不同入路髓內釘內固定手術治療脛骨骨折的效果評價

王海濤 孟國強

脛骨干骨折是常見的長管狀骨折之一,常由高能量損傷引起,約占成人骨折的2%。患者在遭受暴力或擠壓時,極易造成脛骨骨折。脛骨骨折主要分為兩種類型,一種是脛骨干骨折,另一種是脛骨平臺骨折,在所有骨折中,脛骨干骨折的發生率約為9.45%,＜10歲兒童最為常見。常見原因包括重擊、車輪壓碎、踢傷、意外跌倒和滑倒等。脛骨干骨折患者臨床表現為小腿疼痛和腫脹,會有畸形。脛骨干骨折發生后,容易出現血腫、水腫、軟組織損傷等并發癥,當筋膜間隙壓力增加時,會導致血液循環障礙,引起筋膜間隙綜合征。脛骨干骨折的治療多采用手術治療,目前臨床主要采用髓內釘固定。通過骨折端固定,避免骨折端二次移位,減少膝關節損傷,有利于患者預后的恢復［1］。隨著醫學的發展,髓內釘內固定已成為治療脛骨干骨折的金標準。對于多節段近端脛骨干骨折,經傳統髕下入路放置脛骨髓內釘往往有困難,術后存在膝關節疼痛問題。本研究選取本院科室收治的脛骨骨折患者90例,隨機分為對照組和觀察組,對照組患者給予髕下入路方法進行髓內釘內固定手術,觀察組給予髕上入路方法進行髓內釘內固定手術。比較兩組手術時間、出血量、術后下床時間和住院時間,治療前后膝關節功能HSS評分、視覺模擬評分法評分,治療效果,并發癥發生情況,探索比較脛骨骨折髕上和髕下入路方法進行髓內釘內固定手術的治療效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月～2020年1月本院收治的脛骨骨折患者90例,隨機分為對照組和觀察組,每組45例。對照組中,男/女為31/14,年齡22～75歲,平均年齡(42.12±10.96)歲；因車禍受傷23例,其他因素22例。觀察組中,男/女為 32/13,年齡22～75歲,平均年齡(42.16±10.95)歲；因車禍受傷25例,其他因素20例。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組患者給予髕下入路方法進行髓內釘內固定手術。自脛骨結節上緣縱切3～5 cm,屈膝100°,小腿垂直于床,髕韌帶縱裂,開口器在平臺前緣中心后5 mm處張開。手動牽引復位,不能保持穩定,可以使用頂桿、復位鉗等工具,甚至小切口輔助復位,達到滿意的復位效果。在C型臂機透視下,將導針插入脛骨遠端干骺端。擴髓后插入合適的髓內釘,分別鎖定遠端和近端,安裝尾帽后修復髕韌帶。觀察組患者給予髕上入路方法進行髓內釘內固定手術。維持膝關節屈曲,屈膝保持在15～30°。髕骨上方2 cm處縱向切開皮膚3 cm,切開股四頭肌肌腱和關節囊,插入保護套,松解髕骨。C臂X線機透視確定導針入針點,導針位于脛骨外側棘突內側邊緣,一側位于脛骨前皮質和脛骨平臺邊緣。手動牽引復位插入導針,還原難度可采用“金手指”還原棒和障礙釘技術。測量髓內釘長度,擴至脛骨遠端干骺端。將選定的金屬髓內釘插入。在磁導航下鎖定2枚遠端帶鎖髓內釘,鎖定近端帶鎖髓內釘并安裝尾蓋。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組手術時間、出血量、術后下床時間和住院時間,治療前后膝關節功能HSS評分、視覺模擬評分法評分,治療效果,并發癥發生情況。療效判定標準:顯效：骨折愈合良好,膝關節功能接近正常,無疼痛；有效：活動存在一定的障礙,出現可忍受的疼痛；無效：達不到以上標準。總有效率=顯效率+有效率［2］。

1.4 統計學方法 采用SPSS26.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、出血量、術后下床時間和住院時間比較 觀察組患者的手術時間、出血量、術后下床時間和住院時間分別為(66.21±6.21)min、(158.19±22.51)ml、(6.21±1.21)d、(12.19±2.51)d,均優于對照組的(109.56±9.91)min、(321.25±43.18)ml、(12.56±2.21)d、(16.25±3.11)d,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組治療前后膝關節功能HSS評分、視覺模擬評分法評分比較 對照組治療前膝關節功能HSS評分、視覺模擬評分法評分分別為(67.14±2.58)、(6.27±1.22)分,治療后分別為(82.72±3.53)、(3.21±0.45)；觀察組治療前膝關節功能HSS評分、視覺模擬評分法評分分別為(67.13±2.91)、(6.25±1.28)分,治療后分別為(92.56±3.21)、(1.19±0.21)分。治療前,兩組患者膝關節功能HSS評分、視覺模擬評分法評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者的膝關節功能HSS評分均顯著升高,而視覺模擬評分法評分均顯著降低,差異具有統計學意義(P＜0.05)；觀察組膝關節功能HSS評分升高程度大于對照組,視覺模擬評分法評分降低程度大于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 兩組治療效果比較 其中,對照組治療顯效15例,有效20例,無效10例,總有效率為77.78%；而觀察組治療顯效26例,有效19例,無效0例,總有效率為100.00%。觀察組治療總有效率高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.4 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率13.33%低于對照組的2.22%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。其中,對照組發生4例骨折畸形愈合和2例肺部感染,觀察組發生1例肺部感染。

3 討論

髓內釘以其操作簡單、患者損傷小、愈合后取髓內釘方便等優點受到患者的廣泛青睞,有利于早期進行負重鍛煉,降低術后并發癥發生率［3,4］。髕上入路和髕下入路是臨床上最常見的兩種手術方式,在髕下入路置入擴髓釘時,膝關節需要保持極大的屈曲,容易造成骨折近端移位,矯治困難,同時損傷軟組織。髕上入路可有效避免髕腱損傷,不受髕下軟組織限制,可盡早進行功能鍛煉,可減輕膝關節周圍軟組織損傷,有效降低術后膝關節疼痛發生率,減少術后感染。研究顯示,髕下入路患者術后存在膝關節疼痛,影響膝關節功能鍛煉和康復效果。

髕下入路切口大,術后膝關節疼痛,臨床優良率逐漸下降。髕骨上入路的臨床效果隨著時間的延長而越來越好。昆切爾是第一位提出并使用脛骨髓內釘技術的醫學科學家［5,6］。開始時,屈膝90°后逐漸發展為膝關節微屈。通過這種方法,可以充分暴露脛骨近端的進針點,降低屈位插針的難度。脛骨髓內釘的手術入路主要有兩種,一種是髕韌帶切口,另一種是髕旁韌帶入路。使用這項技術后,髓內釘的點和方向可以更清晰地確定。經髕上入路的髓內釘簡稱為SPN。這是另一種標準的髕骨上方法。現階段,由于髕上入路適應證范圍較廣,越來越多的骨科醫生傾向于使用該入路［7］。本研究的成果顯示,觀察組患者的手術時間、出血量、術后下床時間和住院時間均優于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。治療后,兩組患者的膝關節功能HSS評分均顯著升高,而視覺模擬評分法評分均顯著降低,差異具有統計學意義(P＜0.05)；觀察組膝關節功能HSS評分升高程度大于對照組,視覺模擬評分法評分降低程度大于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。觀察組治療總有效率高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。觀察組并發癥發生率低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。主要是因為髓內釘內固定是治療脛骨干骨折的常用方法,具有固定可靠、操作簡單、創傷小、術后早期負重活動等優點。而髕上入路與髕下入路相比,手術時間短。其主要原因：①髕下入路膝關節極屈位增加骨折斷端復位難度；②極限屈膝位置困難,透視時間延長,尤其是脛骨近端骨折；③髕上入路采用磁性導航系統安裝遠端帶鎖髓內釘,簡單、準確、省時。

綜上所述,脛骨骨折髕上入路方法進行髓內釘內固定手術的治療效果確切,可有效改善患者的膝關節功能和緩解疼痛,減少并發癥的發生,且可減輕創傷和縮短治療時間。