安寧療護發展的“羅湖模式”現狀與展望

宮芳芳，孫喜琢

(深圳市羅湖醫院集團，廣東省深圳市 518000)

中國目前60歲以上老年人有2.5億，占總人口18%，失能失智老人超過4 000萬，其中有1 200萬是完全失能[1],直接影響約1億個家庭。老年人這個“醫學易感人群”所面臨的器官老化、身體機能退化、多病共存、心理健康等問題不可忽視。而隨著現代醫學的進步與人們日益增長的健康需要的增加，對于生命臨終質量的重視度也在逐漸上升，安寧療護一詞也漸漸進入人們的視野。2016 年，中共中央國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》，明確提出全民健康是建設健康中國的根本目的，要實現從胎兒到生命終點的全程健康服務和健康保障，全面維護人民健康。要完善醫療衛生服務體系，加強康復、老年病、長期護理、慢性病管理、安寧療護等醫療機構建設。國家衛健委于2017年2月9日發布了《安寧療護中心基本標準和管理規范(試行)》和《安寧療護實踐指南(試行)》，以指導各地加強安寧療護中心的建設和管理，規范安寧療護服務行為。2017年10月，第一批國家安寧療護試點在北京市海淀區、吉林省長春市、上海市普陀區、河南省洛陽市、四川省德陽市啟動，旨在探索出一套符合中國國情的安寧療護發展方案。

1 安寧療護概述

1.1 安寧療護的概念與內涵

依據WHO的定義，所謂安寧療護(Hospice)是指針對治愈性治療無反應之末期病患提供積極性及全人化的照顧，以維護病人和家屬最佳的生命品質，主要是透過疼痛控制，緩減身體上其他不適的癥狀，同時并處理病患及家屬在心理、社會和心靈上的問題[2]。HOSPICE 由 Hospitality(親切)、Organized Care(團隊照護)、Symptom Control(癥狀控制)、Psychological Support(心理靈性支持)、Individualized(個別化)、Communication(溝通)和Education(教育)的首字母構成，為臨終期患者提供身體和心靈的關懷。

2017年國家衛計委發布《安寧療護實踐指南(試行)》中明確：“安寧療護”是以臨終患者和家屬為中心，以多學科協作模式進行，主要內容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護、心理、精神及社會支持等。規定了疼痛等癥狀控制的診療護理要點、舒適照護要點，以及對患者及家屬的心理支持和人文關懷等服務要求。

1.2 安寧療護的起源

安寧療護起源于英國的臨終關懷(Hospice Care)。“Hospice”其原意是“驛站”“客棧”“救濟院”等，是為中世紀基督教信徒朝圣時建立起來的休息或者養病的驛站，這些機構大多秉承基督教的博愛精神來照顧患者[3]。國際臨終關懷學術界普遍認為，現代臨終關懷事業發端于1967 年西西里·桑德斯博士( Dame Cicely Saunders) 在英國倫敦創建的圣克里斯托弗臨終關懷院( St.Christopher Hospice)[4]。這標志著現代臨終關懷事業的開始，使無法治愈的臨終患者能夠實現安寧有尊嚴地走向死亡，被譽為“點燃了臨終關懷運動的燈塔”。桑德斯博士開創性提出了整體疼痛概念，建立了多方位臨終關懷的療護方法。

1.3 國內安寧療護的發展

中國香港和臺灣地區在20世紀80年代初便開始了安寧療護工作(香港稱為“善終服務”)，中國大陸的安寧療護起步較早，但發展相對緩慢。1988年7月天津醫學成立臨終關懷中心，同年10月上海南匯成立第一家臨終關懷中心[5]。1998年，李嘉誠基金會捐資于汕頭大學醫學院第一附屬醫院創建了全國首家寧養院，免費為終末期癌癥患者進行居家臨終關懷服務，成功探索了以家居服務為重點的寧養醫療服務模式[6]。后續在全國多個城市逐步開展安寧療護服務。2017年10月，第一批國家安寧療護試點啟動，經過兩年的發展，各試點均形成了各具特色的安寧療護發展模式。廣東省深圳市羅湖區作為醫療資源整合的代表多次受到高度重視，2017年，羅湖區也被確定為“廣東省級安寧療護試點單位”，積極探索安寧療護發展模式。

2 安寧療護“羅湖模式”的探索與實踐

深圳市被選為國家第二批安寧療護試點城市，根據國家試點工作要求，力爭到2021年年末，深圳市要初步建立安寧療護的工作機制與制度，至少建成1～2個服務內容專業，形成服務標準規范，構建服務模式可持續、可復制、可推廣的安寧療護服務試點機構和行政區。因此，對于深圳市現有的安寧療護服務體系進行總結與思考，對于深圳市安寧療護未來的發展具有重大意義。

2.1 深圳羅湖探索安寧療護發展的背景

深圳是一個公認的年輕城市，城市人口平均年齡不到40歲，14～35歲的城市人口比例超過五成。改革開放40年來，城市經濟飛速發展，老年人口規模和其所占總人口的比例也在不斷增長，如在羅湖區等老城區，60歲以上老年人口已占區人口的10%左右，養老問題十分突出，并且隨著初代建深 “拓荒牛”的老去和隨遷養老大軍的到來，深圳老年人口將呈井噴式、爆發式增長，對安寧療護的潛在需求巨大。

2.2 深圳羅湖對安寧療護的探索歷程

羅湖區“安寧療護”工作最早可追溯到2013年，羅湖區人民醫院湖景社康中心醫護人員為一名癌癥患者提供了上門服務，直至其生命終期；2014年8月,5 400 多平方米的羅湖區醫養融合老年病醫院(以下簡稱“老年病醫院”)揭牌；2015年,羅湖區啟動“羅湖醫改”,成立羅湖醫院集團，老年病醫院成為羅湖醫院集團成員單位之一，安寧療護服務的探索也隨著深入推進；2015年7月,羅湖區被確定為“全國老齡健康服務能力建設項目試點單位”；2017年6月,老年病醫院被授予“全國敬老文明號”；2017年12月,羅湖區被確定為“省級安寧療護試點單位”；2018年8月,老年病醫院的“關愛病區”揭牌，并正式投入使用。

一直以來，老年病院不斷探索和拓展服務內容、對象，對于機構養老(區福利中心)老人，老年病醫院組織醫護人員為其提供健康教育、健康評估、床邊巡診、自備藥管理和健康體檢等免費的健康管理、疾病診治和綠色轉診等一體化的服務，根據健康管理需要，可直接轉入老年病醫院接受住院治療，做到“小病不離床，大病不出院”，現已為區福利中心600余名老人建立健康檔案，并定期開展吞咽功能、壓瘡、跌倒等老年人綜合能力評估,每年開展老年人健康體檢約360人次、自備藥管理約16萬人次。除此,老年病醫院還面向社會的養老、醫療機構收治多種慢性疾病并存且護理需求較多的老年患者，有效緩解醫療機構尤其是三甲公立醫院壓床問題，截至目前，老年病醫院累計提供門診服務25萬人次、住院服務約4 400人次。同時，依托集團社康中心累計為9萬名65歲以上老年人建立健康檔案、服務慢病管理老人2萬人次、開展老年人健康體檢21萬人次、建立家庭病床3 955張。

2.3 深圳羅湖安寧療護的實踐

羅湖區建立了以羅湖區醫養融合老年病醫院為中心，以區屬社區健康服務中心為網絡，以羅湖區人民醫院腫瘤科、疼痛科為支持，延伸至居家、日照中心及養老機構，形成多元化的安寧療護服務體系。

2.3.1 建立以養老病院為主的服務中心。2014年羅湖區人民醫院接管區福利中心老年護理院，并正式掛牌羅湖區醫養融合老年病?？漆t院，這也是全國首家以福利院中心養老老人服務為主的老年病專科醫院。院內含老年病醫院、翠嶺社康中心、鶴年居家養老服務中心、翠嶺日間照料中心，縮短了養老老人的就醫距離，確保在老人需要的情況下，醫療、護理及養老服務之間無縫銜接。醫院依托醫養融合服務模式，設立“關愛病區”“寧養區”等安寧療護專區，為患者提供系統性的安寧療護服務。

2.3.2 形成以家庭為核心的社區網絡。羅湖區依托區內48家社康中心316個家庭醫生簽服務團隊，為居民提供家庭醫生簽約和家庭病床服務。家庭醫生團隊通過上門訪視，根據患者的基本情況制定個性化的護理方案，為居家臨終老人提供醫療護理服務、心理護理、營養護理、靈性關懷以及管道護理、壓瘡護理等專業護理，解除疼痛護理和不舒適，提高患者的生命質量，讓居家老人有尊嚴地離世。

2.3.3 組建專業化的服務隊伍。羅湖區醫養融合老年病醫院安寧療護團隊涵蓋醫生、護士、生活護理員、心理咨詢師、營養師、康復師、疼痛治療師和藥劑師等跨學科的綜合服務團隊。羅湖區安寧療護服務團隊不僅多次參加“老年安寧緩和醫療培訓班”“全國安寧療護護理新進展研討會”等國內舉辦的培訓會議，還曾到日本、澳大利亞等養老發達國家學習、進修，并結合實際的工作需要本土化，指導實踐。服務團隊針對安寧療護患者易發問題，定期與區人民醫院營養科、藥學部合作，開展老年醫學、護理學、藥理學、營養學等多個學科聯合查房。

2.3.4 形成“四全照顧”服務模式。羅湖在安寧療護的具體做法上也形成了自己的特色——關注患者身、心、社、靈方面的需求，提供“四全照顧”，解決疾病終末期患者身體、心理、精神等方面的照料和人文關懷的問題，避免無意義的過度醫療，提升臨終生命質量，讓臨終患者安詳地、有尊嚴地走完生命最后的時光?！八娜疹櫋本褪侨恕⑷?、全程、全隊照顧。

全人照顧是從患者的身體、心理、心靈三方面做好服務，除了照顧這些位于生命末端的患者的身體的癥狀之外，還會照顧到其心理、靈性、家庭等問題。從簡單的治療疾病，轉變為治療整個病人，全面了解病人的家庭和社會環境，根據病人的個人情況調整做出適合的治療方案。

全家照顧就是安寧療護團隊，尤其是心理咨詢師，會給患者家屬或照料者給予體力及心理的支持和幫助，減輕照料著的壓力減輕照料者的壓力、家屬的心理負擔和親人離世帶來的痛苦。

全程照顧是指從患者接受安寧療護服務(包括住院和居家照顧)一直到病人逝去，羅湖區醫養融合老年病醫院提供整個治療過程的服務及殯葬事宜、家屬的喪親后的哀傷輔導等家屬、喪親后的哀傷輔導等。

全隊照顧就是醫生、護士、生活護理員、心理咨詢師、營養師、康復師、疼痛治療師、藥劑師和宗教人士等，凡是病人所需的人士，協同組成照料團隊的成員，根據自己崗位特點和專業所學，與家屬深入溝通，為患者提供個性化的服務。

3 羅湖安寧療護發展中存在的問題

3.1 安寧療護未覆蓋全人群

由上述分析可知，深圳羅湖的安寧療護的對象為處于生命末期的老年人，未覆蓋到全人群。根據世界衛生組織2015年統計數據顯示，全球兒童對安寧療護的需求量為2 100萬，中國是450萬左右，并且隨著艾滋病的泛濫，中國至少有超過4萬名艾滋病兒童[7]。同時，隨著癌癥年輕化趨勢的不斷加重，有研究顯示20～39歲的年輕成年人新增病例和癌癥相關死亡分別是兒童、青少年的4倍和3倍，2012年，全球20歲到39歲年齡段癌癥新發病例96.5萬例，癌癥相關死亡35.8萬例[8]。因此，可以看出，安寧療護的需求量巨大，而國內現存的安寧療護服務不能滿足各人群需求。

3.2 未形成安寧療護醫保支付方式

深圳市羅湖區現行的安寧療護服務，患者仍采用住院醫保報銷方式，沒有對安寧療護進行醫保支付方式方面的探索?？v觀全國安寧療護試點城市與地區的發展情況，僅有長春市對晚期癌癥患者、終末期腦出血和腦梗死的治療、護理、心理安慰等項目整體打包成單病種付費、四川省德陽市對安寧療護實行按床日付費，上海市擬研究開展按服務單元付費模式，其他地區對安寧療護的醫保付費方式仍處于初步探索階段。

3.3 專業人員缺乏

盡管羅湖區建立起了專業化的服務團隊，但專業人才的匱乏仍是一大難題。對于安寧療護服務來說，需要大量經驗豐富的醫療、護理、心理、康復等專業人員，而根據羅湖區現有的安寧療護人員配置來看，護理及康復相關人員普遍存在學歷水平低的問題，缺乏相關專業知識，在一定程度上限制了羅湖區的安寧療護發展。

4 安寧療護“羅湖模式”的展望

4.1 探索建立安寧療護特色服務體系

羅湖區要探索開展以區域醫療中心為核心，腫瘤科、疼痛科、老年病科等多學科為支撐，以基層醫療集團為網絡，覆蓋全人群的安寧療護服務體系；同時探索政策支持，孤立社會力量舉辦安寧療護服務機構，形成“一核多元”的安寧療護服務體系，以滿足不同層次的社會需要。

4.2 提供多樣化服務內容

以提高患者臨終生命質量為目標，除了為生命終末期或老年患者提供基本生命支持外，還為患者提供家庭病床、姑息治療、止痛/鎮痛治療、香熏療法、醫療護理、心理慰藉、營養指導、生活照料、家庭關懷、轉診等服務，并對患者家屬及照料者提供相應的心理安撫、哀傷治療等人文關懷。

4.3 建立安寧療護工作機制

發揮高層次團隊(深圳稱為“三名工程”)技術優勢，完善區域醫療中心與基層醫療集團、醫療機構與養老機構、醫療機構與居家之間科學合理的雙向轉診及會診機制?？蓪矊幆熥o服務納入社區健康服務中心家庭醫生簽約服務內容，結合家庭病床、居家護理等服務，逐步推進安寧療護服務作為社區健康服務基本項目，統籌納入居民全程健康管理。充分發揮中醫藥特色與優勢，以減輕身體、心理方面痛苦為主要目標，為終末期患者提供中西醫相結合、切實有效的診療、護理服務。

4.4 探索制度保障

探索建立對安寧療護機構或床位的建設補貼和運營補貼制度、安寧療護患者用藥制度，探索以政府購買服務形式，為所需患者提供支持。同時，積極吸引社會資本的流入，為養老產業融入新鮮血液。同時還要探索制定安寧療護的服務收費項目及標準，推動將安寧療護服務逐步納入基本醫療保險、長期護理保險及其他補充醫療保險范疇，探索醫療保險付費制度。

4.5 加強專業化服務隊伍建設

建立安寧療護專家組，整合現有專家資源，發揮專家的指導作用，并促進國內外專家團隊的交流與合作。加強人員培訓，培養安寧療護師資隊伍，安排安寧療護服務業務骨干參加各類專業培訓，開展針對不同類別服務人員的安寧療護專項培訓。大力吸引相關人才投入到安寧療護工作中來，補齊人員短板。