程丑夫教授治療冠心病經驗?

黃 巍 唐雅妮 王偉松 冉俊寧 劉建和 指導 程丑夫

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙410007）

冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導致心肌缺血缺氧而引起的心臟?。?］。根據《中國心血管病報告2018》推算60歲以上人群冠心病患病率為27.8‰，同時冠心病的治療成本與負擔較重［2］；藥物和介入手術的運用，在一定程度上能極大地緩解癥狀，甚至能夠挽救生命，但治療成本較高，且不少藥物有一定的肝腎功能損傷；同時存在著支架內再狹窄等問題。而中醫藥治療冠心病在緩解心絞痛、預防冠狀動脈介入術后再狹窄、防治再灌注后無復流、心肌梗死二級預防等方面具有一定優勢，能夠改善冠心病患者的臨床癥狀、提高生活質量、增加活動耐量、調節焦慮、改善遠期預后，具有良好的應用前景［3］。

程丑夫教授出身于中醫世家，系第5批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院特殊津貼，從事臨床與教學五十余載，遣方用藥頗具特色。筆者有幸侍診于側，受益匪淺，現將程師治療冠心病經驗介紹如下。

1 明辨實虛，治病求本

心主血，心主藏神是心的兩大功能；心主血脈，心氣推動血液在脈中運行，循行周身，濡養滋潤各臟腑官竅、四肢百骸。心主血脈是針對心臟、血液和脈道所構成相對獨立的密閉系統而言，功能是否正常與心氣充沛與否、血液充盈與否、脈道通暢與否有關。血液虧少，則血脈空虛，甚則血不養心；脈道不暢，則血行不利，甚則心脈痹阻。全身的脈，均與心臟相連接，網絡于周身，是血液運行的通道。而心脈暢通是心臟功能得以正常發揮的基石，否則“脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”［4］。

歷代醫家從氣滯、痰瘀、寒凝多角度論治冠心病，認為濁邪痹阻脈道，不通則痛。程師融匯歷代醫家學術思想及現代醫學知識，結合自身多年經驗，認為可從實虛兩方面認識本病［5］?！安煌▌t痛”是指因各種原因，如痰熱瘀邪等導致臟腑、經絡、氣血運行阻滯，造成氣滯血瘀而形成的疼痛?！安粯s則痛”是指因臟腑功能減弱或衰敗，導致精微物質不能正常榮養機體，機體失去滋養、濡潤而形成的疼痛。

治病求本，程師認為胸痹心痛的關鍵病機在于心脈不暢，此處“心脈”含義有三：一是指經脈，其能“決死生、處百病、調虛實”［6］，故不可不通。手少陰之脈，起于心中，出屬心系，為本經；手少陽之脈，布膻中，散落心包；《醫學心悟》有“少陽膽經受病，亦令胸痛”之說。少陽經脈與“心者”相連，且胸膺部、前臂、肩部等是少陽經脈循行之處，可見心病與少陽經脈關系密切，經脈氣機流暢，則氣血輸布有常。二是指氣脈，氣是一切生命體的原動力，氣機是生命體的基本運動形式，包括了升降出入、橫逆左右等?！端貑枴ち⒅即笳摗氛f“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”，可見氣機的調暢尤為重要。三是指血脈，血液運行的通路與管道。“心者……其充在血脈”［7］，無濁之阻滯則“脈道以通，血氣乃行”［4］，血液才能在血脈中暢通無阻，循環往復，“心者”方能被不斷地滋養。

綜上所述，程師認為本病病位在心包絡，與肝膽少陽密切相關。病機關鍵在于心脈不暢，臨床可見實虛之象，或以氣滯為本，或以氣虛為本，但標實離不開痰熱瘀邪。

2 從實論治——祛邪調氣，解郁止痛

2.1 清熱活血化痰，除邪止痛 心脈不暢的有形之邪在于痰、熱、瘀。痰即人之津液，無非就是水谷之化生。痰的來源不一，薛立齋認為“有因熱而生痰者，有因痰而生熱者……有因氣而得者，有因酒而得者，有因食積而得者”。且“五臟之病皆能生痰”，臟腑功能失調，津液輸布代謝失常，致使痰液產生。

痰既屬于病理產物，也屬于致病因素。其形成多與肺脾腎及三焦相關，正如古人云“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，此皆內傷因素導致內生痰濕的產生；另一方面飲食不節，膏粱厚味，恣熱內生，日久導致脾胃受損，運化功能失常，水谷精微難以化生氣血，膏脂聚積血脈，壅塞脈道；生活節奏不斷地加快，情緒失控，得不到合理宣泄，憂思傷脾，暴怒傷肝，郁而化火，肝脾氣機不調，痰熱內生，心脈閉塞不通；加之勞逸失調，長期處于南方濕熱氣候之中，也會促使痰熱的產生。

秦景明《癥因脈治》載內傷胸痛之因，乃是“痰凝氣結”。動脈粥樣硬化的病理基礎是斑塊，其中脂質是斑塊的主要成分，血脂過高與飲食不節、勞逸失調有很大關系。脂質斑塊在冠狀動脈的堆積是冠狀動脈狹窄的直接原因。對于脂質斑塊的轉化，程師認為其有寒涼陰陽屬性之分，當“各審其源而治之”。

另一方面，“瘀”既指血液運行不暢的病理狀態“血瘀”，也是疾病形成過程中的病理產物，同時也具有致病作用的病因“瘀血”。肝氣郁滯，氣機怫郁，氣的運行受阻固然導致血液流通的不暢；痰熱之邪阻于心脈，有形痰之斑塊與無形之痰礙于氣脈，加之熱邪搏結，傷津熬液，致使“血受熱則煎熬成塊”，如此惡性循環，不能充分發揮血液精微物質的濡養作用，不利于臟腑機能的正常運行。

《類證治裁·心痛論治》載“心為君主，義不受邪，故心痛多屬心包絡病”。《證治準繩雜病》亦載“蓋心之藏君火也，是神靈之舍，與手少陰之正經，邪皆不得而傷。其受傷者，乃手心主包絡也”。諸家認為本病病位在心，但程師認為其病位在包絡，包絡代之受邪。且包絡有氣絡、血絡之分；氣絡多強調氣機的調和，相當于心臟的電生理傳導系統，血絡則偏重于血液等有形物質運輸通道的順暢，取類比象于心臟的脈管系統。痰熱膠著血脈，瘀血停滯血脈，加之肝氣怫郁，導致血脈不暢，共同作用于包絡，痛癥叢生。

程師多用小陷胸湯合丹參飲為基礎方來除痰熱瘀邪。小陷胸湯有清熱化痰、理氣寬胸的功效，網絡藥理學研究指出小陷胸湯可能是通過多靶點調控動脈粥樣硬化等信號通路，調節血脂并預防或延緩動脈硬化的發生、發展［8］；還能夠通過參與基因表達、新陳代謝、蛋白質代謝等生物過程，調節相關靶蛋白的基因表達等來治療冠心?。?］。方中法半夏燥濕化痰；黃連性寒，味苦，可清胸中之熱；瓜蔞皮寬胸理氣，可疏胸中郁滯之態。丹參飲是活血化瘀、行氣止痛的良方，常用來治療心胃諸痛；丹參其效“功同四物”，且為“手少陰、厥陰血分藥”，能入包絡，進一步加強活血之效；檀香改為木香，一則價廉，二者心胃臟器相近，若兼之胃痛，可行氣和胃止痛；砂仁少佐，防芩連之苦寒。

2.2 疏利肝膽，調氣止痛 氣機郁滯，氣脈當屬不暢。程師所言之“氣”，不僅僅是指口鼻孔竅呼吸的自然之氣，更注重所主臟腑的功能狀態。冠心病心絞痛發作時，疼痛部位可見有少陽膽經循行之處；且心絞痛時發時止，呈陣發性發作的特點，類似少陽半表半里之象?！陡裰掠嗾摗り栍杏嚓幉蛔阏摗分赋觥八臼栊拐吒我病?，《素問·靈蘭秘典論》載“膽者，中正之官，決斷出焉”。又肝主藏血，膽主疏泄，二者有貯藏和調節血液的功能。肝為將軍之官，主謀慮；膽主決斷。從生理上考慮，肝心為母子關系；若胸痹心痛，求之于母，從肝論治，乃另辟蹊徑。肝膽共同調順著氣機變化，氣機調順，氣血和調，脈道通利，經氣循環如端，氣血運行流暢，功能發揮正常；反之氣機郁滯，臟腑功能失調，精津血液輸運失常，脈流不暢，故胸痹心痛。可見，氣機暢通在胸痹心痛的發生發展中有著重要作用；疏利肝膽，調和氣機便是重要法則。

氣機不暢，偏于實者，臨床以胸悶痛為主癥，兼有痰熱瘀邪為患，則心脈痹阻。程師臨床用方多選用柴陷丹參飲加減，本方由小柴胡湯、小陷胸湯和丹參飲組成。小柴胡湯乃經方，具有疏利肝膽、和解少陽之用，程師常用此方治療多種疾病，例如胸痹心痛、眩暈、頭痛等［10］，研究指出小柴胡湯能通過提高血液流變學指標來改善血管內皮功能［11］。柴胡有疏肝解郁的功效，《別錄》言其可除“諸痰熱結實，胸中邪逆”，同時現代研究指出柴胡及其類方能有效地降低血液中總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白的含量，顯著升高高密度脂蛋白的含量［12］；黃芩性寒味苦，可清熱燥濕；柴芩二者合用，則氣機暢通，濕熱可除；黨參益氣，增加全方疏解少陽、調順氣機的功用。若胸痛甚者，加用薤白10 g，香附10 g，延胡索10 g理氣通陽、寬胸止痛；若冠脈病變甚為嚴重，瘀阻甚者，加用蒲黃10 g（包煎），五靈脂10 g，川芎10 g活血化瘀；若患者同時有頸動脈斑塊，加用忍冬藤15 g，赤芍10 g，虎杖10 g或白金丸消斑穩斑；若心胃同病者，加用黃連6 g，枳實10 g，草豆蔻10 g辛開苦降。

2.3 心神共調，解郁止痛 心藏神，主宰人體的精神意識思維活動，正如《靈樞·邪客》所言“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”；張景岳言“心……總統魂魄，兼賅志意。故憂動于心則肺應，思動于心則脾應，恐動于心則腎應，此所以五志惟心所使也”［13］?！端貑枴ぐ苏衩髡摗份d“血氣者，人之神，不可不謹養”，情志形成的物質基礎在于臟腑氣血功能的正常發揮。疾病發展過程中，因病程長，病情重，癥狀反復，或者不能及時緩解癥狀而苦惱，出現一系列心神不寧的癥狀，此為因病而郁，氣機不達，血脈不可和利，精神不可安位。

程師多從心神共調角度著手，在祛邪、調氣的基礎上，加以寧心解郁除煩之品，如茯神、遠志、牡丹皮、梔子、淡豆豉等；若心動失序，心悸為苦者，加用生龍齒15 g（先煎），炒棗仁15 g，鉤藤15 g以寧心祛風定悸；若肝血不足，伴有失眠，合用酸棗仁湯，藥用炒棗仁15 g，川芎10 g，知母10 g，茯苓10 g養血安神；若憂心忡忡，加用石菖蒲10 g，郁金10 g寧心解郁。

3 從虛論治——補氣養陰、益心止痛

胸痹心痛，發病初期，肝郁氣滯，胸陽不展，兼之痰熱瘀邪，導致心脈不暢；疾病發展過程中，肝氣怫郁，疏泄失常，一則導致心脈受遏，二則不能使血液輸送并濡養心脈，加重了心臟的消耗與負擔，致使心氣的匱乏，血運乏力，誠如“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”所言。同時氣的升發力度不夠，氣機失于調和，血液運阻，成為“舊血”或“壞血”；心脈瘀阻，積而化熱，則耗氣傷陰。若是偏于虛者，臨床以氣促、乏力、心悸見癥為主，此乃氣虛，肺氣失調，胸中氣機失宣，心脈不暢所致。

基于此病機，程師多從氣虛著手，臨床用方多選用生脈散合小陷胸湯加減。生脈散有補氣益心生津之用，《醫方集解》言其主治“熱傷元氣，氣短倦乏，口渴多汗”［14］。疾病后期，痰熱瘀邪有損氣陰，故見氣促、乏力倦??；從五臟關系思考，金為火制，不能生水，故口渴。《醫方考》載“人參補肺氣，麥冬清肺氣，五味子斂肺氣，一補一清一斂，養氣之道畢矣”［15］；心主血，肺朝百脈，補益氣陰而寧心，氣充則脈道通利。若下肢腫甚，加用葶藶子10 g（包煎）利水消腫；若氣促、呼吸不暢為甚，乃肺氣不暢，加用茯苓杏仁甘草湯。

4 典型醫案

胡某，女性，60歲。初診2019年6月13日。反復胸悶痛2年余。間發胸悶痛，嚴重甚牽引到背部、肩胛間區酸痛不適，活動后加重，休息或含服速效救心丸后可緩解，無心悸氣促，無頭痛頭暈，無視物模糊，無腹脹痛。納可，夜寐安。二便調。舌偏紅，苔淡黃膩，脈小弦。血壓130/84 mmHg。輔助檢查：冠脈造影（2018年12月外院）：1）右冠優勢型；2）左主干無明顯狹窄；3）前降支中段70%狹窄；4）四旋支、右冠無明顯狹窄。既往有慢性胃炎病史。西醫診斷：冠心病，不穩定型心絞痛，心功能Ⅱ級C；慢性胃炎。中醫診斷：胸痹心痛；氣郁痰熱、心脈痹阻證。予柴陷丹參飲合失笑散加減：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黃芪15 g，黃連6 g，瓜蔞皮 10 g，丹參15 g，木香 6 g，砂仁6 g，蒲黃10 g（包煎），五靈脂10 g，川芎10 g，牡丹皮10 g，全蝎3 g，枳實10 g，貫葉金絲桃6 g，甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。冠心消斑膠囊（院內制劑），每次4粒，口服，每日3次。二診2019年7月3日。胸悶較前明顯緩解，偶有雙乳前隱痛，背部壓痛，雙下肢怕冷惡風。納寐可，二便調。白帶偏多，無異味，色清。舌淡紅，苔薄黃，脈小弦。血壓110/78 mmHg。上方有效，守方加海螵蛸10 g。20劑，用法同前。續服冠心消斑膠囊。藥后胸悶痛、背部壓痛明顯改善。此后囑患者繼續服用冠心消斑膠囊，胸悶痛極少發作。

按語：本案中患者以胸悶胸痛為主，病機在于胸中氣機不舒，且心絞痛間斷發作，似有“少陽證”時發時止之特點，同時程師認為胸中氣機的斡旋在于肝氣的調達；前降支70%狹窄，其標在于痰熱瘀邪的阻滯。本案病機則為肝氣郁滯，兼有痰熱瘀邪。故治以疏肝解郁、清熱化痰、活血止痛，方用柴陷丹參飲合失笑散加減。程師喜用全蝎這一蟲類藥，其性辛，歸肝經，“善于走竄，則風淫可祛，而濕痹可利”，從而達到通絡止痛之功。同時現在研究表明，全蝎所含的蝎毒對于動物軀體痛或內臟痛有明顯的鎮痛作用［16］。加用枳實，《別錄》言枳實“除胸脅痰癖……破結實，消脹滿”，用于此處重在除滿消脹，防治胃炎的發作；加入川芎，乃引諸藥入心包經，直達病位；加牡丹皮入心，《本經疏證》載其“氣寒，故所通者血脈中熱結”。一診后，胸悶痛明顯緩解，但白帶多，取海螵蛸收澀止帶之用。冠心消斑膠囊乃程師多年臨床經驗總結而成，已制成院內制劑，在冠心病、動脈斑塊疾病的運用十分廣泛，主要由大黃、虎杖、忍冬藤、當歸等組成，有清熱化痰、通絡消斑功效。程師處方謹守病機為要，治以疏肝解郁、清熱化痰、活血止痛，以柴陷丹參飲為基礎方加減治療，用藥靈活，療效明顯。