國醫大師熊繼柏教授從痰論治中風經驗*

臧秋遲 王一陽 毛 宇 肖 楠 姚欣艷 胡志希 指導 熊繼柏

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.國醫大師熊繼柏傳承工作室，湖南 長沙 410007；3.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007）

中風病為中醫風、癆、臌、膈四大難癥之首，其發病率、致殘率、致死率高，在我國每年約有200萬人新發中風，死亡150萬人，我國患病人數近600萬人，嚴重威脅人們的健康。診治中風病的思想學術流派諸多，《靈樞·刺節真邪》早有“邪氣者虛風也，虛邪偏客于身半，邪氣獨留，發為偏枯”的外風學說，唐宋之后逐漸過渡到“風”“火”“痰”“瘀”“虛”的內風致病，熊老診治中風遵從朱丹溪“半身不遂，大率多痰”［1］，當從痰論治的觀點。

熊繼柏系國醫大師，主任醫師，湖南中醫藥大學教授，博士研究生導師，從事臨床與教學工作60余年，提倡“中醫的生命力在于臨床”［2］，臨證經驗極豐，善治內科疾病，對中風病診治積累良多，博而能通，通而且精，茲將熊老關于辨治中風經驗整理成文，以供廣大同仁學思。

1 審察病機，痰濁為要

熊老認為中風的基本病機是本虛標實，痰阻腦絡。

1.1 肝腎虧損，痰阻腦絡 《素問·氣交變大論》云“腎水受邪，四支不舉”，腎者主水，或腎臟受邪，失于通條，導致水濕停聚，化生痰濁；或腎氣虧虛，溫煦無力，水行障礙，聚之生痰；肝主疏泄，以氣為用，氣機失疏，水液停滯，易生痰濁；且中風病年老者多發，葉天士《臨證指南醫案》曰“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內風時起”，肝陽化風，易生痰火；痰濁既生，阻于腦絡，發為中風。“肝腎同源”“藏泄互用”，二者相輔相成，《張氏醫通》云“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血”，肝腎皆病更易致病。

1.2 氣血失調，痰瘀致病 氣血失調，易生痰瘀。熊老強調“氣行則血行，氣滯則血停”，氣血不足，氣機阻滯，《仁齋直指方》曰“氣結則生痰，痰盛則氣愈結”，痰瘀膠結，阻滯腦絡，發為中風。熊老認為中風后期正虛明顯，氣血常處于虧虛狀態，易因虛致實［3］，唐榮川《血證論》云“血積既久也可化為痰水”［4］，則病難趨復。此外氣血虛弱，腦竅失養，易發中風。《諸病源候論·中風候》言“血氣凝澀，不能潤養……則成偏枯”，如此虛實夾雜，病邪難祛。且痰濁久停，壅滯氣機，氣血不暢，又易釀瘀，導致痰、虛、瘀膠雜，更易發病，惡性循環。

1.3 脾虛痰盛，后天為病 脾胃受損，津液失輸，聚之生痰，《景岳全書》曰“五臟之病，雖俱能生痰，然無不出乎脾腎，脾主濕，濕滯則為痰”。痰濕既為病理產物，又為發病之因，脾之特性，喜燥惡濕，“脾屬土，其應濕，濕勝則傷肌肉，故惡濕”。脾虛濕盛，痰阻腦絡，發為中風，《靈樞·本神》云“脾氣虛則四肢不用”。熊老指出現代人物質生活水平高，多食肥甘厚膩之物，更易傷生痰濁。

綜上所述，熊老認為中風為本虛標實之病：本虛者責之氣血臟腑虧損，標實者主要責之痰濁內生。誠如《丹溪心法·中風》云“中風大率主血虛有痰”，《醫略六書·雜癥證治》云“卒中風邪，痰氣閉塞”也。熊老在數十年的臨床診療中診察到，中風之人舌苔白膩或黃膩占約70%，多有“痰盛”征象，即丹溪“風中多痰涎”之意。

2 分期論治，扶正祛邪

中風病治療當分期論治，扶正祛邪，化痰為法。熊老臨床數十載，診治罹患中風者眾，始終強調痰濁貫穿中風首末，必須注重化痰之法的使用。中風病初期常以標實為主，后期則標本并重。熊老秉承分期論治：初期應謹守“急則治其標”的原則，祛邪為樞，法用化痰，并佐以清熱、化瘀、熄風、開竅，即朱丹溪“大法祛痰為主”之論。熊老認為，中風發病常以實證為表現，痰濁為主要直接致病因素，需首要考量，究其中風根本病因，責之于肝腎虧損、氣血失調、脾胃虛弱等方面，內虛而賊風至，氣血逆亂，從而發病。其本虛為氣血臟腑虧損，氣虛無力行水，水化為痰，血行不暢，血停成瘀，阻滯腦絡。故后期治當化痰兼以扶正，在辨證論治基礎上佐以治標諸法。熊老指出，中風患者預后多差，急性期之后在化痰的基礎上使用固本培元法，又可做到既病防變，挽救病勢之效，充分體現“治未病”思想［5］。

3 臨證治療特色

3.1 初期隨“癥”化痰，靈活加減 痰濁是中風病最重要的病理因素，痰阻腦絡證是臨床上最常見的中風證型。氣血失調化生痰濁，痰濁阻于脈絡影響血液運行、氣機升降，致使腦絡失養而發中風；痰阻腦絡，血液運行不暢，循于脈外，亦為中風。熊老認為中風初期邪實占絕對主要因素，而痰濁是邪實的絕對主要因素，此外臟腑失調最先影響氣機運行，氣滯成，津失布，痰濁生，故化痰治療中風需擺在首位，“痰濁若去，氣血通利，腦竅得通，神明自用”，即丹溪所云“治痰為先”。

痰濁證候其起病急，癥見言語謇澀，頭暈目眩，半邊肢麻，口角歪斜，半身不遂，苔白膩，脈滑。熊老按中風主“癥”不同，化痰用方亦有區別：肢體癱瘓不顯，以言語不利為主者，方用解語丹。熊老認為言語不利是由風與痰結，阻于舌系，舌部經脈拘急所致。解語丹功效主要依據兩組藥，膽南星、白附子、石菖蒲、遠志功擅祛痰，羌活、天麻、蟲類藥祛風解痙，二者搭配風邪可祛，痰濁得化，再加以木香調暢氣機，使氣行津運，痰除急緩；半身不遂者，方用滌痰湯，兼有肢體麻木者，方用化痰通絡湯（陳皮、法半夏、茯苓、膽南星、枳實、竹茹、甘草、天麻、丹參、雞血藤、大黃）。肢體麻木此為痰瘀互結，因麻木主血虛，加之中風氣機不暢的基礎，血虛易生瘀。化痰通絡湯中除了滌痰湯中經典的化痰藥物（陳皮、法半夏、茯苓、膽南星、竹茹）之外，丹參、雞血藤有補血活血的功效，尤其適合此類患者。見舌暗、舌下脈絡迂曲瘀血重者，加桃仁、紅花加強活血化瘀之效；口眼歪斜者，方用天麻止痙散（全蝎、僵蠶、蜈蚣、天麻）合牽正散，口眼歪斜古稱“面風”，熊老主張“高顛之上，惟風可至”，風性善行［6］，《備急千金要方》曰“夫眼矚動，口唇動，皆風邪入絡”。口眼歪斜易遺留后遺癥，病難康復，后期更易發展為面肌痙攣，故藥用全蝎、僵蠶、蜈蚣等蟲類藥為主，以其搜風活絡之力強，配以天麻祛風平肝，白附子功專祛痰。痰熱神昏者，方用菖蒲郁金湯，此方來源于吳鞠通《溫病條辨》濕熱夾痰濁蒙竅證，患者常常舌苔厚膩而黃白相兼［7］，方中石菖蒲、郁金芳香開竅是為藥對，竹瀝、生姜清化熱痰，竹葉、滑石清利濕熱，通下開上，梔子、牡丹皮清營分之熱，可并服安宮牛黃丸開竅醒神。臨證時把握疾病本質，勞抓病因病機，藥隨癥變。研究證明［8］，中醫學理論的“痰”是機體新陳代謝失調生成并過度累積的各種病理性產物，《醫旨緒余》言“津液凝濁，生痰不生血”。痰阻腦絡，易發中風，化痰之法治療中風病，可改善肢體、語言功能，有效干預，提高療效［9］。

此外，熊老總結出中風患者多有大便閉結之象，據統計中風之人伴便秘者達50%，尤以中臟腑者多見，因痰阻氣機，或痰與火結，致腑氣不通，大便秘結。臨證時注重通利大便，“邪氣有道以來，有道以去，審知其道，是謂身寶”，常以大黃黃芩滌痰湯化痰通腑祛邪，熊老謂之“凡治病，總宜使邪有出路”［10］。通腑瀉下，一能條達腑氣，大黃有逐瘀之效，腑氣一通，氣血運行，有利于中風康復；二來大腸屬下焦，去除積滯，下焦邪濁得清，邪氣不能逆向上擾，有利于頭腦清明得復；其三中風閉證常見痰熱，耗傷人體氣津，通暢腑氣，可急下存陰，防陰脫于內陽亡于外［11］。

3.2 后期“調和臟腑，補氣養血” 肝腎失調既可導致中風發病，又可影響預后。肝腎精血同源，藏泄互用，腦為髓海，精能生髓，腎氣不精，不能榮養腦竅；肝失疏泄，氣機不暢，痰濁生，腦絡閉。癥見腰膝酸軟，肌肉萎廢，言語謇澀，脈細澀無力，在臨床上熊老常用地黃飲子補益肝腎，并配菟絲子、巴戟天、枸杞子、淫羊藿等固本扶正，葉天士謂“凡此皆肝腎臟陰本虛，需鎮補之中”［3］。此外，中風發病前常有憂思過度或急躁激動的表現，中風后抑郁發病率達34%～76%［12］。肝主調暢情志，情志不舒影響肝的疏泄，氣血逆亂，易于發病，需多注意中風者情志狀態。遇情志不暢者，調和肝腎，頗有收益，熊老辨證加柴胡、郁金、香附以疏理肝氣。臨證時脾胃不足，氣血虧虛者亦不少見，“脾為生痰之源”［13］，亦是氣血生化之源，一者脾喜燥惡濕，痰濁影響脾胃功能，二來脾胃虛弱，無力運化也易釀生濕邪痰濁，健脾是從源頭減少痰濁產生。脾胃虛弱者氣血難以生化，臟腑皆易病變，即脾胃虛弱諸臟受擾。中風后期需顧護脾胃，見氣短乏力，精神不振，大便溏稀，舌淡等脾虛之象者，熊老健運脾胃常選用溫藥，防刺激太過，顧護脾胃，常用黃芪、黨參、白術、焦三仙以健脾扶正。氣虛甚者常用補陽還五湯，《丹溪心法》曰“治風者以理氣”［2］，此方重用黃芪補氣佐以補血活血之藥，使氣旺血行，病漸康復［14］。氣血俱虛者方選香貝養榮湯加減以補氣養血，此方出自《醫宗金鑒》，以補氣健脾養血為主，為八珍湯加浙貝母、陳皮、桔梗、香附而成，此4藥加味增強了行氣化痰之功，兼顧調暢氣機與化痰散結，這與中風病痰濁為要，本虛于內的本質不謀而合。

3.3 善用蟲藤，活血通絡 《諸病源候論·痰飲病諸候》言“諸痰者，此有血脈壅塞，飲水結聚而不消散，故成痰也”［7］。熊老認為中風三期常兼夾瘀血，瘀與痰結，兩邪相合，病因難除，丹溪謂“自氣成積，自積成痰，痰挾淤血，遂成窠囊”［2］，故有瘀之象需活血散瘀。

熊老多用蟲類及藤類藥活血通絡。蟲類藥破血逐瘀之力強，善疏逐搜剔，張錫純謂“走竄之力最速，內臟腑而外經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之”［15］，見瘀之象則選用全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍。僵蠶兼能化痰，地龍又可清熱利尿，蜈蚣通絡之力峻猛，全蟲熄風之力強，各有側重，當隨癥加減；藤類藥功善活血通絡，《本草匯言》云“藤蔓之屬，皆可通經入絡”，藤類藥枝條交錯，形如經絡，取類比象，其藥效行走經絡，活血消滯；中風者常有肢體不利，加用藤類藥物可增藥效，常選雞血藤、海風藤、絡石藤、忍冬藤入方。雞血藤可補血養筋，海風藤可逐寒濕，忍冬藤疏風通絡，絡石藤涼血消腫，實際應用，靈活取舍。熊老自擬方之黃芪蟲藤飲（黃芪、僵蠶、地龍、全蝎、蜈蚣、土鱉蟲、雞血藤、海風藤、絡石藤、忍冬藤、鉤藤），是此理論集大成之體現。此方選大量蟲藤類藥物以活血祛瘀，并配大量黃芪，取王清任補陽還五湯之意，并加強活血通絡之效，使氣旺則血行，痰瘀得去，腦絡通暢，中風漸復。

3.4 隨癥變通，靈活加減 中風易兼他邪，熊老治病加減精妙，隨證變通。如兼見發熱口渴，面紅尿黃，舌紅苔黃等熱象者，加天竺黃、黃連、竹瀝，加強清熱之效；兼見頭暈目眩，口苦咽干，脈弦等肝陽盛者，需重用鉤藤，加菊花、天麻、牡蠣平抑肝陽以息風，取天麻鉤藤飲之意；兼見頭痛者，加川芎、白芷、葛根、蔓荊子祛風止痛，或按頭痛部位加入引經藥，使藥力直達病處；肝熱生風者加熊膽粉、羚羊角清熱息風止痙；見神識輕度障礙者，加石菖蒲、遠志豁痰開竅以醒神；見盜汗失眠，苔黃少津，脈細等陰虛象者，加石斛、麥冬、枸杞子以滋養陰液；中風后失眠者，加酸棗仁、夜交藤、龍齒、珍珠母以重鎮助眠安神。

4 驗案舉隅

患某，男性，78歲。2006年1月3日初診。家屬訴其于2004年突發言語不利，肢體乏力，診斷為“腦梗死”，住院數次，效均不顯。現癥見：神識欠清，口中痰涎，雙下肢乏力，行走不能，言語謇澀，時遺尿。舌苔白膩，脈細滑。中醫診斷：中風病。辨證：痰阻腦絡肝腎虧虛。治法：化痰散濁，補養肝腎。方用：滌痰湯合地黃飲子。處方：石菖蒲30 g，肉蓯蓉20 g，天麻、山茱萸、茯苓、巴戟天、法半夏各15 g，人參、遠志、地龍、石斛、熟地黃、陳皮、枳實各10 g，膽南星、五味子、制白附子、全蝎、甘草各6 g。10劑，水煎服。另：鮮竹瀝5盒，早晚各服1支。二診（2006年2月5日）：服上方后患者神識轉清，自訴雙下肢乏力好轉，可嘗試下地行走，言語表達較前明顯清晰，仍遺尿，納寐可，舌苔白膩，脈細滑。中醫辨證當屬痰阻腦絡兼肝腎虧虛。但患者遺尿無明顯好轉，此乃腎虛重所致，治療以化痰散濁為法，加強補益腎氣，擬原方加味：肉蓯蓉30 g，巴戟天、山茱萸、石菖蒲各20 g，麥冬、遠志、法半夏各15 g，茯苓、石斛、熟地黃、竹茹、陳皮、炒鹿筋、小海馬各10 g，枳實8 g，膽南星、五味子、黑附片、甘草各6 g。15劑，水煎服。三診（2006年2月22日）：患者訴現雙腿行走有力，言語清晰，遺尿好轉，舌苔薄白滑，脈細滑。擬原方再進15劑。四診（2006年3月10日）：患者說話清晰，可下地行走，遺尿已止，舌苔薄白，脈細滑。原方再進20劑，善后收功，并囑患者適當鍛煉，合理休息，少食寒涼之品，不適隨診。

按語：本案患者神識欠清，痰涎壅盛，言語謇澀，苔白膩，脈細滑，為痰濁之象，且患者以肢體乏力為主，故方選滌痰湯，化痰以開竅通絡。但患者病程日久，年老體虛，為肝腎不足，其乏力、遺尿、脈細皆為佐證。故辨證為痰阻腦絡兼肝腎虧虛，且患者言語不利癥狀較重，《醫宗金鑒·雜病心法要訣》云“風痱、偏枯、喑痱，三病皆屬外中，而有微甚淺深之別也……甚者不能言，志亂神昏，則為喑痱”。本案患者之言語謇澀按癥狀而言亦屬中風之喑痱，當以地黃飲子專治喑痱，這與其肝腎虧虛證治不謀而合。此方中石菖蒲、法半夏、陳皮、膽南星、制白附子、茯苓、竹瀝功主祛痰，肉蓯蓉、山茱萸、巴戟天、人參、熟地黃、石斛補益肝腎，全蝎、地龍活血通絡，五味子酸收滋腎，石菖蒲、遠志醒腦開竅，枳實調理氣機，甘草調和諸藥。二診時患者諸癥較前好轉，反佐辨證準確，但遺尿同前，表明其肝腎虧損較重，故予前方基礎上加強補益之功。炒鹿筋可生精益髓，大補腎陽，此患者有下肢乏力難以行走，《新修本草》謂之“主勞損續絕”。小海馬、黑附片皆為補益肝腎良品，配合原方補益藥物肉蓯蓉、巴戟天、山茱萸、熟地黃之屬，方使虛證得消。再診時患者諸癥大減，痰涎清，腦竅開，脈絡通，故藥不更方，原方調輕劑量善后收工，疾病得愈，預后良好。

5 小 結

熊老認為中風病機為本虛標實，前期以標實為主，后期標本并重，標實最常見為痰濁，本虛常見為氣血臟腑虧損，治療當以扶正祛邪為法，化痰貫穿始終。臨證用方遣藥需靈活多變，整體審查，各種治法相互配合，往往能取效甚佳。