瘢痕子宮再次妊娠陰道試產的觀察和護理

胡淑芬

（大連市婦幼保健院，遼寧 大連 116033）

子宮瘢痕產生的常見原因有子宮肌瘤剔除術、剖宮產及子宮畸形矯正術，其中剖宮產是最為常見的原因。剖宮產實為陰道試產失敗或挽救母嬰生命而實施的手術。近年來，由于醫學水平的不斷進步和社會因素的影響，使剖宮產率不斷上升。隨著國家生育政策的改革，瘢痕子宮再次妊娠逐年增加，其分娩方式的選擇問題逐漸凸顯，越來越多的產婦選擇經陰道分娩。由于瘢痕子宮在孕產過程中有子宮破裂、大出血等危及母嬰生命安全的風險，故降低瘢痕子宮再次陰道分娩的并發癥成為產科醫護人員的新挑戰。在產前對孕產婦胎盤位置、瘢痕愈合情況、產道情況再次進行確認，結合超聲檢查測量瘢痕子宮下段厚度，觀察各層次回聲是否連續均勻，有無基層缺失、有無局部羊膜囊向外膨出等。在臨產后對孕產婦進行細致的產程觀察并給予專業有效的護理能有效降低剖宮產率及嚴重并發癥的發生風險，確保母嬰安全，具有良好的臨床效果[1-3]。現對筆者所在醫院的168例瘢痕子宮再次妊娠產婦陰道試產的產程進行觀察研究，分析其臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析筆者所在醫院2019年1～12月選擇陰道試產的168例剖宮產術后再次妊娠產婦的臨床資料。其中年齡22～38歲，平均（28.46±3.32）歲；孕周37～41+6周，平均（38.73±2.58）周。所有產婦均有1次剖宮產史，而該次妊娠距離上次手術時間的間隔22個月～11年，平均（3.65±2.18）年，均為自然臨產。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①B超提示子宮下段厚度＞3.0 cm。②上次手術切口為子宮下段橫切口，且術后無感染，瘢痕愈合良好。③前次剖宮產指征不存在，且無新的剖官產指征出現。④預計胎兒體質量＜4.0 kg。⑤產婦及其家屬了解試產風險，同意試產。排除標準：①前次剖宮產指征依然存在或本次妊娠存在明顯的剖宮產指征。②具有不適于陰道分娩的內外科合并癥或產科并發癥。③超聲可見子宮瘢痕處有胎盤附著。④子宮瘢痕愈合不佳。⑤術后有局部感染史或既往有子宮破裂史。⑥產婦及家屬拒絕試產。

1.3 護理方法

1.3.1 第一產程 ①專人專戶觀察產程進展。掌握產程進展，防止產程延長。試產過程中由專人一對一嚴密觀察產程進展，檢測宮縮情況，胎心音及宮口擴張和胎先露下降情況，描繪產程圖；產程進入活躍期時對產婦進行全程胎兒監護；觀察胎心率變化，預防胎兒窘迫；產程中如使用縮宮素加強產力，需嚴格控制滴速，防止宮縮過強；指導產婦每2～4 h排尿1次，在胎膜未破裂時鼓勵產婦離床走動，利于加速產程。此時適當給予產婦心理支持和護理，避免產婦產生焦慮、恐懼情緒，導致植物神經功能紊亂，引起宮縮乏力，并給予陪伴和安撫；進入活躍期如出現宮縮乏力，活躍期停滯，及時報告醫師，行陰道檢查，排除頭盆不稱，以便對癥處理。②注意有無先兆子宮破裂征兆。瘢痕子宮陰道試產過程中最兇險的并發癥是子宮破裂。雖然只要嚴格把握試產指征，子宮破裂發生概率很小（國外多個中心研究表明均不超過1%[4]），但一旦發生將對母嬰結局的影響是災難性的，因此需密切觀察有無先兆子宮破裂的征兆。重點觀察的主要癥狀包括孕婦有無煩躁不安、呼叫，下腹疼痛拒按，子宮下段有無壓痛，是否有少量陰道流血，有無病理性縮復環，宮縮間歇時子宮下段疼痛感，有無血尿。③嚴密觀察胎心音的變化。子宮破裂早期唯一共同的征象是突發的長時間的胎心率過緩，即胎兒監護儀上顯示延長減速[5]。胎心異常是子宮破裂最常見的征象。本組產婦在進入活躍期后均行全程胎兒監護。④對排尿的觀察。因膀胱過度充盈可影響宮縮及胎頭下降，故每2～4 h鼓勵產婦排尿1次，如發現血尿，立即報告醫師停止試產。本組產婦未發生排尿困難。⑤注意觀察陰道流血情況。因為重型胎盤早剝與先兆子宮破裂很難鑒別，如發現陰道流血尤其是新鮮流血，應立即通知醫師，以便做出及時判斷和處理。⑥心理護理。在陰道試產過程中，保持產婦良好的心理和生理狀態是非常重要的。第一產程的時間在總產程中是最長的，宮縮陣痛會給產婦帶來緊張的心理，加上瘢痕子宮的產婦對試產失敗，子宮破裂的思想顧慮更重，助產士要幫助產婦消除思想負擔，正確認識分娩過程，鼓勵進食，適當活動，定時排尿，配合檢查，做好各種處置的解釋工作，順利度過第一產程。一對一的導樂式分娩可以很大限度的減輕由于子宮收縮帶來的不適。

1.3.2 第二產程 ①指導產婦正確利用腹壓和宮縮，防止過早加腹壓。待宮口開全后，胎頭下降速度明顯加快。在宮縮時指導產婦正確使用腹壓，方法是指導產婦雙足蹬在產床，雙手握產床把手，宮縮時深吸氣屏住，然后如解大便樣向下用力屏氣增加腹壓。在宮縮間歇時，囑產婦呼氣并使全身肌肉放松。如此反復屏氣動作，以加速產程進展[6]。②盡量縮短第二產程。在進入第二產程后，應適當放寬會陰側切和陰道助產的指征，縮短第二產程，有效地避免子宮破裂。禁止增加腹壓以防子宮破裂。

1.3.3 第三產程 ①預防產后出血。在胎兒前肩娩出時靜注縮宮素20 U，能促使胎盤迅速剝離減少出血。若胎盤娩出后出血較多，持續按摩子宮同時予肛塞卡孕栓，并予20 U縮宮素持續靜脈滴注。②常規檢查胎盤胎膜及軟產道。在胎盤娩出后，仔細檢查胎盤胎膜是否完整，常規檢查軟產道，確認有無陰道裂傷、宮頸裂傷、子宮下段瘢痕處是否完整。

1.3.4 預防產后尿潴留 鼓勵產婦盡早離床排尿，產后4～6 h囑產婦排尿，創造一個輕松、舒適的排尿環境，對有排尿困難的產婦，告知其產后第一次排尿的重要性，鼓勵產婦盡全力自行排尿，消除其緊張、顧慮情緒，同時給予誘導排尿。本組試產成功產婦雖側切及陰道助產率較高，但未出現產后尿潴留。

2 結果

168例瘢痕子宮陰道試產的產婦127例試產成功，其中自然分娩67例（39.9%），側切分娩36例（21.4%）陰道助產24例（14.3%）。中轉剖宮產41例（24.4%）其中活躍期停滯12例，胎兒宮內窘迫11例，先兆子宮破裂9例，胎頭下降停滯2例，第二產程停滯4例，社會因素3例。總陰道分娩率為75.6%，剖宮產率為24.4%，較筆者醫院同期62.2%的總陰道分娩率高，同期37.8%的剖宮產率低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。127例陰道分娩產婦總產程205～870 min，未發現產程延長現象。出血量為100～1000 mL，6例出現產后出血，輸血1例。未出現產后尿潴留及產褥感染現象。

3 討 論

近年來，隨著剖宮產率的增高及國家生育政策的改革，剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠逐年增加，瘢痕子宮再次妊娠問題不可回避[7]。與選擇性重復剖宮產相比，瘢痕子宮陰道試產的器官副損傷、產后出血等并發癥更少，且新生兒預后無差異，但失敗的剖宮產術后再次妊娠陰道試產則有更多的并發癥，因此，最終能否完成陰道試產決定了并發癥的發生風險[8]。對于瘢痕子宮再次妊娠分娩產婦，如果選擇陰道分娩，需嚴格掌握陰道試產入選條件。越來越多的瘢痕子宮產婦在二胎政策下選擇再次受孕，但由于子宮瘢痕處彈性較差，產婦分娩方式的選擇將對母嬰結局產生直接影響。現階段，越來越多的瘢痕子宮產婦在嚴格掌握指證，確保母嬰安全的前提下選擇陰道試產。在分娩過程中加強產程觀察及心理護理，及時發現產程異常，胎心改變，產后出血異常，排尿情況，采用一對一導樂分娩為產婦提供心理支持，大大降低了產婦子宮破裂以及產后感染的發生率，有效降低了剖宮產率[9-10]。本組剖宮產率明顯低于我國剖宮產率及本院同期剖宮產率，且未發生嚴重分娩并發癥。筆者分析這與嚴格掌握陰道試產條件，嚴密監測產程變化密切相關。縮短第二產程，適當放寬會陰側切及陰道助產指征，可有效避免子宮破裂。產后常規檢查軟產道情況，有助于預防產后出血。

綜上所述，瘢痕子宮陰道試產須嚴格掌握入選條件，一旦進入產程，應細致的觀察和護理，及時發現異常情況并按照規定處理，可提高陰道分娩率，降低剖宮產率及嚴重分娩并發癥發生率，有良好的臨床效果。因此，對于具有陰道試產條件的產婦，可在嚴格的產程監護和適當心理支持下，給予陰道試產機會，減少剖宮產概率。