孤立性結核球CT誤診為肺黏液型腺癌：12例分析

魏東波，戚元剛，董 強，范明新

[1.北大醫療魯中醫院放射科，山東 淄博 255400；2.山東省腫瘤防治研究院(山東省腫瘤醫院)影像科，山東第一醫科大學(山東省醫學科學院)，山東 濟南 250117；3.山東省醫學科學院附屬醫院影像科，山東 濟南 250031]

結核球是臨床較常見肺部良性病變[1]，增強CT多表現為球形或卵圓形病灶，邊界清晰，增強掃描無強化、輕度強化或邊緣細線狀強化等[2]，其形態及強化特點與肺黏液型腺癌有較多重疊，鑒別診斷較為困難。目前關于結核球誤診為肺黏液型腺癌的影像學報道較少。本研究分析12例誤診為肺黏液型腺癌的孤立性結核球的CT征象。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年1月—2019年12月12例經外科切除術后或活檢病理證實為肺結核球患者，男8例，女4例，年齡39～74歲，平均(54.2±10.8)歲。納入標準：①肺部單發病灶；②術前影像學診斷為肺黏液型腺癌。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips 128層iCT掃描儀。囑患者仰臥，行胸部軸位CT平掃，掃描參數：管電壓120 kV，管電流200 mAs，層厚5 mm，層間隔5 mm。之后經肘前靜脈以流率3.0 ml/s團注80 ml～100 ml非離子型對比劑碘海醇(350 mgI/ml)，分別于開始注射后30、90 s行動脈期、靜脈期掃描。重建平掃及增強掃描圖像，層厚1.0 mm。

1.3 圖像分析 將圖像上傳至圖像存儲與傳輸系統，由2名具有5年以上工作經驗的放射科醫師觀察結節形態及位置等，重點觀察有無衛星灶，即結節周圍3.0 cm內存在1個以上粟粒灶，除外僅結節遠端存在粟粒灶者，意見不一致時經協商決定；測量病灶平掃CT值及增強掃描靜脈期CT值，計算其差值，以差值≤5 HU為無明顯強化，5 HU<差值≤20 HU為輕度強化，差值>20 HU為中重度強化。以上參數均測量3次，取平均值作為結果。

2 結果

2.1 平掃CT表現 8例(8/12，66.67%)病灶位于肺尖部、上葉后段或下葉背段；8例(8/12，66.67%)邊緣線樣密度增高、中心密度較低；10例(10/12，83.33%)病灶平掃CT值≥30 HU(圖1B)。4例(4/12，33.33%)邊緣可見毛刺征；2例(2/12，16.67%)伴鈣化；6例(6/12，50.00%)周圍存在衛星灶(圖1A)。

2.2 增強CT表現 1例(1/12，8.33%)輕度強化、3例(3/12，25.00%)呈中重度強化，其中3例(3/12，25.00%)可見線樣強化、4例(4/12，33.33%)均見分隔樣強化。8例(8/12，66.67%)無明顯強化(圖1C)。

2.3 病理 光鏡下可見肉芽腫性炎伴干酪樣壞死、上皮細胞及朗漢斯巨細胞(圖1D)；免疫組織化學：肺泡上皮CKpan(+)、CK7(+)、CK5(-)、CK6(-)、CD68組織細胞(+)、溶菌酶組織細胞(+)。

3 討論

結核球好發于肺尖、上葉后段及下葉背段，本組66.67%(8/12)病灶位于以上部位，與既往報道[3-4]相符。結核桿菌沿支氣管擴散，于病灶周圍形成沿支氣管走行分布的衛星灶，為其特征性表現。本組50.00%(6/12)病灶周圍可見衛星灶，另外6例未見衛星灶。考慮到結核球的持續強化特點，本研究僅測量了靜脈期CT值。本組66.67%(8/12)病灶平掃CT見邊緣線樣密度增高而中心密度較低，查詢文獻少見相關報道，有待進一步觀察。

梁遠鳳等[1]采用能譜平掃CT定量分析周圍型肺癌與結核球，發現40～70 keV平掃圖像中肺癌組CT值高于結核組。結節型黏液型腺癌由富含黏液蛋白的腫瘤細胞、纖維組織和肺泡腔黏液蛋白組成[5]，故平掃CT值較低；結核球由纖維組織包裹干酪樣壞死組織形成，密度較低，但易發生鈣化，部分鈣化呈細砂樣散在分布，致CT值偏高。本組83.33%(10/12)結核球平掃CT值≥30 HU，為導致誤診的重要原因之一。

沈比先等[2]認為孤立性結核球多無明顯強化，平掃及增強掃描靜脈期CT值差值<20 HU，可呈環形、分隔及線形強化；但YI等[6]發現部分結核球與肺癌強化方式相似，呈顯著強化。本組8例(8/12，66.67%)結核球無明顯強化；4例強化，其中3例(3/4，75.00%)可見線樣強化，而4例(4/4，100%)均見分隔樣強化，與沈比先等[2]報道相符。結核球病灶中央多為干酪樣壞死，無血供，周邊可見包膜，包膜內層為含有血供的肉芽組織，依隨干酪樣壞死程度及肉芽組織含量，增強CT可無強化，也可見環形、條索樣、線樣等多種強化形式。同樣，隨腫瘤細胞實性成分、纖維組織及黏液成分比例不同，黏液型腺癌可無強化或明顯強化，表現為環形強化、分隔及線樣強化等復雜方式。肺結核球與黏液型腺癌強化方式相似，是本組病例誤診的主要原因。

綜上，結核球周圍常伴衛星灶，平掃密度較高；增強掃描邊緣呈線樣強化、分隔強化或無強化時，易被誤診為肺黏液型腺癌。本組樣本量少，部分結節密度不均，可能影響CT值測量結果。