淺析醫院核心制度下推行主診醫師負責制的問題與建議

王雪云，周學健，王方方

(江蘇省腫瘤醫院醫務處，南京市 210009)

為更好地促進醫療衛生事業的發展，不斷滿足老百姓日益提高的醫療服務需求，醫院作為醫療服務的主要提供者，從變革供給側的醫療服務生產模式入手進行了一系列探索與嘗試。現有的醫療生產模式是基于行政職務導向的分包模式和利益結構[1]，存在權責界限不清、醫療服務效率低和就醫體驗差等問題，在錯綜復雜的環境下，亟需打造新的醫療服務生產模式。在此之前，國內多家醫院進行了基于能力導向的主診醫師負責制的嘗試，但該項嘗試對現有的醫院核心制度有一定程度的考驗。醫院核心制度與醫院的長遠發展息息相關，筆者以醫院核心制度下推行主診醫師負責制的相關問題為視角進行簡要分析。

1 相關概念分析

1.1 醫院核心制度的內涵

醫院核心制度是指對提高醫院生產力與競爭力起關鍵作用的一系列醫院管理制度安排的總和，具體而言，是醫院對醫療、人事、財務、文化等方面科學管理的核心制度[2]。醫院各項工作的主要職能與根本目的是治病救人，完備的核心制度體系有助于更好地落實醫院的基本職能，保障醫療質量，不斷擴大醫院影響力。醫務人員在診療活動或其他業務活動中必須遵守醫院核心制度，對違反核心制度造成的不良后果將承擔一定責任，甚至有被訴諸法律的風險。在社會的持續性發展中，醫院核心制度也并非一成不變。為適應快速變革的社會，醫院需實事求是，對現行核心制度進行推陳出新，探索出適合當前形勢的各項制度，推進醫院進一步發展[3]。

1.2 主診醫師負責制的內涵

主診醫師負責制(Attending制)是醫院內部管理制度的一種創新模式，在國外已得到廣泛應用，但國內僅在少數醫院有過嘗試，具有國際化建院背景的浙大邵逸夫醫院最早在國內實施主診醫師負責制并進行成功經驗分享。所謂主診醫師負責制，普遍定義為由1名Attending(副主任醫師以上)、1～2名fellow (主治醫師以上)以及數名 resident (住院醫師)組成的醫療小組，全面負責患者從門診到住院、手術、會診與隨訪等診療全過程[4]。主診醫師負責制遵循“以崗設人，按崗定責”的原則遴選Attending，Attending具有比傳統管理模式下醫師更大的權力，可根據自己的實際需要選擇護理組，甚至跨病區選擇病床，最大限度地利用醫療資源。與此相對應的是，科主任權力被一定程度的弱化，呈現扁平式管理現象[5]。在績效考核方面，主診醫師負責制改變了傳統的院、科兩級考核體系，由以科室為單位轉變為以主診組為單位，分配至個人，細化了考核單位，以此不斷提高主診組醫師的工作熱情與競爭意識，改善醫療服務，提高患者滿意度[6]。

2 醫院核心制度下推行主診醫師負責制的問題

2.1 醫療核心制度方面

2018年國家衛健委公布醫療核心制度要點，在頂層設計上規范了首診負責制度、三級查房制度以及會診制度等18項在內的經凝練而出的醫療核心制度。隨后國家衛健委醫政醫管局組織編寫《醫療質量安全核心制度要義釋義》，對醫療核心制度定義和基本要求進行闡述與說明，使醫療核心制度的執行層面更加清晰。醫院的主要業務活動即醫療活動，在推行主診醫師負責制的嘗試中，反響最為激烈的也是醫療核心制度，尤其是三級查房制度，甚至有專家直接建議取消三級查房制度。在三級查房制度中，住院醫師、主治醫師、副主任(主任)醫師由低到高逐級請示、逐級服從，但是由于溝通層級多，信息易失真，上下級責任界定不清，易出現推諉現象。最為重要的是，三級查房制度將患者首診權及密切觀察處置權讓渡給了經驗不足的住院醫師，住院醫師在負責首診患者病史采集、體格檢查等工作時，易存在遺漏重要信息、操作不規范等問題，難以保證醫療質量與安全。主診醫師負責制改變了傳統的三級查房制度，要求主診醫師(副高及以上)必須每天都要查看患者，增加了與患者的接觸頻次，更有利于病情判斷，從而做出最優決策。但同時也意味著主診醫師將承擔更多的責任，可能致安全隱患，而專注本診療組也可能致診療組間協作力下降[7]。

除了三級查房制，科主任負責制也將受到直接影響。科主任負責制是指科主任在院長的領導下，統一負責本科室的醫療、教學、科研、行政等管理工作，也在醫療核心制度的范疇之內。自1982年原衛生部頒布的《全國醫院工作條例》中明確“科室實行科主任負責制”以來，這一制度已有近40年的推行經驗與歷史。科主任兼具科室業務與行政主管權，而主診醫師負責制意味著科主任管理權力的下放，醫療決策、床位、績效管理等直接分至主診醫師，因此遭到科主任的懷疑或反對，一些醫院表面上實行了主診醫師負責制，其實只是將“主治”換成“主診”，本質并無變化，使得這一制度在部分試行醫院“形同虛設”[8]。

2.2 人事核心制度方面

醫院人事核心制度主要是為綜合管理醫院中不同類型的人才，最大限度地發掘他們的各自優勢為醫院的共同發展目標而奮斗[9]。根據主診醫師負責制設計的崗位結構要求，理想的三級崗位人員比例模式應當為1∶1∶2或者1∶2∶4，但目前包括作者所在醫院在內的很多醫院由于人員梯隊規劃不合理，存在人才結構“倒三角”情況，根本達不到要求。此外人員的外出學習、援疆下鄉等任務派遣也會加劇主診組人員的不穩定性，從而影響主診醫師負責的實際實施效果。

薪酬、晉升與學習成長是醫院核心人事制度的核心，是吸引人才、激發人才、留住人才的關鍵[10]。2010年原衛生部等五部委聯合發布《關于公立醫院改革試點的指導意見》，里面明確提出“深化公立醫院人事制度改革，完善分配激勵機制。”主診醫師負責制作為人事制度改革的利器，有助于培養醫師的競爭意識與創新能力，為醫院的精細化管理提供方向。醫師薪酬包括基礎工資與績效工資，基礎工資與職稱、學歷、工齡有關，相對穩定；績效工資以科室獎金形式進行二次分配，與勞動強度、技術難度等有關，相對靈活，也是關鍵的激勵因素。主診醫師負責制要求將科室績效考核權限下放至主診醫師，細化考核單元，充分調動主診組人員工作積極性。但在實際工作中，一些試點醫院或者試點科室很難做到單獨績效考核，最終還是“全院一盤棋”，仍存在科主任統一調配的現象，無法保證主診醫師的自主調配權[11]。

2.3 文化核心制度方面

醫院文化核心制度是醫院核心制度建設的重要組成部分，在快速發展的多元化社會具有現實意義。廣義上的醫院文化涵蓋全院醫務人員創造的物質與精神成果的總和，狹義上的醫院文化特指精神文化或者觀念文化。醫院文化建設制度屬非正式制度的范疇，正式制度的主要作用是約束組織內成員的行為，而非正式制度是對正式制度的一種補充與延伸，側重于人的“自覺遵從”，并不依賴于權威機構的強制力[12]。比如歷經千百年，“救死扶傷”的傳統職業精神至今仍煥發巨大生命力，這種價值觀決定著醫務人員的制度取向，可有效降低醫院的管理成本。

主診醫師負責制的實際執行主體為醫師，醫師對于這一制度的態度或觀念甚至可以對推行效果產生決定性的作用。醫師遵從則可降低醫院管理成本，反之則會增加醫院管理成本。2021年初，國家衛健委“全國改善醫療服務評估”醫護綜合問卷中專門設置“您認為主診醫師負責制是否優于三級查房制”問題選項，從國家層面全面關注醫務人員對于主診醫師負責制的態度傾向，為下一步計劃提供參考依據。

3 相關建議

3.1 堅持科主任領導權與主診醫師職務權并重

任何制度的建立都需要結合實際情況，因地制宜才能事半功倍。結合中國獨特的醫療土壤狀況，主診醫師負責制可以在強調科主任的基礎領導地位下進行。從醫院頂層設計上促進科主任與Attending權力合理分配，科主任不必事必躬親，應將更多的精力放在學科建設等全局性事務與科室長遠發展規劃上。醫院制定Attending的遴選標準，但具體主診組的劃分仍由科主任掌握，Attending的權限不應凌駕于科主任之上。科主任既是科室的行政領導，負責科室的總協調工作；也是主診醫師，具體落實本主診組內診療工作。每一個主診組都是一個醫療責任中心，實現責權利的統一，相較以往具有更大的自主性，可以在職務范圍內調動院內一切醫療資源。醫院通過能力評估授予每個Attending一定的職務權，并形成“職務行使列表”，超出授權范圍的即可申請調動院內外資源協助處理[13]。

在主診醫師負責制中，主診組承擔門診到住院患者的全程診療工作、申請院內外會診以及多學科診療工作、疑難危重患者搶救與匯報工作等。患者住院期間的醫療問題由主診醫師及主治醫師查房決定，科主任每周進行一次大查房，疑難病例由團隊提出建議，以此補充原有的三級查房制度的不足。床位收歸醫院統一調配，具體由醫務處與護理部共同負責日常管理，根據醫院學科建設發展要求進行動態調控。逐步由原來的“院、科”兩級負責制過渡為“院、科、組”三級管理體系。

3.2 完善配套人事薪酬制度創新

建立健全人事核心管理制度，尤其是薪酬制度創新。合理配置人力資源，形成優勝劣汰的良性用人機制[14]。對于人員結構不合理現象，一方面加強人才梯隊建設，拓寬人才來源、優化人才結構，不斷提高人才整體質量；另一方面通過推行競爭上崗機制，激發人才潛力，為選拔真正適合的主診醫師提供依據。在選拔主診醫師過程中，對于高年資醫師較多的科室，采取公開競聘的方法；而對于高年資醫師較少的科室，采取“低職高聘”方法。設立資深Attending “傳幫帶”，大膽任用操作能力與學習能力較強的青年人才。

在薪酬制度創新方面，將績效考核與更加細化的主診組工作掛鉤，考慮引進醫師費制度 ( Physician Fee，PF ) 。該制度由美國醫生收費體系衍生，經我國臺灣地區醫院發展已成為一項重要的績效分配制度[15]。PF醫師費制度強調以醫師貢獻為導向，通過比較醫師為提供醫療服務所付出的各類資源要素成本來計算相對價值比率RBRVS ( resource-based relative value scale )[16]，并結合醫療服務的產出效率、質量與安全、科間協作等進行綜合評估，通過科學的測算體系形成合理的績效分配機制，不僅僅以主診組為單位進行整體核算，而是具體到每一個崗位員工。同時，根據年度考核結果對主診組及成員進行一定程度的獎懲，考核高于平均值的在薪酬獎勵、評優評聘、床位分配等方面傾斜，考核低于平均值的予以通報批評、降薪或降職等懲罰措施。通過人事制度的完善不斷激發員工的潛力，保持主診組的旺盛活力。

3.3 創造良好的文化環境引領觀念轉變

我國的醫療衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業，行業的特殊屬性與價值取向決定醫院不能以追逐利益為最大目的。在推行績效考核制度創新的同時，應注意從意識形態的高度重視醫院文化建設，營造既莊重又積極的文化氛圍，提高醫院對新事物的包容度，引領醫師拓展思維模式，接受并支持主診醫師負責制的推行。

首先，醫院管理者應把促進醫院發展的共同價值觀植入每一位員工內心，通過人文關懷創造家庭式溫暖，引發員工強烈的歸屬感與認同感，使員工自覺為醫院特定的共同目標奮斗[17]。其次，醫院在推行主診醫師負責制之前應做好實地調研，了解醫務人員對于制度推行的基本態度，尤其是負面態度，有針對性地開展一系列專題配套活動，以最直觀的形式向醫務人員普及新制度的優勢，比如文化刊物、多媒體資料等。最后，管理者需要建立完善的信息傳遞機制，加強高層領導與中層領導以及主診醫師的相互溝通。定期進行信息公開，就主診組的醫療業務數據比如DRG指標等上會分析，增強員工自我管理與綜合能力提高意識。

主診醫師負責制的推行勢必將對醫院核心制度產生一定程度的影響，醫院不能拒絕執行現有的核心制度，但可以在此基礎上擴展思路，在推行新制度的同時，不斷規避原有制度的不足，改進主診醫師負責制的具體實施方法，使之更適應我國國情與本院特點。在醫院具體制度推行過程中，牽涉到的部門除了臨床科室，還包括醫務、護理、人事、財務、黨辦、宣傳等核心職能部門，醫務處負責工作計劃制定與部門間協調工作；護理部負責護理垂直管理落實；人事處與財務處負責制定人事標準與績效考核方案；黨辦與宣傳處負責文化宣傳輔助工作。因此，要求領導層必須有足夠的的決心與能力開啟工作，職能科室與臨床科室有足夠的執行力持續推進工作，這對于整個醫院來說都是一個巨大的考驗。只有厘清權責利關系，打開視野，克服困難，才能讓這項新制度的實施真正發揮提高工作效率與效益、促進醫院持久發展的作用。