣泛重視，直接導致大量原醛癥患者長期被誤診為原發性高血壓，從而延誤病情。

臨床上，不少醫生根據“高血壓伴低血鉀”的線索來篩查原醛癥，這一刻板印象嚴重影響原醛癥的檢出率，因為有超過50%的原醛癥患者并無低血鉀表現。除此之外，原醛癥篩查前復雜的藥物洗脫條件也降低了篩查的可操作性。當然，篩查率低還與篩查方法（立位血醛固酮/腎素測定）開展不廣泛、篩查標準不統一、不同地區差異化的診療水平等因素有關。

原醛癥的篩查率不僅在中國低，在發達國家也遠低于預期。對此專家們反思，可能與當前指南關于篩查的建議不恰當有關，提出應修訂指南，以提高檢出率。

當前指南建議的篩查范圍證據不足

國際指南推薦的原醛癥篩查對象為以下“高危人群”：持續性血壓>150/100 mmHg；難治性高血壓；高血壓合并低血鉀癥；高血壓合并腎上腺意外瘤；早發性高血壓家族史或早發（年齡＜40 歲）腦血管意外家族史的高血壓患者；原醛癥患者中存在高血壓的一級親屬；高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）。

然而，目前的研究表明，僅在上述“高危人群”中篩查原醛癥證據不足，有多項臨床研究對此提出質疑。如指南推薦在持續性血壓>150/100 mmHg 的高血壓中進行篩查，但一項前瞻性研究顯示，在新診斷的1 級、2 級、3 級高血壓患者中，原醛癥的患病率分別為4.1%、4.2%、3.8%，組間并無統計學差異。這意味著如果嚴格按照當前指南僅把血壓>150/100 mmHg 的患者作為高危人群進行篩查，將遺漏一大批1 級高血壓中的原醛癥患者。

指南還將高血壓合并阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）的患者定為原醛癥高危人群。但一項針對OSA人群的研究發現，高血壓合并OSA 的患者與不合并OSA患者的原醛癥患病率并無明顯差異，這說明高血壓合并OSA 并非原醛癥的高危人群。

因此我們認為，當前指南對于篩查對象的建議和高危人群的認定證據不足，而究竟應該在什么樣的人群中進行原醛癥篩查是近期本領域的國際熱點。

早篩查、早診斷、早治療可明顯改善預后

原醛癥相比原發性高血壓有更高的心腦血管風險和死亡率，幸運的是原醛癥患者如能在早期就得到正確的診斷和治療，則有逆轉心腦血管等并發癥的可能，甚至獲得治愈。

我們對新診斷高血壓中篩查出的原醛癥患者給予恰當的治療，1年后療效評估發現：接受手術治療組完全生化緩解率達100%，完全臨床緩解率（治愈率）達85.7%；藥物治療組79.3%的患者僅需服用單一降壓藥即可獲得良好血壓控制。這一研究證實，早篩查可明顯改善原醛癥患者預后。提示對新診斷高血壓患者，應該更積極地篩查原醛癥，以期獲得更好的治療效果；而我們的一項Meta 分析則表明，接受手術治療的原醛癥患者，全因死亡率將下降50%。這一結論明確了在原發性高血壓中準確診斷出原醛癥以及A原醛癥，將能明顯改善患者預后。

美國的一項大規模回顧性研究也證實，藥物療效好和接受腎上腺切除術的原醛癥患者，其發生房顫的風險均與原發性高血壓無顯著差異。一項前瞻性研究表明，經手術治療的原醛癥患者10 年的慢性腎臟病發生的風險顯著低于原發性高血壓。

值得注意的是，高血壓病程對原醛癥的預后存在影響。不管是手術后的治愈率還是藥物療效，病程短的原醛癥患者均會獲得更好的療效。由此可見，早診斷早治療對原醛癥患者獲得良好預后至關重要。

技術的發展使廣泛篩查原醛癥方便可行

目前，最公認的原醛癥初篩方法是血漿醛固酮與腎素比值（ARR）。篩查界值為20～30，一般以ARR>20 為原醛癥篩查陽性的切割值。但ARR 受體位、測定時間、藥物、血鉀水平等多種因素影響，測定前要進行充分的準備，如停用對ARR 有影響的藥物至少2～6周，盡可能將低血鉀糾正到正常范圍等（新診斷高血壓患者一般沒有服用對ARR有影響的降壓藥）。

而且，以往血漿醛固酮濃度、腎素活性的測定采用放射免疫法。該方法受血管緊張素原濃度的影響，且測定為手工操作，結果亦受樣本處理方式、孵育時間、pH 等因素影響，難以標準化。此外，還需要特殊預處理，前期準備較復雜、耗時長，從而影響放射免疫法測定效率和推廣應用。

近年來，不少醫院及第三方檢測機構開展了利用化學發光法試劑盒直接測定血醛固酮和血漿腎素濃度的篩查方法。該方法為全自動檢測法，具有樣本處理簡單、檢測快速等諸多優勢。同一份血液樣本可同時用于檢測醛固酮及腎素，這為門診開展原醛癥篩查提供了條件。

建議：在所有高血壓人群中篩查

原醛癥作為一種患病率高、危害大的常見繼發性高血壓，目前的篩查率及知曉率并不理想，大量的患者被誤診為原發性高血壓，進行著普通的降壓治療而非特異性治療。

盡早的診斷及治療會為原醛癥患者帶來顯著獲益，建議應針對所有的高血壓患者篩查原醛癥，所有的高血壓患者均應至少接受一次血ARR 測定，排除原醛癥后才能按原發性高血壓治療。

日本、美國梅奧臨床中心等多個原醛指南均指出，原醛癥的篩查應該在所有的高血壓患者中進行。相信隨著大家的不懈努力，原醛癥篩查率必將提高，從而造福更多患者。