侯氏黑散治療缺血性中風的理論探析?

王 振 烏凱迪 宋 瑩 蔣希成

（黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

“風、癆、臌、膈”作為中醫學的四大難證，是歷代醫家研究的重點，而中風作為首位，是臨床上亟待解決的重大疾病。中風，也稱卒中，是以猝然昏倒，不省人事，伴發口角歪斜、語言不利而出現半身不遂為主要癥狀的疾病。臨床上缺血性中風屬于中醫學“中風”的范疇。目前我國缺血性中風占所有類型中風的80%左右［1］。隨著對于中風病的研究探索越來越深入，當前認為中風病的病變部位主要在大腦，相當于現代醫學的腦血管疾病，具有高發病率、高死亡率、高致殘率的特點，故現代醫學稱之為“腦卒中”，然而現代醫學治療缺血性中風仍有一定的局限性，部分患者預后效果并不理想。因此從經方中尋找對于缺血性中風的治療方法或許是目前的可行之道。

1 歷代醫家對侯氏黑散認識不一

侯氏黑散出自醫圣張仲景《金匱要略·中風歷節病脈證并治篇》，書云“侯氏黑散，治大風，四肢煩重，心中惡寒不足者”。全方共14味藥，即“菊花四十分，白術十分，細辛三分，茯苓三分，牡蠣三分，桔梗八分，防風十分，人參三分，礬石三分，黃芩五分，當歸三分，干姜三分，芎三分，桂枝三分”?？v覽古今歷代醫家所言，褒貶不一，讓人無所適從。對于此方是否屬于仲景之方，歷代醫家眾說紛紜。尤在涇認為是宋代林億、孫奇所附，而在程云來《金匱要略直解》、黃元御《金匱懸解》、吳謙《醫宗金鑒》均刪節未載，丹波元簡認為是隋唐醫家所附。近代名醫張山雷在其《中風斠詮》中討論中風，提及此方評價為“雜亂無章”“必不可得效”，而葉天士在《臨證指南醫案·肝風》中提及侯氏黑散曰“考古人虛風，首推侯氏黑散”。清代名醫喻嘉言稱其為“中風門第一方”，在《醫門法律》中言“《金匱》取《古今錄驗》續命湯，治風痱之身無痛，而四肢不收者，仲景所重，原不在此，所重維何？則驅風之中，兼填空竅，為第一義也?？崭[一實，庶風出而不復入，其病瘳矣，古方中有侯氏黑散，深得此意，仲景取為主方”。論侯氏黑散說“夫立方但祛風補虛，誰不能之，至于驅之補之之中，行其堵截之法，則非思義可到。方中取用礬石，以固澀諸藥，使之留積不散，以漸填空竅……空竅填，則舊風盡出，新風不受矣”［2］。清代陳修園在《醫學從眾錄》中稱贊此方“至云風為虛邪，治風必先實竅，此旨甚微，能于侯氏黑散、風引湯二方，研究十年，而知其妙處，則可與共學適道矣”［3］“侯氏黑散主之”。侯氏黑散，后人根據文法體例不同于仲景這一點，斷定是宋人誤入。其實《諸病源候論卷六》有明文記載屬《金匱》方，其中援引“皇甫云：然寒食藥者，世莫知焉?；蜓匀A佗，或言仲景。考之于實，佗之精微，方類單省，而仲景經有侯氏黑散，紫石英方，出自仲景，非佗也”。這段文字說明皇甫謐經過考證得出，侯氏黑散系出自仲景之經，但從“仲景經有侯氏黑散”做進一步推論，則知是仲景錄用侯氏方，而非仲景原創之方，其文法體例自然和仲景有異?！夺樉募滓医洝ば颉分性啤爸倬罢搹V伊尹《湯液》為數十卷，用之多驗”，可見仲景是在博采古傳經方基礎上匯集成書的。正如徐靈胎所云“正仲景治雜病之書也，其方亦不必盡出仲景，乃歷圣相傳之經方也，仲景則匯集成書，而以己意出入焉耳”。此方用藥較雜，所出癥狀較簡，因而一直未引起重視，歷代注家也較少深入闡發。

2 侯氏黑散之方義分析

侯氏黑散此方治大風四肢煩重，心中惡寒不足。何謂大風？清代醫家沈明宗在其《金匱要略編注》中言“直侵肌肉臟腑，故為大風，邪困于脾，則四肢煩重；陽氣虛而未化熱，則心中惡寒不足”。徐忠可云“此為中風家夾寒而未變熱者，治法之準則也。謂風從外入夾寒作勢，此為大風，證見四肢煩重，豈非四肢為諸陽之本，為邪所痹而陽氣不運乎？”［4］。所謂大風，屬于古代的證候名稱。大風即陽虛血虛，風邪乘虛從中而入經絡，病重而傳變迅速的病證［5］。仲景《金匱要略·中風歷節病脈證并治篇》開篇云“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數，中風使然”。仲景認為其病因為絡脈空虛，賊邪不泄，并按其發病部位由淺入深分為4個層次，“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎”?！独献印吩啤爸浒?，守其黑，為天下式”；《周易參同契》云“知白守黑，神明自來。白者金精，黑者水基”?？芍?，侯氏黑散之“黑”的意思，是使“神明自來”，因此，中風之后，神明不復，可以用侯氏黑散治療，經歷代醫家臨床驗證，確切有效。對照仲景條文“邪在于經，即重不勝”，可知侯氏黑散所治，為病勢在表之經遂并有內陷于里之勢，故當扶陽散邪、通利血脈。全方14味藥，菊花、防風、川芎、細辛、桂枝、當歸、黃芩、牡蠣、白術、人參、干姜、茯苓、礬石、桔梗。菊花用量四十分，方中菊花、白術、防風3味獨重，是為君藥。菊花，新安程氏醫家認為“大菊”之誤，菊當為瞿麥。清代段玉裁《說文解字注》云“菊，大菊，逗。蘧麥，從艸，匊聲。居六切。三部”?！稗钧湣币簿褪乾F在中藥瞿麥名稱，認為現代藥用“菊花”在宋代當寫作“蘜花”，東漢·《說文解字》云“蘜，治墻也。從草，鞠聲，居六切”。琴香先生認為“血不利則為水”，《神農本草經》“（瞿麥），主關格諸癃結，小便不通，出刺決癰腫，明目去翳，破胎墜子，下閉血”。此一味獨重，白術用至十分，此二味居方之首，為君藥，伍茯苓以利水道，并治眩暈。從現代醫學的研究來看，這與中風病急性期腦水腫的病理十分吻合。桔?；甸_通氣機而利五臟。人參、干姜、桂枝能溫中扶陽，以固其本。牡蠣益陰潛陽，重鎮安神，因其沉降以平肝息風，軟堅散結以消痰，實有“蓄魚置介”［6］之功；風性善動不居，故用防風疏風散邪，與牡蠣合用，息風之中兼有疏散之力；當歸養血活血，補益心脾，使心脾氣血得以充盛；川芎活血行氣，為血中之氣藥，治“中風入腦，頭痛，寒痹，筋攣緩急”，助當歸補血養血以行血，平息內風，蘊有“治風先治血，血行風自滅”之意。桂枝通陽化瘀，振奮陽氣；故當歸、川芎、桂枝合以通利血道。細辛一味，《神農本草經》云“主咳逆，頭痛腦動，百節拘攣，風濕痹痛，死肌。明目，利九竅”。黃芩苦寒，一則清上焦郁熱，二則制約辛、姜、桂之燥熱［5］；礬石一味，《名醫別錄》謂其“除固熱在骨髓”，《大明》謂其“除風去熱，消痰止渴，治中風失音”。14味藥合而成方，功能祛風化痰、補虛除熱、化瘀通絡，是半表半里之治。故筆者認為本方證病位在心脾，但也與肝腎密切相關，病機為心脾氣血虧虛，風痰阻絡，治當補脾養心，益氣養血，祛風化痰，為內、外風同治之方。中風一證于臨床上，多為正虛邪中，內外合邪，虛實夾雜，沒有純內風，純外風，只有內外兼治，寒熱并用，補瀉同施，才能取效明顯［7］。

3 缺血性中風與侯氏黑散的關系

關于缺血性中風的病因病機，筆者認為有多方面因素。其一為感受外風之邪。中風之名，始見于《黃帝內經》?！端貑枴わL論》曰“風中五臟六腑之腧，亦為臟腑之風，各入其門戶所中，則為偏風……飲酒中風，則為漏風。入房汗出中風，則為內風。新沐中風，則為首風……故風者百病之長也，至其變化乃為他病也，無常方，然致有風氣也”，由此可見《黃帝內經》時代醫家已經認識到外風可以導致中風［8］，其病因均為外感風邪所致［9］。張仲景認為中風是因“絡脈空虛，風邪入中”，人體氣血虧虛，故而風邪從中入絡，實屬內虛邪中。在《金匱要略·中風歷節病脈證病治》中，仲景提出“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數，中風使然”。絡脈空虛，內虛邪中為其思想核心，筆者認為此實屬唐宋以前之外風理論。其二為內風學說。金元時期以后，內風學說逐漸盛行。劉完素首創“火熱論”，即“六氣皆從火化”，提出了中風“心火暴亢，腎水虛衰”的病機［10］，朱丹溪首創“痰熱生風”［11］之說，主張“有風病者非風也，皆濕生痰，痰生熱，熱生風”；李東垣認為中風病因為“正氣自虛”，在《醫學發明·中風有三》中，他認為“中風者，非外來風邪，乃本氣病也。凡人年逾四旬氣衰之際，或因憂喜忿怒傷其氣者，多有此疾。壯歲之時無有也，若肥盛則間有之，亦是形盛氣衰而如此”。明清以后，內風學說備受推崇，明代張景岳提出了“中風病因為內傷積損”的觀點，認為“元氣虛損”是中風病的根本病因［12］，清代葉天士在前人的認識基礎上，結合臨床實踐提出了“陽化內風”的理論，認為“內風，乃身中陽氣之變動，肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起”［13］。其三為情志所傷。情志因素誘發中風早在《黃帝內經》中已有體現［14］，《素問·生氣通天論》記載“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。人有五臟，五臟皆藏神，心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是為五臟所藏，《素問玄機原病式·火類》提到“多因喜怒思悲恐之五志有所過極而卒中者”。怒、思、喜、憂、恐等情志太過或不及必然會傷及五臟所藏之神，五臟病則氣血陰陽失調，進而導致氣機逆亂，發為中風。憂郁不舒，肝郁氣滯，郁而化火，氣血隨肝風上沖于腦，或憂思日久，暗耗陰血，虛火內燔，皆可致陽亢風動。

中風總屬陰陽失調，氣血逆亂，臨床表現以卒然昏仆，不省人事，且常伴有半身不遂，口眼歪斜，言語不利等證，病理因素多為風（外風、內風）、火（心火、肝火）、痰（風痰、濕痰）、氣（氣滯、氣逆）、瘀（血瘀）、虛（血虛），氣血虧虛為致病之本，風、火、痰、氣、瘀、虛為發病之標，病性為本虛標實，治療時應辨寒熱虛實，而缺血性中風屬于中醫學“中風”的范疇，符合仲景所言之“絡脈空虛”［15］，其總的病機主要為氣血虧虛，瘀阻腦絡，治宜益氣養血，化瘀通絡。臨床上常有痰瘀阻絡，加之血瘀、氣虛互結。筆者認為，氣虛血瘀存在于整個病程中，《雜病源流犀燭·中風源流》云“虛為中風之根也，惟中風病由于虛”。體虛多責之于氣血，《素問·五臟生成篇》云“諸血者皆屬于心”，心主行血，而脾為后天之本，氣血生化之源，亦為氣機升降之樞紐，若心脾虧虛日久則氣血生化乏源，氣血虧虛則無以充養化生臟腑之精氣，氣虛無力運化，難以行其津液，則聚生痰飲，氣虛無力行血，血液運行緩慢致使瘀血內停，實為因虛致瘀，進而氣血痰瘀互結，瘀血為有形之邪氣，若瘀血阻塞腦絡，則易導致腦絡不通，腦脈閉阻發為中風；或腦脈因瘀血而損傷，脈絡脆弱，以致經脈破裂，而血溢脈外，離經之血瘀結于經脈，腦脈閉阻亦發為中風［16］?！毒霸廊珪し秋L》中指出“非風一證，即時人所謂中風證也。此證多見猝倒，猝倒多由昏憒，本皆內傷積損頹敗而然，原非外感風寒所致”。由此可見，缺血性中風病是在內傷積損的基礎上，由于臟腑虛衰，內傷氣血，外感風邪，導致氣虛血瘀，瘀阻腦絡，發為中風。而氣血虧虛多在心脾，從病機來講，缺血性中風與侯氏黑散此方不謀而合，仲景于書中雖未有提及內外風之言，但縱觀全方用藥，治寒、治熱、治虛、治實，各有所為，治風、治痰、治血、治氣、治瘀、治熱，諸法同用?！夺t方考》言“本方佳處，全在平肝熄風”，實則可認為此方為內外風同治之方。

4 驗案舉隅

患者，男性，57歲，1996年4月3日就診。1月前因過度勞累感左側面部麻木，如蟻行感，未予治療，3 d前因夜臥當風，出現左側肢體活動障礙，語言謇澀，口角歪斜，流涎，眼裂增寬不能閉合，檢查癥見，左上下肢肌力Ⅳ級，巴賓斯基征左（+），右（-），舌質淡紅，苔白膩，脈弦滑。CT示：腦梗死，診為中風（中經絡），證屬脾虛血虧，風痰阻絡，治當健脾養血、通絡化痰，投以侯氏黑散。藥用人參12 g，茯苓12 g，白術30 g，川芎12 g，當歸12 g，干姜12 g，桂枝12 g，菊花30 g，桔梗10 g，牡蠣15 g，防風12 g，黃芩6 g，白礬9 g。水煎服，日1劑。6劑則流涎止，語言流利，續進6劑，諸證基本消失，肢體亦較前有力，隨上方加黃芪30 g，制為丸劑，每次6 g，每日2次服用，隨訪至今，未再復發［17］。

按：此案患者當屬內虛邪中之病機，本因年過半百，加之勞累過度，將息失宜，氣血虛衰，脈絡空虛，難以充養頭面，故感面部麻木，蟻行無端，此乃中風之先兆，但未曾重視，又因夜臥當風，風邪從中入絡，內外合邪，發為中風。風勝則動，故見口角歪斜，又因脾為生痰之源，風為百病之長，風痰相搏，痹阻經絡，故見脈弦滑，方選侯氏黑散養血息風，通絡化痰，菊花、防風祛其風邪，人參、當歸、川芎補益氣血，苓、術健脾祛濕，濕盛必生痰，濕去則痰消，佐以桔梗、白礬增其除痰之力，姜、桂溫陽，細辛引藥直達頭面，牡蠣潛降，黃芩制約其燥熱，全方補虛為主，祛風化痰為輔，口服6劑后流涎停止，可見脾土始運，繼服6劑，意在扶正補虛，脾氣來復，則氣血生化有源，隨后加大劑量黃芪補氣升陽，改湯劑為丸劑?！稖罕静荨|垣用藥心法》云“大抵湯者，蕩也，去大病用之；丸者，緩也，不能速去之，其用藥之舒緩而治之意也”。丸劑與湯劑相比，雖吸收較慢，但勝在便于攜帶，作用持久，更利于恢復期長期服用以鞏固療效，不失為臨床治療腦卒中之良方，臨床用之多驗。

5 侯氏黑散作用機制現代研究

現代藥理學研究表明，侯氏黑散可通過調節神經營養因子、控制星形膠質細胞的活化，減少炎性反應因子的釋放，從而很好地保護腦缺血大鼠神經血管單元［18-21］。侯氏黑散中風藥補虛藥聯用可明顯下調APP表達，抑制Aβ42的異常積聚，降低Aβ42的毒性，進而發揮抗腦缺血損傷的作用［19］。

相陽陽等［22］認為侯氏黑散中含藥血清可以通過調節磷脂酶 Cγ2（PLCγ2）、細胞外調節蛋白激酶（ERK）、轉化生長因子β（TGF-β）及膜受體調控蛋白Smad2/3的表達，從而促進氧糖剝奪（OGD）損傷后人臍靜脈內皮細胞（HUVEC）增殖功能的恢復，有利于缺氧損傷后血管的新生。陸躍等［23］發現侯氏黑散可以調節腦缺血大鼠神經導向因子Netrin-1/DCC和分子開關Rac1/Cdc42/RhoA的表達，促進腦缺血后神經功能的恢復。

侯氏黑散中的有效成分如綠原酸、木犀草苷、木犀草素、人參皂苷Rg1可通過降低細胞中p-p65、p-IκBα蛋白水平，進而抑制NF-κB通路活化來發揮保護作用［24］。

6 結語

缺血性腦中風近年來越來越呈現年輕化趨勢［25］。中醫藥治療中風有療效確切、毒副作用小等優勢，臨床廣泛應用。侯氏黑散治療缺血性中風療效亦宏，臨床卻鮮為人知。筆者從《金匱要略》侯氏黑散入手，考證其錄方初衷，深刻認識到仲景所言“絡脈空虛，正虛邪中”本意［26］，充分理解本方所治療缺血性中風的特點。通過方藥配伍分析其用藥特點及思路，竊以為侯氏黑散此方，藥味雖多，但重在補虛培元，輔以祛風、除熱、化痰、通絡之品，既可平息內風，又可驅除外風，實為內外風同治之方。目前本方臨床廣泛應用于痹證、中風、頭痛、哮喘、眩暈等多種疾病，療效顯著。然而對于侯氏黑散與缺血性中風的臨床與實驗研究雖有報道，但仍有待對其作用機制做進一步探討，從而使侯氏黑散更好地應用于缺血性中風病的預防與治療。