胸外科護理風險管理研究進展

莫春慧

隨著人們文化知識的提高和國家法律的日益完善,患者的維權(quán)意識越來越強,據(jù)國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局數(shù)據(jù)顯示,2002～2012年全國醫(yī)療糾紛數(shù)量增長10 倍,并于2013年達到峰值12.6 萬件,2014年起,醫(yī)療糾紛開始呈現(xiàn)逐年下降態(tài)勢,至2017年底已累計下降20.1%。但是,每年醫(yī)療糾紛的數(shù)量仍＞10 萬件［1］。在醫(yī)患關(guān)系日益緊張的今天,護理行業(yè)需要面對的業(yè)務(wù)風險越來越大,胸外科作為一個以手術(shù)為主要治療方式的科室,收治的病種以心肺疾病為主,如肺癌、先天性心臟病、肺大皰等,存在手術(shù)難度大、病情變化快、危重癥多、護理文書記錄繁瑣等特點［2］,護理人員稍有疏漏就可能造成嚴重的后果,是一個高風險、高強度的科室,對護理人員的專業(yè)要求是一個極大的考驗。如果醫(yī)護人員缺少對護理期間危險因素的把握,以至于不能及時預(yù)估風險事件的發(fā)生［3］,或者科室缺少風險發(fā)生后的預(yù)見性護理措施,均可能會給患者造成一定的身體損害,并給醫(yī)院造成一定的經(jīng)濟損失。護理風險管理是指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)的對患者和護理人員及探視者可能產(chǎn)生的傷害的風險進行識別和評估,采取有效預(yù)防措施的過程［4］。為減少護理不良事件的發(fā)生,降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率,護理人員必須重視護理工作中的風險管理,認真查找并排除安全隱患,以保障患者的醫(yī)療安全。

1 胸外科潛在風險因素分析

1.1 患者病情因素 胸外科以收治肺癌、食管癌、漏斗胸、氣胸、先天性心臟病、縱隔腫瘤、胸部外傷、肺大皰、車禍傷、刀傷等疾病為主,病情嚴重,病情變化快,手術(shù)后并發(fā)癥較多,治療費用相對較高,患者的期望值高,對護理人員的交接班、日常監(jiān)護、健康教育、專業(yè)知識等的要求均很高,若護理人員處理不當導(dǎo)致不良事件的發(fā)生,或者治療效果低于患者及家屬的期望值則很容易引起醫(yī)患糾紛,給科室、醫(yī)院及當事護理人員造成經(jīng)濟損失和困擾。

1.2 管道因素 管道識別錯誤會導(dǎo)致患者發(fā)生嚴重的感染及脫管事件［5］,胸外科的患者在治療中需要留置管道種類繁多,如胸腔閉式引流管、傷口引流管、尿管、胃管、頸部引流管、深靜脈置管、動靜脈留置管等,雖然臨床已經(jīng)統(tǒng)一了管道的標識,但管道標識的顏色、外形都相似,如果1 例患者有2 條以上引流管,護理人員護理起來較困難,如果管道固定不妥當或者松脫未及時發(fā)現(xiàn),則很容易導(dǎo)致脫管、逆行感染、堵塞等不良事件。

1.3 藥品因素 患者因病情危重,并發(fā)癥多,為預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,醫(yī)生經(jīng)常會預(yù)防性用藥,導(dǎo)致胸外科患者使用藥品的種類也很多,1 例患者的口服藥、靜脈給藥等藥物的種類多達十幾種是很常見的事,如果藥物存在配伍禁忌、多發(fā)藥、少發(fā)藥、加錯藥、打錯藥等,而護理人員如果因工作繁忙沒有及時發(fā)現(xiàn),都可能發(fā)生不良事件,影響患者的治療。

1.4 轉(zhuǎn)運因素 胸外科患者需要經(jīng)常外出檢查,經(jīng)常1 d 內(nèi)同時需要做2 種及以上的檢查,每個檢查都需要排隊,陪檢人員掌握的專業(yè)知識有限,缺少風險意識,且患者從病床轉(zhuǎn)移到車床、從車床轉(zhuǎn)移到檢查床、從檢查床轉(zhuǎn)移到車床、再從車床轉(zhuǎn)移到病床的過程中都存在脫管,跌倒,墜床,骨折的風險,如果患者在轉(zhuǎn)運過程中病情突發(fā)變化,床邊又沒有準備足夠的搶救用藥,沒有配備足夠的醫(yī)護人員,也很有可能發(fā)生嚴重的不良事件。

1.5 護理文書因素 胸外科的治療工作繁忙,醫(yī)生的手術(shù)量也很多,護理文書很大程度上都依賴于醫(yī)療文書的書寫,如果醫(yī)療文書書寫不及時或者書寫不準確,護理文書也經(jīng)常會隨之不準確。且患者病情多變,護理人員的記錄如果不嚴謹,或者沒有及時跟進病情變化的記錄,一旦醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療糾紛,需要封存病歷,這些不準確、不嚴謹?shù)淖o理文書或者醫(yī)療文書記錄都將會成為醫(yī)療護理不到位的證據(jù),從而會導(dǎo)致增加醫(yī)院給患者不必要的賠償,給醫(yī)院、科室造成經(jīng)濟損失。

1.6 護理人員因素 由于目前國內(nèi)醫(yī)療資源有限,胸外醫(yī)生、胸外護理人員與醫(yī)療儀器、床位的配備比例往往不能達到國家規(guī)定的標準,且隨著二胎開放,護理人員的流動性更加頻繁,如果新入職護理人員或者責任心不強的護理人員對專科急救流程不熟悉,未嚴格執(zhí)行三查七對制度,未帶著評判性思維機械性的執(zhí)行醫(yī)囑,不能及時辨別病情變化的預(yù)兆性表現(xiàn)等,都可能導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥不能及時發(fā)現(xiàn),需要搶救時一片慌亂,延誤患者搶救的最佳時機,導(dǎo)致護理不良事件的發(fā)生。

2 胸外科護理風險控制措施

2.1 成立科內(nèi)護理風險控制小組 日本研究者認為,護理安全管理應(yīng)在護理部或護理人員長期督導(dǎo)下,提高高年資護理人員參與安全管理的積極性。亦有研究表示,本科學歷護理人員增加10%,住院患者死亡率降低5%［6］,因此,小組成員宜優(yōu)先選擇工作時間＞5年、本科以上學歷的護理骨干,成立以護士長、護理組長、高級責任護理人員為主的三級防控體系,羅亞芳［7］認為,護理風險管理宜通過三級防控體系的建立,將責任落實到個人,另外加強對交接班、護理文書記錄、人力資源配置、護患溝通等方面的培訓(xùn)。陸雯靜等［8］認為,護理風險控制小組的主要職責是分析研究日常工作中存在的潛在風險及其影響因素,將管理責任明確落實到每個護理人員,使得護理管理水平得到整體的提升。護理管理者需全面培訓(xùn)好科室護理人員,以能夠及時識別護理風險,并能及時給予防范措施。

2.2 提高護理人員圍手術(shù)期的護理水平 多名護理專家認為,護理風險管理模式能有效提高患者圍術(shù)期安全性。朱曉敏等［9］從預(yù)防燙傷、跌倒、墜床、誤吸等患者安全管理方面制定預(yù)防性措施,并嚴抓護理人員交接班、查房、節(jié)假日、高危藥品的存放等重點環(huán)節(jié)給予重點監(jiān)控,結(jié)果發(fā)現(xiàn),護理人員操作的熟練性、服務(wù)態(tài)度、護理文書規(guī)范性、護患溝通情況得到了提升,發(fā)生護理不良事件的比例亦有明顯的下降。劉芳梅［10］通過對患者的心理風險、術(shù)前風險、手術(shù)風險、管理風險采取相應(yīng)的預(yù)防性措施,如完善管理制度、加強風險知識培訓(xùn)、加強護理管理等,結(jié)果發(fā)現(xiàn),患者發(fā)生高危藥物外滲、給藥錯誤、輸血反應(yīng)、深靜脈血栓的不良事件發(fā)生率均明顯下降。因此,護理管理人員應(yīng)加強胸外科護理人員專業(yè)理論及操作知識的培訓(xùn),不斷增加知識儲備,每周閱讀最新護理文獻,及時接受最新的護理知識和技術(shù),定期學習科室常見病的病情、可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)急預(yù)案,如患者手術(shù)后第一次下地行走,經(jīng)常會出現(xiàn)體位性低血壓導(dǎo)致的頭暈,稍有不慎可能會導(dǎo)到跌倒的不良事件,因此護理人員應(yīng)重點加強病房廁所、走廊的防滑措施,如衛(wèi)生間用防滑墊、防滑條,患者床頭懸掛防跌倒警示牌,時刻提醒護理人員及患者注意防滑,病房走廊全部安裝扶手等,通過這些細節(jié)上的預(yù)防性措施和不斷的學習,循序漸進提高護理人員對患者病情的觀察和預(yù)見性判斷能力水平,逐步降低護理不良事件的發(fā)生率。

2.3 加強管道安全的管理 護理風險管理可以降低管道安全問題情況的發(fā)生率,李維娜［11］通過研究得出,對胸外科有管道的患者預(yù)防性使用管道風險評估系統(tǒng),能降低管道發(fā)生阻塞、扭曲、滑脫、連接錯誤、固定不妥、移位、引流裝置出錯等的比例,保證了患者的管道安全。護理人員可通過在患者床頭設(shè)立警示標識牌,如防脫管的標識牌等,警示患者及醫(yī)護注意管道的護理,并通過區(qū)分管道標識的不同顏色、樣式、大小使護理人員更容易分辨管道,統(tǒng)一規(guī)范管道標識的粘貼方法和位置,護理人員交接班時管道的固定為必查內(nèi)容,并納入關(guān)鍵績效指標考核法(KPI)考核內(nèi)容之一。

2.4 重視高危藥品的管理 胸外科的用藥種類繁多,高危藥品占很大的比例,如毒麻藥、肌松藥等,需安排專人管理藥品,每月定期檢查藥物的有效期、質(zhì)量、批號等,發(fā)現(xiàn)問題及時更換,護理人員在使用藥物前必須嚴格執(zhí)行三查七對制度,務(wù)必做到雙人核對,夜班只有一人值班時可用手機將藥物的照片發(fā)到護理微信群,讓同事在群里進行藥物的核對。至少使用兩種以上的身份識別方式識別患者的身份,如姓名、年齡等,對于毒麻藥品必須嚴格按照處方取藥、用藥,并做好登記,需要嚴格控制滴速的藥物、嚴防外滲的藥物,均需要在床頭掛“防外滲”、“禁止自行調(diào)節(jié)滴速”的警示牌,以警示護理人員和患者及其家屬,嚴格按照級別護理巡視患者,發(fā)現(xiàn)患者床頭有留藥,需查明原因,防止患者出現(xiàn)未及時服藥或者私自將三餐的藥一餐吃掉的現(xiàn)象,確保用藥安全。

2.5 提高轉(zhuǎn)運患者的技術(shù)水平 對轉(zhuǎn)運途中可出現(xiàn)的風險作好評估和充分的應(yīng)對準備,對提高轉(zhuǎn)運的安全性至關(guān)重要［12］。患者需要外出檢查或轉(zhuǎn)科時首先要明確各班護理人員的職責,規(guī)范轉(zhuǎn)運流程,負責轉(zhuǎn)運的護理人員應(yīng)充分評估患者的病情,轉(zhuǎn)運時使用的輔助工具,生命支持設(shè)備,需要跟隨的醫(yī)護人員人數(shù),妥善固定好管道,雙鉗交閉好胸腔閉式引流瓶才協(xié)助過床,過床后打開胸腔閉式引流管,確保所有的管道都固定妥當,過床時車床與病床必須齊平,需要平抬的患者嚴格按照雙人或三人軸線翻身法的要求進行搬運,動作輕柔,切忌暴力搬運,煩躁不安的患者可適當給予身體約束,及時清除患者口咽部分泌物,避免半路出現(xiàn)窒息,患者外出檢查前后均要詳細登記外出時間、回科時間,并測量生命體征。平車運送過程中護理人員始終站在患者頭部一端,車速均勻、平穩(wěn),慎防橫沖直撞,并密切觀察患者面部表情變化,以避免發(fā)生脫管、墜床、跌倒、窒息、腦出血等不良事情的發(fā)生。

2.6 嚴抓醫(yī)療文書及護理文書的質(zhì)量 護理病歷是護理人員對患者進行病情觀察和實施護理措施的原始記載,是病歷的組成部分,也是處理醫(yī)療糾紛重要的法律憑證［13］,因此護理文書不可忽視。袁麗林［14］通過對外科241 份危重患者護理記錄單出現(xiàn)缺陷的原因進行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)護理文書缺陷的原因主要有低年資護理人員法律觀念淡薄、部分護理人員責任心不強、護理人員重視不夠、醫(yī)護溝通不及時等。護理管理者需重點監(jiān)控低年資護理人員、責任心不強的護理人員書寫護理文書的水平,并將護理文書的書寫規(guī)范性納入KPI 考核,普及醫(yī)療事故處理條例、護理人員條例等法律知識,每周定期學習護理文書書寫規(guī)范,要求醫(yī)療組更改病歷記錄,需及時與護理人員做好溝通,高責護理人員每天都要檢查1 次所分管患者的護理文書,發(fā)現(xiàn)低年資護理人員存在的不規(guī)范現(xiàn)象及時指出,并由當事人自行修改,以加深記憶,護理人員質(zhì)控全科護理文書,＞1 次/周,并在晨交班上指出護理文書書寫不規(guī)范的現(xiàn)象,及時提出整改措施,避免護理人員再犯同樣的錯誤。

3 討論

風險管理能夠分析造成了護理風險事故的原因,從而加強識別各種潛在的高危因素［15］,隨著國內(nèi)人民對自身健康的日益重視,對臨床護理工作的要求也不斷提高,如何做到讓患者、醫(yī)院、政府滿意是每個護理人員最關(guān)心的問題,護理風險管理從國外引進國內(nèi)以來,因適用性廣泛、合理性強,讓原有的以事后處理為主的護理安全管理模式逐步向預(yù)防與積極干預(yù)的前饋控制管理模式轉(zhuǎn)變［16］,可以從源頭上將護理安全隱患消失在萌芽中,因此迅速在醫(yī)院的各個部門廣泛開展,并收到良好的效果。隨著時間的推移,風險管理在國內(nèi)的應(yīng)用也得到逐步的完善,胸外科患者開胸手術(shù)較多,病情復(fù)雜多變,使用的儀器設(shè)備多,護理人員在護理過程中容易疏忽細節(jié)問題,這也是護理人員發(fā)生不良事件的主要原因之一［17］。如果護理人員對圍手術(shù)期患者的護理知識不熟練,管道管理不到位,不重視護理文書的書寫,對并發(fā)癥防范能力不足,不重視細節(jié)的管理等,都會存在安全隱患。

胸外科在臨床中屬于高風險科室,護理人員通過風險管理,及時識別胸外科日常護理工作環(huán)節(jié)中的每個高危因素,并提前預(yù)見性的制定各種預(yù)防措施,并從實踐中不斷改進預(yù)防措施的具體流程,消除護理工作中存在的漏洞,對提高護理管理質(zhì)量、減少護患糾紛、降低醫(yī)院的經(jīng)濟損失、保障患者的安全、建設(shè)和諧醫(yī)院具有重要意義。