基于“玄府”理論探討風藥辨治突發性聾

陳悅寧 吳浩然 呂 超 葛焰森 于白莉△

（1.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610075；2.天津中醫藥大學，天津 300193；3.成都大學附屬醫院，四川 成都 610081）

突發性聾（SHL）是指在72 h內突然發生的、原因不明的感音神經性聽力損失，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降≥20 dB HL［1］，為耳鼻喉科常見急癥。最新調查顯示，美國每100 000人口中有5～27人患病，同時，每年新增病例數多達66 000例［2］。我國目前尚缺乏本病的大樣本流行病學調查數據，但近年來發病率有上升趨勢［1］。SHL起病急，若患者不能得到及時的診斷和有效的治療，可導致持續的聽力喪失和耳鳴，對患者生活治療造成嚴重影響。但其的病因及發病機制當前尚不明確，目前認為可能與病毒感染、血管及內皮病變、免疫損傷、迷路積水和精神心理因素有關［3］。正是由于疾病的復雜性，其治療尚未形成標準方案，目前應用糖皮質激素及高壓氧治療仍是本病的主要治療方法，但其療效證據存在爭議，因此全世界范圍內都在尋求有效的治療，但仍處于探索階段［4］。中醫藥在治療耳病方面歷史悠久，早在《黃帝內經》中便有完備的理論體系，后世醫家不斷在此基礎上繼承發展，如今中醫藥在我國耳病的診治方面仍占得一席之地，是因為具有療效確切且副作用小的獨特優勢，因此擁有良好的應用及研究前景。“玄府”理論是中醫傳統理論精粹之一，具有豐富的內涵及廣闊的臨床應用價值。本文以劉完素“玄府”理論為切入點，結合“玄府”理論具體內涵及風藥應用對突發性聾的診治進行探討發揮，以期為臨床辨治提供參考。

1 SHL的中西醫認識

1.1 SHL的西醫認識

現代醫學將SHL分為高頻下降型、低頻下降型、平坦下降型和全聾型（含極重度聾），其中低頻下降型預后相對較好，高頻下降型和全聾型預后較差。目前SHL的病因和發病機制尚不完全明確，全身及局部障礙均可能引起本病，可由精神緊張、情緒波動、睡眠障礙誘發［1］。目前本病較為公認的發病理論有：病毒感染學說、耳蝸膜破裂學說和血管循環學說［5］。對于SHL患者診斷首先依靠影像及檢驗檢查等首先排除突發性聽力下降的可識別病因，如腦卒中、腫瘤性病變及全身性疾病等，然后重視通過聽力學檢查區分感音神經性聾和傳導性聾，傳導性聾治療效果及預后相對較好。西醫對SHL目前尚無明確有效的治療方法，目前臨床常用治療措施包括類固醇藥物和高壓氧治療，類固醇皮質激素常用的給藥途徑包括全身用藥和鼓室內注射激素治療，但循證證據尚未達到推薦級別，而高壓氧治療也因其療效證據不充分、費用高及可能產生氣壓傷等問題面臨較大爭議，近年來出現一些新興治療方法，如基因靶向療法、AM-111和SP-001等，但目前仍處于探索階段［6］。總之，由于SHL的病因、機制、診斷、治療及預后評估的復雜性，臨床處置仍面臨巨大的挑戰。

1.2 SHL的中醫認識

中醫學認為耳有司聽覺、主位覺及助平衡的生理功能，耳為陽竅，以通為用，通則耳聰以納聲，一旦周身氣血運行不暢可致耳竅經脈阻塞，不能納音而致耳聾。根據SHL的臨床特征，突發性聾當屬“暴聾”范疇，《素問·厥論篇》云“少陽之厥，則暴聾”，可見暴聾一名，早在《內經》即已有之。后《呂氏春秋》首先明確耳聾的病因病機：“郁閉不通”，“氣郁……處耳則為聾”。劉完素也提出“人之眼耳鼻舌身意，神識能為用者，皆由升降出入之通利也；有所閉塞者，不能為用也”。明·張景岳全面總結了耳聾的證型，“火閉者，因諸經之火壅塞清道；氣閉者，多因憂郁，氣有所結而然；邪閉者，因風寒外感，亂其營衛使然；竅閉者，必因損傷，或挖傷者，或雷炮之震傷者，或患亭耳潰膿不止而壞其竅者；虛閉者，或以年衰，或以病后，或以勞倦過度，因致精脫腎虧漸至聾閉”。可見外邪侵襲、肝火上擾、痰火郁結、腎精虧損均可致耳竅不通發為耳聾。SHL雖病位在耳，但與五臟關系密切，正如《靈樞·脈度》中記載“五臟不和則七竅不通”，因此在治療注重上“通竅”貫穿始終，兼顧風、火、痰、虛從而遣方用藥。

2 “玄府”視角下的SHL

2.1 “玄府”發微

玄府之名肇始于《黃帝內經》。《素問·水熱穴論篇》“所謂玄府者，汗空也”。此論成為玄府的發端。后歷代醫家在此基礎上進一步闡釋“氣門謂玄府也。所以發泄經脈榮衛之氣，故謂氣門也”“腠理，亦曰玄府”。將玄府解釋為汗孔、氣門、腠理等具體人體組織。至劉完素提出全新的玄府概念，“玄府者，謂玄微府也，然玄府者，無物不有。人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”。對玄府進行了全面的詮釋，賦予了玄府更廣闊的內涵，認為玄府是氣血津液運行的通路，玄府通暢則氣血津液轉化與運行順暢，生理功能得以正常發揮。后近代醫家歸納玄府特性：普遍性、微觀性、通暢性［7］。即玄府結構細微、無處不在、無處不有，是人體內流通氣液、滲灌精血和運轉神機的重要通路，其生理特點貴開忌闔。根據不同疾病雖制方不同，但治療原則總不離“通玄”二字。

2.2 “玄府”與SHL

2.2.1 玄府衰竭而閉 “夫聾者，聽戶玄府壅塞，神氣不得通泄也”，早在金元時期便將耳內玄府命名為聽戶玄府。玄府是普遍存在人體內的微小結構，不僅存在于耳中亦存在于五臟六腑之中。人體是個有機整體，五臟六腑功能正常、營養充足則聽戶玄府物質豐富、功能得以穩定。“耳者，心之竅”，心寄竅于耳，心主血脈，氣血津液通過血脈內玄府運至耳內；肺主聲，肺臟朝百脈將宗氣匯聚于耳，且肺主宣發肅降，調節耳內咽鼓管開闔［8］，以發揮耳的排濁納清的功能；耳屬清陽之竅，脾胃化生氣血通過升清作用將水谷精微輸送至耳內；肝藏血，耳受血能聽；腎藏精生髓通于腦，腦與耳相連，腎精通過腦髓滋養耳竅。有研究表明可通過耳內離子通道改善耳內微循環［9］，離子通道能夠運輸物質、普遍存在于人體且結構細微的特性與玄府特性具有高度相似性。可見，五臟六腑通過體內各處玄府通路將氣血津液匯聚至耳，從而發揮耳的生理功能。氣血津液都是聽覺產生的物質基礎，當氣血津液不足時，精微物質無法上升至耳內濡養耳竅則耳內玄府衰竭而自閉產生暴聾，此時多伴隨耳鳴如蟬、頭昏目眩等虛證表現。

2.2.2 玄府阻塞而閉 耳竅直接與外界相通，極易遭受外邪入侵。耳竅位于頭面居上屬陽，“傷于風者，上先受之”，風邪為陽邪易侵傷耳竅。且“風為百病之長”，致病尤為廣泛，寒、熱、燥、濕等諸邪常附風升發上騰而傷耳竅。耳內玄府喜開忌闔，《類證治裁》云“風邪入里，多滯九竅……耳聾，鼻塞”，若風中玄府使竅道閉塞不通則致突發性聾。火為陽邪，其性炎上，與耳竅同性相召，故耳竅易為火熱所傷。火性急迫，遇竅道最易壅聚為患，火炎至耳竅則耳閉而為聾。有研究表明，SHL患者的膽固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白膽固醇水平高于正常水平［10-11］，中醫學認為高脂血癥的形成主要與“痰”相關［12］。同時，SHL患者也普遍存在血黏度增高［13］，《醫學正傳》云“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”。血液黏稠度增加與痰飲瘀血密切相關。因氣血津液于人，無處不到，氣血津液循筋脈而周流全身。氣有氣化的作用，可以將水谷轉化為氣血津液，源源不斷地供給機體。一旦臟腑功能異常導致氣化失司則水谷無法轉化為人體精微物質反而成為痰濕水飲。不僅如此，氣能行津、運血，氣機不暢或氣推動不足則津血停滯而成痰飲瘀血等物。痰瘀之邪亦常隨氣血附津液，循經而無所不至。痰飲瘀血皆易阻閉玄府，而使耳竅功能失靈失用而成暴聾。

同時，若機體自身正氣不存于內，不僅易受外邪侵襲，且虛則無力運行氣津從而生痰化瘀阻塞玄府，最終發為暴聾。“暗瘀學說”指出［14］，當機體存在瘀血的病因病機而無病象顯現、無證可辨時即為暗瘀。其他內生之邪亦如此，疾病的驟然發生都有其量變的過程，只是肉眼不可見。所以不僅要在宏觀去把握疾病，也要在細微、精細處認識疾病。無論玄府氣血津液不足衰竭而閉，抑或玄府受邪阻塞而閉，都是在微小層次認識SHL，更有先見性。二者既可單獨致病也可相互影響共同致病，最終病理結果皆為玄府閉塞不通而致突發性聾，其治療核心總在于“通玄”。

3 “通玄”是治療SHL的核心，風藥貫穿始終

劉完素言“辛甘熱藥皆能發散者，以力強開沖也”，認為辛味藥可強力開玄府。風藥性味屬辛，故是開通玄府的有效藥物。風藥有廣義和狹義之分。狹義的風藥指“祛風、息風”一類具有清除“風邪”的藥物；廣義的風藥指具有“升、散、透、竄、燥、動”特性的藥物［15］，不僅可以消風邪，還可以解郁清火、燥濕化痰、祛瘀通絡、升陽益氣。

3.1 消風通玄

風藥辛散輕揚，可以“開腠理，致津液，通氣也”。王孟英言“肺經之結穴在耳中，名曰龍蔥，專主乎聽”，外邪入耳，最宜運用風藥宣肺散邪，用藥如蒼耳子、麻黃、白芷、牛蒡子等發散表邪的藥物。風邪不僅有外風，尚有內風。肝性屬風，肝陰不足致肝陽上亢化風入耳，治宜息風開竅。臨床可使用平肝息風藥，如蟬蛻、僵蠶等藥物。

3.2 清火通玄

研究顯示［16］有部分患者因情緒不暢而引發SHL，且在發病后因癥狀對患者生活影響大更容易生成不良情緒。患者情志不暢，肝氣不舒，易氣郁化火，循經上擾耳竅而致暴聾。《醫方集解》云“肝郁解則目之玄府通利而明矣”。可見肝郁解之則耳竅內玄府通利則聽覺明晰。風藥與肝臟共有條達舒暢之性，可以調暢氣機，臨床中可應用青皮、薄荷、柴胡等解郁之品，氣郁化火可使用羚羊角、夏枯草等清火之品。

3.3 祛濁通玄

濁邪多指痰飲濕瘀等病理產物。所謂“無痰不作眩”，痰濕蒙蔽耳竅、清陽便容易出現暴聾、頭暈、耳鳴等癥狀。“脾為生痰之源”，祛痰應采用“以脾論治、外清內柔”的治療方法［17］。脾胃運化水谷升清降濁，治療上一方面要肅化痰濕等病理產物，另一方面也需要健運脾氣以助脾化痰，兩者結合共助祛痰之功。“風能勝濕”，且風藥能夠和脾醒中化痰，臨床可選用白術、陳皮、半夏、菖蒲等藥物。目前認為微循環障礙是SHL發病機理之一，SHL患者血液處于高凝狀態，中醫學認為“血瘀滯不行”。蟲類藥為“蟲蟻飛走”之物，可搜風通絡、活血化瘀。現代藥理研究［18］也證實風藥可以改善微循環，降低血液黏稠度，臨床中可運用蜈蚣、海風藤等藥物。

3.4 升陽通玄

“脾虛則九竅不通”，“腎為先天之本”且開竅于耳，對于虛證引起的耳竅不通重在補益脾腎。補益藥多滋膩呆補，風藥能鼓舞氣化，助于藥物在人體內的吸收利用。且風藥能載藥入經，與補益藥協同增效。李東垣云“參、術補脾，非防風、白芷以引導之，則補藥之力不能到”。柯韻伯云“補中之劑，得發表之品而中自安；益氣之劑，賴清氣之品而氣益倍”。風藥與補益藥同用可合奏升陽通玄之效。臨床中可應用柴胡、防風、白術、荊芥等藥物。

總之，值得注意的是，SHL的發生可能由一種或多種病理因素相互交雜而導致。故臨床中要根據不同的病因病機辨證應用風藥，以達到消風通玄、清火通玄、祛濁通玄、升陽通玄的作用。

4 總結

玄府理論具有豐富的科學內涵，在臨床上可廣泛指導著診治多種疾病［19-22］。筆者在劉完素“玄府”理論的啟發下提出SHL的發生發展與玄府閉塞密切相關，無論氣血津液不足致玄府衰竭而閉，抑或風、火、痰、瘀致玄府阻塞而閉，其核心病機皆為玄府閉塞不通而致病，故其基本治則總為通玄，臨床只需審慎求之，辨證施治，選用消風、清火、祛濁、升陽藥物以達通玄之功，便可收獲良好的療效。以上認識為中醫藥治療SHL提供了新的思路與方法，以期提高臨床療效，同時也進一步拓展了中醫精粹理論的適用范圍。