馮建春應用柴胡桂枝干姜湯經驗

騫芳 閆雪霞 胡榮芳 馮建春

馮建春老師師從劉渡舟教授,酷愛醫書經典,從醫數十余載,尤其擅長中西醫結合治療糖尿病腎病。馮老師在臨床經常運用柴胡桂枝干姜湯治療糖尿病、腹瀉、月經不調、更年期綜合征及肝膽問題,效果顯著。本人有幸侍診于側,現將馮老師應用柴胡桂枝干姜湯的經驗總結如下。

1 病機認識

1.1 論病機是為膽熱脾寒 馮老師認為柴胡桂枝干姜湯的主要病機是膽熱脾寒證。對于柴胡桂枝干姜湯證的病機各醫家認識不同,但據文獻研究顯示,大多數醫家更傾向于膽熱脾寒［1］。膽熱脾寒是劉老在陳慎吾先生的啟發下對于柴胡桂枝干姜湯證病機的高度概括。肝膽主疏泄,性喜條達,調暢氣機,在促進脾胃消化、膽汁分泌,維持氣血運行、水液代謝方面發揮了非常重要的作用,脾土得肝木疏泄才能暢達。但肝為剛臟,體陰而用陽,非常容易出現肝郁氣結化火,肝膽互為表里,肝熱移膽,可見膽熱,易耗氣傷津,肝木乘脾土,日久肝郁脾虛,后天之本氣血生化乏源,則脾氣日漸虛弱,久則脾寒,而脾失健運,三焦氣機升降失常,水液內停成濕。

馮老師指出本證也可繼發于太陽病。若傷寒五六日,已發汗而不愈,又攻下,以致邪陷少陽,氣機不暢,故胸脅滿微結；肝熱移膽,火上炎而灼津,故心煩、口渴,熱邪不得宣泄而上蒸于頭面,故但頭汗出；正邪相爭,故往來寒熱；此邪氣未襲于胃,故不嘔；日久膽火耗氣傷陰內傷脾寒,故見腹滿或大便溏瀉,此證為膽熱脾寒,故應清少陽之熱,兼溫太陰脾之寒。柴胡桂枝干姜湯“寒熱并用,肝脾同治,既清肝膽之熱,又溫脾胃之寒,故用于治療此類寒熱錯雜的肝脾疾病,療效顯著［2］。

1.2 善抓陰證機轉病機 陰證機轉,是指由熱轉寒,由陽入陰的一個轉折點,這個病機稍縱即逝,抓住病機對于診斷治療此病非常重要,而此病機來源于少陽為樞的理論。少陽為樞,是指少陽為表里、陰陽、寒熱之樞。人體陰陽之氣的運轉是以“開闔樞”的動態形式存在的。《素問·陰陽離合論》曰：“是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞……是故三陰之離合也,太陰為開,厥陰為闔,少陰為樞”［3］。太陽為開,為三陽之表,陽氣發于此；陽明為闔,為三陽之里,謂陽氣蓄于內；少陽為樞,陽氣可出可入,在表里之間,像門的樞紐一樣”。此處之“樞”不僅是太陽陽明表里之樞,亦是厥陰出表之樞,更是陽證入陰之樞。

馮老師認為陽證入陰才是此病的關鍵。陽證入陰時及時干預可以預防疾病由陽轉陰,由熱轉寒,防止疾病轉變,若由陰轉陽則是疾病轉復趨勢,這與葉天士的“入營猶可透熱轉氣”的理論有異曲同工之妙。而若此“樞”病,少陽樞機不利,必然導致氣機升降失,此處既不可汗,又不可下,應用“和法”以恢復其樞機的作用。通過調理少陽樞機,使陽明之邪出太陽而解；使厥陰病出少陽而愈。馮老師認為柴胡桂枝干姜湯中便溏是“陰證機轉”的一個典型特點,薛生白《外感濕熱病》有云:“中氣實則病在陽明,中氣虛則病在太陰”［4］。肝病可傳脾,柴胡桂枝干姜湯誤下后損傷脾陽,致脾氣虛寒而見便溏,方中使用干姜而非生姜,是取前者溫脾陽之性；脾臟虛寒,便可見腹滿、下利的癥狀,而這恰恰符合太陰病的提綱。運用柴胡桂枝干姜湯不但發揮了少陽樞轉機能,又可兼治太陰腹滿、泄瀉之證。

1.3 水液代謝失常 少陽主樞,主氣之升降出入,且少陽相火行于其間,水液代謝在其中,故又為氣、火、水之通路,若邪氣入侵,易形成氣滯、化火、夾飲,對于全身氣機是很大的影響,柴胡桂枝干姜湯對于調整全身氣機和水液代謝至關重要。對于水液代謝失常表現為口渴不嘔,心煩,小便不利,對于形成原因大多認為是津液耗傷［5］。“渴而不嘔”、“心煩”、“小便不利”是津液耗傷的表現；“渴而不嘔”說明由于汗下傷其津液,并非水飲內結,天花粉清熱生津,牡蠣清熱除煩［6］；若遇水飲內停小便不利、口渴者皆用茯苓,惟柴胡桂枝干姜湯證中有小便不利、口渴但未加茯苓,很明顯小便不利、口渴為津液缺少所致［7,8］；病入少陽,少陽郁熱,加上汗下后,津液耗傷,津傷損陽,氣化失司所致,而發為小便不利［9］。

1.4 抓主證,重視口苦與下利、腹脹、手麻、肩背痛劉老明確指出,本方“治膽熱脾寒,氣化不利,津液不足致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩或脅痛背痛、手指發麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證”［10］。這拓展了原條文所言之適應證范圍。馮老師在繼承劉老應用本方經驗的基礎上,認為以口苦與下利、腹脹、手麻、肩背痛為辨證指征。少陽樞機不利,肝熱移膽,膽郁化火,火性為苦,故見口苦；脾胃虛寒,運化失常,故見腹脹；三焦的水液代謝失常既可見到便秘又可見到便溏,大腸津液輸布不足則便秘,大腸水液偏滲則便溏,所以大便秘結和便溏均可見于本方證。但據文獻研究顯示［11-13］,臨床上便溏的比例幾乎是便秘的3 倍多,故用干姜溫中散寒；脾陽不足不能溫養四肢,故見手足麻木。少陽氣機不利,另加脾寒下利,少陽經過肩背部,既不能暢通,又不能溫煦,故見肩背痛。

馮老師在藥物的煎煮服用方法上認為,本方煎服之時當去滓、再煎,以使藥性調和。服用本方當在飯后30～60 min 內服用,以取脾升發之意、并防止損傷脾胃。本方應用之時,患者還應條暢情志、忌食生冷油炸粘膩之品,適當運動。本方應用范圍很廣,凡屬“少陽樞機不利、有太陰機轉”的均可取效。本方應用當隨病機變化而加減：便溏重者重用干姜,而減輕黃芩用量(3 g)；口苦重者加重黃芩用量(6～9 g)、減輕干姜用量(8 g)；脾虛甚者可加炒白術；肝膽濕熱重者可加垂盆草、鳳尾草、土茯苓、草河車。“陰證機轉”在臨床上也多有變化：轉于腎陽虛而見腰膝酸軟的可加附子溫陽補腎,并將干姜改為12 g；轉于肝寒而見干嘔頭痛、口苦減輕的可加用吳茱萸湯。

2 醫案舉隅

2.1 泄瀉 尹某,男,38 歲,2020 年11 月就診。現癥：患者反復泄瀉,就診時感口苦,口干欲飲,腹中雷鳴,大便偏稀,日行2 次,肩背部疼痛,腰膝酸痛,夜寐安。個人史：有飲酒。舌紅苔白膩,脈弦滑。辨證：健脾化濕,清肝膽濕熱。處方：柴胡桂枝干姜湯加減：柴胡16 g,黃芩6 g,干姜10 g,桂枝10 g,天花粉10 g,甘草6 g,龍骨30 g、牡蠣30 g,甘草10 g,茯苓15 g,葛根15 g 水煎服,幾付。按：《素問·臟氣法時論》曰：“脾病者……虛則腹滿腸鳴,飧泄食不化”［14］。患者既往常因工作等原因外地出差,工作壓力精神緊張后出現腹瀉。馮老師根據患者的生活習慣、飲食方式予以調整。患者時感口苦、腹中雷鳴泄瀉,一熱一寒,寒濕壅塞于腸道,故見下利；患者少陽樞機不利,背為陽府,故見肩背部疼痛；脈象弦滑,弦脈則是水液代謝障礙,寒邪客脾,滑脈則是肝膽實熱之象,故從脈象上可知此為膽熱脾寒。抓住患者口苦、背痛、下利主證,予柴胡桂枝干姜湯和解少陽,直入少陽、太陰,并以少陽為樞機,使邪從陰出陽,和解少陽之氣,調整肝脾功能。

2.2 痛經 陳某,女,19 歲。現癥：痛經,后背疼痛,口苦,腹中雷鳴,大便稀。舌暗苔黃膩,脈弦滑。辨證：脾腎兩虛,肝膽濕熱。處方：柴胡桂枝干姜湯加減：柴胡16 g,黃芩 3 g,干姜10 g,茯苓30 g,桂枝10 g,天花粉10 g,生黃芪30 g,西洋參10 g,蟬蛻10 g,荷葉10 g,炙甘草10 g,生牡蠣30 g,炒白術10 g,姜半夏10 g,忍冬藤30 g,生石膏30 g,豬苓20 g,澤蘭10 g,川芎10 g,白芍20 g,水煎服,10 付。按：患者年輕女性,素體脾虛,經期感寒,脾虛又感寒則腹中雷鳴,下利；少腹是肝膽經循行經過,少陽樞機不利,肝郁脾虛,則見少腹疼痛；太陽經脈不舒,故頸背不適；舌暗苔膩,脈弦滑為膽熱脾寒。以柴胡、黃芩清解少陽郁熱；桂枝、干姜合大棗、甘草溫脾散寒；天花粉清熱生津；豬苓、茯苓利小便以實大便,且配桂枝、白術利水滲濕,溫陽化氣。方中馮老師常用柴胡16 g。《神農本草經》所載：柴胡“主心腹,去腸胃中結氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新,久服,輕身明目益精”［15］。

2.3 糖尿病 李某,男,60 歲。現癥：雙下肢抽筋,心煩急躁,神疲乏力,陰囊潮濕瘙癢,汗出惡風,口干口渴,大便稀,舌瘦小苔薄,脈弦滑。既往史：高血壓、糖尿病(餐后高)、高脂血癥。辨證：氣陰兩虛,肝膽濕熱。處方：柴胡桂枝干姜湯加減：柴胡 16 g,桂枝 10 g,干姜 10 g,天花粉 10 g,黃芩 6 g,生龍牡30 g (先煎),炙甘草 10 g,浮小麥30 g,黃芩3 g,白芍10 g,大棗5 枚,西洋參10 g,茯苓30 g(先煎),五味子10 g,水煎服,12 付。復診：藥后雙下肢抽筋較前好轉,大便稀較改善,小便黃,有泡沫,煩躁較前好轉,夜間盜汗舌瘦小苔薄,脈弦滑,上方減浮小麥、白芍、大棗、西洋參、五味子、茯苓,加黃芩改6 g,鎖陽10 g,地龍10 g,生黃芪30 g,杜仲30 g,茯苓30 g。按：糖尿病一般認為氣陰兩虛、燥熱內傷,故治療上以益氣養陰、清熱潤燥為多見。但是很多患者使用西藥(降糖藥物)后日久傷脾,又有情志不暢而致肝郁,于是可見脾寒肝郁之證,脾不升清、肝不疏達,氣機不利,又可見脾虛濕邪內盛。這類患者主要表現為腹瀉、手麻、肩背不舒、納呆、口苦、咽干、脈弦細、舌胖嫩等,其治療當疏肝、健脾、化濕,用柴胡桂枝干姜湯加減化裁,效果頗佳［16］。

3 小結

柴胡桂枝干姜湯組方精當,功效顯著。馮老師認為,方證是學習《傷寒論》的關鍵,在臨床中要病機統領之病,善抓主證,不拘于中醫或西醫病名,“但見一證便是,不必悉具”,抓住了病機和方證的關鍵,便可收到顯著療效。應用柴胡桂枝干姜湯便是如此,抓住膽熱脾寒的病機、陰證機轉的時機和口苦、便溏的主證,只要辨證準確,方證相應,就能收到很好的效果,這也進一步體現了中醫辨證論治的神經內涵所在。