探索蘇州市兒科分級診療的研究與實踐

宗健陽,張琰,許玨,李建琴

(蘇州大學附屬兒童醫院，江蘇省蘇州市 215025)

隨著我國社會經濟水平的不斷發展和人民生活水平的提高，人們對高質量的醫療需求不斷提高，尤其是兒童醫療服務領域剛需強勁。雖然近幾年來蘇州市大力支持兒科的建設和發展，但所增加的兒科醫療衛生資源仍舊在“補欠賬”階段；同時阻礙兒科進一步發展的深層次因素仍然存在。總體來看，目前蘇州市兒科資源特別是優質資源仍舊十分緊張，兒科基層首診仍然存在較大困難。

1 蘇州市兒童就醫現狀

1.1 蘇州市兒科醫療資源分布情況

1.1.1 兒科醫療服務總量相對不足。截至2018年末，蘇州常住人口為1 072.17萬人，0～14歲兒童約為110萬人[1]，而據不完全統計，2019年蘇州市范圍內擁有二級以上醫療機構兒科床位數2 200張左右，每千人口擁有兒科床位數約為2張；擁有兒科醫生約900名，每千人口擁有兒科醫生約0.82人，與國內大多數城市相持平。但根據2019年蘇州市公安局發布的“蘇州流動人口概況”，江蘇省40%的流動人口都來自蘇州，外來人口占了蘇州總人口的80%，蘇州已經是江蘇省的第一大移民城市，全國第二大移民城市。所以就全市總人口數量來說，當前的兒科醫療服務總量仍然十分吃緊。

1.1.2 優質兒科醫療資源較為稀缺。蘇州市目前有一所三甲兒童專科醫院，是蘇南地區的兒童醫療服務中心，集中了國務院特殊津貼專家、研究生導師、高級職稱醫務人員和省市級臨床重點專科；同時該院床位數占全市總兒科床位的比例接近75%，2019年門急診量達到270萬人次，出院病人7.7萬人次，專家門診號和床位長期非常緊張。

1.1.3 各地區兒科發展相對不均衡。蘇州大學附屬兒童醫院兩個院區位于姑蘇區和工業園區，一定程度上能滿足周邊地區的兒科就醫需求；其他各縣區雖然各自擁有三級綜合醫院，但是總體兒科床位數較少，資源分布不均衡。特別是一些城市新發展的區域，經濟發展和人口新增迅速，現有的兒科醫療資源難以滿足本地兒科就醫需求。

1.1.4 兒科醫療服務體系仍需進一步完善。長期以來由于種種原因，患者的就醫習慣、基層兒科醫療服務單位和綜合醫院兒科、兒童專科醫院之間形成了不良的循環，導致出現患者向大醫院過度集中、跨區域就診。基層兒科服務能力萎縮和大醫院兒科醫療需求緊缺的現象，全市兒科醫療服務格局有待進一步優化。

1.2 蘇州市居民的兒科就醫感受

2018年蘇州大學附屬兒童醫院針對患者(家屬)就醫意向及行為展開了問卷調查。調查結果顯示，76.22%的人認為孩子看病在基層首診是合理的，但只有58.70%的家屬愿意帶孩子去社區就診；99.30%的家屬帶孩子看病首選公立醫院，影響其首選的因素超過50.00%是醫生診療水平。將近一半的人認為各級醫療機構報銷比例差距在10.00%即會影響其首選就診機構；如果經由基層醫療機構轉診至上級醫院，可以在一定范圍內提高醫保報銷比例，66.40%的患者家屬會選擇讓孩子在基層首診。患者家屬帶孩子在基層看兒童常見病的放心度在中等以上，但是達不到放心的程度；患者家屬認為基層就診的服務效率相對較高；在基層就醫醫藥費用負擔級別在中等以上，意味著醫藥費用相對不低。32.17%的患者家屬表示所在社區的基層醫療機構能夠提供兒科診療服務，近一年中有將近30%的家屬帶孩子去社區就診過，這其中71.43%的患者家屬認為基層醫療衛生機構醫療條件和水平正在逐步改善和提高；超過80.00%的患者家屬需要上級醫院醫生下基層坐診；超過80.00%的患者家屬認為提高醫務人員水平可以吸引兒童首診在基層，其次是改善基層醫療衛生機構就醫環境。相對于沒有帶孩子在基層就診經歷的患者家屬，有過基層就診經歷的患兒家屬對基層首診更放心；孩子有過向下轉診經歷的家屬比沒有下轉經歷的家屬對基層首診更放心。

2 綜合分析當前蘇州市兒童“看病難”的原因

2.1 兒科工作的特殊性

兒科俗稱“啞科”，其工作壓力相對較大、執業風險相對較高，很多醫務人員不愿意從事兒科工作，兒科醫生轉行也不少見。同時由于兒科用藥少、檢查手段少，需要大量的時間用于醫患溝通，相對于其他專科診療難度大，“盈利”能力低，導致綜合醫院兒科始終不受重視，一直得不到發展甚至進一步萎縮。兒科工作的特殊性直接導致了兒科資源與服務發展的局限性，兒科資源緊缺成為全社會普遍存在的一大問題，尤其是兒科醫生匱乏成為制約兒科醫療服務發展的關鍵因素。雖然國家明確要求二級以上綜合醫院必須要有兒科，并且醫院政策必須要向兒科傾斜，但是仍然不能從根本上解決兒科發展的根本問題。

2.2 區域兒科醫療衛生資源結構性欠缺

近年來蘇州市對于基層醫療衛生機構的投入持續增加，開展蘇州市健康市民“531”系列行動計劃，不斷完善醫療衛生服務體系，全科醫生數量、基層醫療機構硬件水平等都有了顯著提升。但當前兒科醫療衛生資源依然呈現結構性緊缺的特點，兒科資源城鄉分布不均衡，優質資源都集中在城市三級醫院，基層的兒科醫療資源十分欠缺。基層兒科服務能力與老百姓日益增長的兒童衛生健康需求不相適應，各縣市區以及廣大鄉村無法為當地兒童衛生健康托底，嚴重影響了兒科資源的可及性和利用的公平性。

2.3 綜合醫院與基層兒科不受重視

在綜合醫院中，兒科與其他專科相比，其經濟、科研等效益一般處于劣勢，難以受到醫院領導的重視，容易淪為邊緣學科；很多醫院的兒科為醫院單一科室設置，受條件限制不能細化出更多的滿足臨床需要的二級專科以及必要的學術環境，學科發展嚴重受限。基層醫療衛生機構主要解決居民常見病、多發病、慢性病等問題，招聘培養的多為全科醫生，但是缺乏對兒科疾病鑒別診斷處理的基本能力，處理兒科常見多發疾病信心不足、水平局限。作為全市乃至全省的弱勢學科，兒科未能得到足夠的重視，政府對兒科的財政投入和政策傾斜還不夠，兒童專科醫院、綜合醫院及基層醫療機構兒科的發展潛力尚未激發出來。

2.4 老百姓對基層醫療機構信心不足

2010年的調查數據顯示，患兒家屬不愿意去基層首診的主要原因是不相信非兒童專科醫院的技術水平、醫療設備及醫護人員。2019年調查發現，不愿意去社區首診的家屬中，49.15%的人認為社區醫生診療水平低。家屬首選醫療機構的最重要影響因素是醫生的診療水平，而不是就診是否方便。可以看出，老百姓對于基層醫療機構信心不足，對于基層兒科醫療服務水平不夠滿意，不愿意到基層就診，其中固然有崇尚專家、崇尚權威的原因，也與政府對基層兒科投入不足、政策傾斜不夠有關。

3 實現兒科分級診療的對策建議

3.1 完善區域兒科醫療服務體系，加大兒科醫療資源供給

3.1.1 政府主導，省市共建。一方面，蘇州大學附屬兒童醫院是江蘇省衛生健康委員會直屬事業單位，同時也是蘇州市兒科醫療服務的主要載體，根據屬地化管理原則接受蘇州市衛生行政部門的監管。要加強省市共建，發揮好江蘇省和蘇州市兒科建設合力，協調整合省市兩級資源，打破體制機制束縛，為醫院建設發展創造良好的環境與條件，避免造成“兩不管”真空地帶。另一方面，要落實政府辦醫主體責任，加強對兒科醫療服務體系的頂層設計，統籌規劃好蘇州市區域內兒科醫療資源布局，構建三級兒童專科醫院—綜合醫院兒科—社區衛生服務站全覆蓋的兒科醫療網絡，為區域兒童提供全方位、全周期的兒科醫療衛生服務。

3.1.2 加大投入，政策傾斜。醫療衛生服務是準公共產品，是政府職能在社會服務領域的延伸[3]。政府部門要充分保障兒科醫療衛生服務的公平性與可及性，提高患兒及家屬看病就醫的滿意度，首先要提供醫療服務過程中各類資源消耗的合理補償。蘇州市各級財政要加大對全市兒科的投入與支持，進一步完善兒科醫療硬件，改善兒童醫院與基層兒科服務環境；同時在兒科學科建設、專科發展、人才團隊建設、教育培訓、科研創新等方面提供政策傾斜，重點扶持兒科發展。要發揮好醫保經濟杠桿的作用，通過拉開各級醫療機構兒科服務報銷差距，吸引兒科患者基層首診，落實兒科分級診療。進一步完善兒科醫務人員工作保障與激勵機制，提高兒科醫務人員的收入水平，提升兒科醫務人員的幸福感、獲得感，更好地留住兒科人才，體現兒科服務價值。

3.1.3 明確定位，分工協作。從性質上來看，兒科衛生健康事業發展要強調和堅持公益性，整個區域兒科醫療衛生服務體系要確保兒科衛生資源的公平可及性；從功能上來看，兒科醫療衛生服務體系內，各級各類醫療機構功能定位互為補充，要在各自的專業領域各司其職、競爭合作，共同完成兒童預防、醫療、保健、健康教育、康復等全方位的服務，才能共同構建起區域內完整、高效的醫療衛生服務體系。要明確對各級醫療機構的功能定位，強化區域兒科醫療體系的規劃布局，加強區域內各級醫療機構的分工協作，推動基層醫療機構與三級兒童醫院之間的醫療、醫保、醫藥銜接，落實兒科雙向轉診、上下聯動，激發基層兒科活力。

3.1.4 社會辦醫，有益補充。非公立醫療機構是我國醫療衛生服務體系不可或缺的重要組成部分。為了建立優質高效的醫療衛生服務體系，需要將社會辦醫作為公立醫療的有益補充。基于當前兒科醫療資源尤其緊缺，再加上社會經濟發展催生出群眾對于高端兒科醫療日益增長的需求，社會辦兒科醫院成為破解當前兒童“看病難“問題的有效途徑。要鼓勵、引導社會資本積極參與兒科醫療服務供給，為社會辦醫提供有力的政策支持，包括拓寬融資渠道、減輕稅務負擔、納入醫保范疇等，不斷完善區域兒科醫療服務體系，豐富醫療服務內容與形式，增加優質資源供給，解決兒科資源總量不足的難題。

3.2 發揮區域兒童醫療中心作用，推動優質醫療資源共享

3.2.1 優化中心，輻射基層。蘇州大學附屬兒童醫院是全市唯一一家三甲兒童專科醫院，區域兒科衛生健康事業發展要以蘇大附兒醫院為中心，整合區域兒科資源，優化區域資源布局，從中心向基層輻射。一方面，要加快將蘇州大學附屬兒童醫院建成區域兒童醫療中心，強化其作為省級兒童醫療中心的職能，更好地發揮區域急病救治體系和慢病防治體系中的引領和輻射作用，促進基層兒科服務水平與技術能力提升；另一方面，基于當前區域兒科發展結構性失衡的問題，要充分建立幫扶機制、輻射項目，讓中心醫院的優質資源盡可能復制到基層，帶動區域兒科衛生事業整體發展[4]。

3.2.2 專科聯盟，凸顯特色。三甲兒科醫院與綜合醫院兒科、基層醫療機構之間還可以通過建立專科聯盟的方式共享優質兒科醫療資源。當前，蘇州大學附屬兒童醫院以省級新生兒危急重癥救治指導中心、市級新生兒急救分站為基礎，在基層醫療單位成立救治分中心，幫助基層加強新生兒科建設；通過新生兒轉運系統與周邊地區兒科緊密協作，加強危重新生兒轉運與救治；針對兒童常見哮喘問題，與蘇州市15個社區衛生服務中心組建兒童哮喘專病聯盟，協助基層建立哮喘識別及防治站，落實兒童支氣管哮喘區域分級診療，在帶動基層專科能力提升方面取得了顯著成效。因此，要繼續在急病救治、慢病管理、健康管理、優勢專業等方面進行創新突破，發展專科專病聯盟，實現區域兒科重點能力提升。

3.2.3 專家下移，技術共享。要在基層醫療機構開展技術幫扶、專家坐診、巡診查房、健康義診等兒科延伸服務，推動兒科醫療資源下沉基層，讓老百姓在家門口就能享受兒科專家的優質服務，實現病人不動、資源移動的目標，從而引導群眾基層首診。要組織開展臨床教學、手術示教、病例討論、業務培訓等，指導基層醫務人員開展兒童常見病、多發病的診療，并提供教學科研等方面的指導，與基層共建兒科。要從臨床、科研、教學、管理、預防等各方面著手，開展兒科醫療衛生服務體系內各級醫療機構之間的緊密型合作，實現區域兒科技術、人才、科研等資源與成果共享，持續提高基層兒科服務水平。

3.2.4 創新手段，互聯互通。移動互聯網技術在醫療衛生領域的應用，為基層兒科服務形式與內容提供了新的可能。要探索開展區域內兒科遠程醫療服務，通過遠程診斷緩解基層醫療機構兒科欠缺的燃眉之急；同時延伸開展遠程查房、遠程教學、遠程會診等，為基層地區的患者提供均等化的服務。在區域內建立兒童健康信息平臺，統籌推進兒科機構管理、兒科服務信息平臺建設等，深入開展檢查檢驗結果互認，實現區域內兒童健康信息共建共享、診療信息互聯互通。

3.3 探索構建緊密型兒科醫聯體，助推區域兒科醫療同質化

當前緊密型兒科醫聯體建設在蘇州已有實例。蘇州市吳江區兒童醫院由吳江區政府與蘇州大學附屬兒童醫院合作共建，吳江區政府出資舉辦，交由蘇州大學附屬兒童醫院全權托管，掛牌蘇州大學附屬兒童醫院吳江院區，與蘇州大學附屬兒童醫院實行同質化管理。吳江區兒童醫院已于2019年底正式啟用，一月份日均門急診量達2 000人次，有效彌補了吳江地區兒科醫療短板，大大減少了當地老百姓跨區域就診。目前來看，吳江區兒童醫院是區域緊密型兒科醫聯體建設的一項成功實踐。在蘇州其他縣市區、基層地區也可以嘗試該模式，由蘇州大學附屬兒童醫院牽頭構建緊密型兒科醫聯體，指導開展兒科醫教研等各項工作，有力提升基層兒科醫療服務水平，更好地滿足老百姓的需求，把老百姓留在基層就診。

在推進兒科醫聯體建設特別是緊密型醫聯體建設過程中，要加強政府主導或參與，通過區域資源整合和政策配套，在醫聯體內部建立激勵和約束機制，實現利益共享，推動區域內醫聯體建設的持續健康發展。同時要引導醫聯體建設形成網格化、區域化的發展模式，使其真正發揮好在推動區域內兒科分級診療方面的作用[5]。

3.4 搭建區域兒科進修培訓平臺，加快兒科醫學人才培養

3.4.1 加強兒科醫學人才培養。第一，注重對兒科醫學生的培養。加大對兒科醫學招生培養的政策扶持，進一步擴大兒科本科生和研究生的招生規模，提高兒科醫學生的補助待遇，借鑒蘇州市鄉村醫生的培養經驗，為基層醫療機構定向培養兒科醫學生，扎實基層兒科醫療服務能力。第二，加強對兒科醫務人員的繼續教育。醫療機構定期開展兒科醫生繼續醫學教育和培訓活動，持續提升兒科醫務人員的專業素質和業務能力。第三，重視兒科醫生的職業發展與需求。醫院要完善兒科醫學人才培養與管理機制，制定激勵人才的政策辦法，為其創造良好的崗位成才環境，留住并吸引兒科崗位醫學人才。

3.4.2 提高基層醫生兒科水平。為加強區域兒科人才隊伍建設，蘇州大學附屬兒童醫院自2017年開始舉辦蘇州市兒科進修學院，面向基層醫療衛生機構培養兒科醫師，截至目前已經成功開辦了5期，招收了來自蘇州市各縣市區共計80名學員，通過臨床和理論相結合、階段化、規范化的培訓，使廣大基層醫務人員掌握兒科相關臨床診療技能和急危重癥鑒別能力，增強了處理兒科常見疾病的信心。實踐證明，這是基層兒科醫生培養的成功實踐。要繼續推進蘇州市兒科進修學院培訓班，在此基礎上還要加快建成省級兒科進修學院，提升更大區域兒科醫療衛生隊伍的整體素質和專業水平，為區域兒童提供同質化醫療服務。此外，要以兒童常見病、多發病、慢性病、健康管理等為重點，在基層推進家庭醫生簽約服務，做好廣大兒童的健康守門人。

3.4.3 加快引進高層次兒科人才。在兒科醫學人才引進項目中要向兒科予以傾斜，通過區域高端人才項目有計劃地引進高層次的兒科學科帶頭人；醫療機構內要重視對兒科學科梯隊的建設，有計劃地建立起結構合理、發展穩固的兒科人才團隊，推動兒科學科持續發展。