呂宏生辨治肥胖相關性腎病經驗

李清茹,于市委

(河南中醫藥大學,河南 鄭州450046)

肥胖相關性腎病(obesity-related glomerulopathy,ORG)是由于肥胖導致腎臟血流動力學改變、胰島素抵抗、脂質沉積、腎素-血管緊張素系統(RAS系統)激活等,進而出現蛋白尿,伴或不伴水腫等腎功能受損的一組疾病[1]。該病起病隱匿,無肉眼血尿,鏡下血尿發生率也較低,多無水腫、腰痛等臨床表現。隨著近年來肥胖患者的日益增多,ORG的發病率逐年升高。目前ORG尚無統一的診斷標準,以下幾點可供參考:肥胖(尤其是腹型肥胖,體質量指數≥28 kg/m2)；蛋白尿為臨床主要表現；腎臟病理檢查呈腎小球肥大表現,不伴或伴有局灶節段性腎小球硬化；能排除其他腎臟疾病。ORG的發病機制目前尚不明朗,其發生可能與以下幾個方面有關:肥胖患者的內臟脂肪擠壓腎門和/或腎實質導致腎臟缺血；鹽分攝入過多、高脂血癥和腎小管鈉處理改變、氧化應激、遺傳及環境因素；在胰島素抵抗與高胰島素血癥,以及脂肪細胞因子的作用下,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RASS系統)及腎內交感神經激活,導致腎小球出現三高狀態(高濾過、高壓力、高灌注)[2]。

呂宏生教授是第5批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,河南省名老中醫,業醫40年,學貫《內》《難》,精研《傷寒》。呂師中醫理論淵博深厚,臨床辨證條理清晰,思路開闊敏捷,對常見的各類原發性及繼發性腎臟病的辨證施治積累了豐富的臨床經驗。筆者跟隨呂師學習,現將其治療ORG經驗總結如下。

1 中醫病因病機

肥胖相關性腎病是現代醫學的新病名,中醫無此病名,根據其臨床表現可歸屬于“肥胖”“虛勞”“痰濁”“濕阻”“瘀血”等范疇。中醫認為其形成與先天稟賦不足、地理環境因素、七情過極、疏于勞作運動、過食肥甘厚味、脾胃虛衰、痰飲水濕潴留等因素相關。主要病位在脾腎,基本病機為脾腎兩虛,痰瘀交阻。多數醫家認為該病以正虛為本,痰瘀濕濁為標,屬本虛標實之候。脾胃為后天之本,氣血生化之源,是維持人體水谷精微等營養物質正常代謝的根本。人體營養物質的吸收亦需要依靠脾胃運化,若脾胃虛損則運化失司,水谷及肥甘等物無以化生氣血精微,轉變為痰濁聚集于體內,導致體形肥胖,故有“肥人多痰”“肥甘生痰”之說。呂師言該病確以脾腎兩虛為本,痰瘀交阻為標,屬于本虛標實之證,另肝腎陰虛、肝郁化火等也可影響水谷精微代謝,導致水液痰濕等濁邪潴留體內,形成肥胖。肥胖之根本在于脾虛,久病必累及于腎。脾虛運化失調,腎虛不能化氣行水,則濕、痰、水、瘀等諸邪內生。

2 辨證論治

2.1 辨證

(1)脾虛濕阻型 主癥:肥胖,水腫,周身疲憊,肢體倦怠,不欲飲食,腹脹滿,小便量少,舌質淡,苔薄,脈沉細。治宜健脾化濕兼益氣。方選防己黃芪湯合苓桂術甘湯加減。藥物組成:黃芪、防己、蒼術、麩炒白術、茯苓、澤瀉、桂枝、車前草、甘草等。現代藥理學研究顯示,防己黃芪湯可調節血壓,控制血糖,在緩解肥胖并發癥方面有明確療效[3]。苓桂術甘湯可通過能量代謝、多種氨基酸代謝等信號通路調節脂質代謝紊亂[4]。呂師多年臨證發現,防己黃芪湯對脾虛水腫及脾虛濕阻所致的蛋白尿、高血壓等癥效驗,并且尤善應用防己與黃芪相配治療脾虛諸證。

(2)胃熱濕阻型 主癥:形勝體胖,時有眩暈,自覺頭脹,消谷善饑,肢體困重,怠惰嗜臥,口渴喜冷飲,舌質紅,苔黃膩,脈沉滑小數。治宜清胃化濕。方選防風通圣散加減。藥物組成:防風、荊芥、薄荷、桔梗、川芎、茯苓、澤瀉、炒白芍等。防風通圣散加減可清瀉胃中實火,并有清利濕熱之功。現代藥理學研究發現,防風通圣散可抑制非酒精性脂肪肝(NAFLD)大鼠水甘油通道蛋白9的表達,延緩NALFD大鼠肝細胞脂變性進程,調節脂質代謝,改善肝功能[5]。研究發現,該藥能提升小鼠的腸蠕動,促使腸內容物的排出[6]。傳統醫家治療ORG多主張扶正兼祛邪,呂師多年臨證發現,邪氣盛是該病的主要誘因,施治時重以祛邪安正。臨證時呂師亦善用清胃散加減佐以大黃、牽牛子、草決明等清其胃熱,并囑患者節食減肥,再依據脈癥酌選祛濕等藥,邪正兼顧。

(3)脾腎兩虛型 主癥:肥胖,周身疲憊,軟弱無力,腰腿酸軟,陽痿早泄,陰中寒冷,舌淡紅,苔薄白,脈沉細無力。治宜溫補脾腎佐以化濕。方選金匱腎氣丸同防己黃芪湯化裁。藥物組成:熟地黃、山萸肉、茯苓、牡丹皮、澤瀉、山藥、炮附片、黃芪、防己、黨參、麩炒白術等。金匱腎氣丸是臨床應用較為廣泛的補益藥,方中熟地黃益腎填精,山萸肉滋補腎陰,炮附片溫陽化氣,牡丹皮清虛熱補腎陰,使補而不燥,山藥健脾養胃,聯合茯苓、澤瀉健脾泄濁,使補而不滯。防己黃芪湯中黃芪益氣固表,防己利尿消腫,黃芪以升為主,防己以降為要,兩藥合用可增強利水消腫之功,佐以白術健脾益氣利水,使全方共奏扶正與祛邪之功。研究證實,金匱腎氣丸可降低單核細胞趨 化 蛋 白-1(MCP-1)和 α-平 滑 肌 肌 動 蛋 白 (α-SMA)的表達,通過抑制巨噬細胞或單核細胞的浸潤及系膜細胞的增生,減輕腎間質纖維化程度,起到保護腎臟的作用[7]。研究表明,防己黃芪湯還可以抗腎間質纖維化,對腎功能起保護作用[8]。呂師在治療ORG時尤其重視顧護脾腎,脾腎虛損易生痰濕,痰濕為患則使病情更加纏綿,故治療時呂師常加炒杜仲、肉蓯蓉、巴戟天、麩炒蒼術等以調補脾腎,并佐以四妙散加減以扶正祛邪。

(4)陰虛內熱型 主癥:肥胖,頭暈眼花,頭脹痛,五心煩熱,腰膝酸軟,低熱,時有盜汗,舌尖紅,苔薄,脈細數微弦。治宜滋腎養肝。方用杞菊地黃丸化裁。藥物組成:枸杞子、菊花、熟地黃、澤瀉、山萸肉、牡丹皮、梔子、桑寄生等。全方標本兼顧,共奏滋養肝腎、育陰潛陽、化濕降濁之功。研究證實,杞菊地黃丸可抗炎、抗氧化應激,改善腎臟血流動力,保護腎功能,延緩腎損害[9],并且可以改善原發性高血壓患者的胰島素抵抗,提高胰島素敏感性,降血脂等[10]。ORG患者臨床多表現為脾腎兩虛或胃熱濕阻,但是近年來,呂師發現,隨著激素的使用,陰虛火旺者日益增多,加之患者脾腎素虛,故治療時多選用滋腎清熱之法,除杞菊地黃丸外,呂師亦喜用知柏地黃丸佐以巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉等滋腎養肝清熱,減輕激素的不良反應。

2.2 論治

(1)常用降脂中藥 呂師治療ORG患者時,常加入茯苓、荷葉、車前子、澤瀉、白術、丹參、白茅根、陳葫蘆、桑枝、枸杞子、茶葉、焦山楂、決明子、三棱、莪術、大黃等輔助降脂減肥。藥理學研究表明,荷葉中的黃酮提取物對高脂飲食致肥胖小鼠有顯著的降脂減肥作用[11]；澤瀉醇提物有較好的降脂作用,能降低高脂飲食大鼠血清三酰甘油(TG)、血清總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平[12]；決明子多糖可輔助治療高膽固醇血癥[13]；桑枝黃酮類提取物可降低高脂血癥的膽固醇及TG水平[14]。

(2)針刺治療 呂師辨治ORG時善于配合針刺治療。治療原則為健脾益氣,選穴以脾經、胃經為主,主穴為公孫、梁門、足三里。脾腎兩虛者,加關元、氣海；氣虛痰瘀者,加膈俞、血海、太沖；脾虛痰壅者,加內關、豐隆；肝郁兼濕者,加期門、太沖、豐隆。

3 病案舉隅

患者,女,34歲,2019年5月10日初診。主訴:尿檢異常4個月。患者2019年1月體檢發現血壓128/99 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa),體質量90 kg,腰圍162 cm。血常規:白細胞(WBC)9.4×109/L,中性粒細胞(N)64.67%,紅細胞(RBC)4.58×1012/L,血紅蛋白(Hb)128 g/L,血小板(PLT)246×109/L；尿常規:尿蛋白(＋＋＋),潛血(＋＋),紅細胞32.4/μL；血生化:肝功能正常,總蛋白76 g/L,白蛋白45.8 g/L,球蛋白30.6 g/L,尿素氮4.8 mmol/L,血肌酐65μmol/L,尿酸504μmol/L,血脂和電解質均在正常范圍,未曾重視和治療。今因已婚5年未育,由其母親陪同前來應診。刻下癥:患者形體肥胖,全身無水腫,腰痛,身困乏力,大便晨起1次,基本成形,小便順利,尿多泡沫,無尿熱、尿頻、尿痛,月經后錯,量少,無白帶,舌質紅,苔薄白,脈沉滑。尿常規:尿蛋白(＋＋),潛血(＋＋),紅細胞47/μL；24 h尿總蛋白定量:612.77 mg。中醫診斷:肥胖相關性腎病；不孕癥。辨證:脾腎兩虛,痰濕內蘊。治則:健脾滲濕,補腎固攝,活血化瘀。中藥給予防己黃芪湯加減。組成:黃芪30 g,防己10 g,白術10 g,茯苓30 g,三棱15 g,莪術15 g,姜黃10 g,葛根30 g,車前草30 g,威靈仙30 g,山萸肉10 g,淫羊藿15 g。14劑,每日1劑,水煎服。西藥給予二甲雙胍片口服,每次0.5 g,每日2次。囑患者低鹽、低嘌呤飲食。

2019年5月23日二診:患者服上方后,腰痛減輕,大便溏,每日3～4次,但無其他不適,體困乏力較前改善,月經將至。舌質淡紅,苔薄白,脈沉滑。證屬腎虛不固,兼有濕熱。改擬壯腰補腎、清化濕熱法。守上方去葛根、車前草、威靈仙,加熟地黃15 g,川牛膝10 g,炒杜仲15 g。14劑,每日1劑,水煎服。

2019年6月20日三診:血壓120/90 mm Hg,體質量87.5 kg。尿常規:蛋白(＋),潛血(＋＋),紅細胞17/μL。患者服上方后,腰痛減輕,大便偏干,足踝微腫,月經周期正常,脈沉滑,舌質淡紅,苔薄白。證屬腎虛肝旺,兼有血瘀。再擬滋腎平肝、活血化瘀法。方藥:黃芪30 g,川芎10 g,鉤藤15 g(后下),丹參30 g,三棱15 g,莪術15 g,姜黃10 g,牛蒡子9 g,炒杜仲15 g,川牛膝10 g,山萸肉10 g,桑寄生30 g。14劑,每日1劑,水煎服。后定期隨診,鞏固治療。

按語:患者為青年女性,素來飲食失節,嗜食滋膩之品,致使脾胃損傷。脾胃為氣血生化之源,若脾胃受損則輸布、運化、吸收等功能失司,導致水谷肥甘等無以化生氣血精微,水液輸布障礙,轉為痰濁聚于體內,故見脾腎兩虛、痰濕內蘊之證,方選防己黃芪湯加減。防己黃芪湯是呂師治療脾腎兩虛兼有痰濕的常用方劑,方中黃芪味甘、性微溫,歸肺、脾經,具有益氣固表、升陽止汗、利水消腫等功效；防己味苦辛、性寒,歸脾、腎、膀胱經,具有通行經脈、利尿消腫、祛風止痛等功效,二藥為呂師治療脾腎氣虛的常用藥對；茯苓、白術健脾化痰燥濕；三棱、莪術、姜黃化瘀利水；葛根升舉清陽,加強調理脾胃之力；車前草聯合威靈仙化瘀利水；山萸肉、淫羊藿補益肝腎。諸藥合用,共奏健脾補腎、利水滲濕、化瘀活血之功。配合服用二甲雙胍片以控制體質量。二診辨證屬腎虛不固,兼有濕熱,治以壯腰補腎、清化濕熱。三診辨證腎虛肝旺,兼有血瘀,擬滋腎平肝、活血化瘀法隨癥加減。

4 小結

肥胖相關性腎病病程較長,病因病機錯綜復雜,中醫藥治療該病優勢突出。ORG發生與肺、脾、腎三臟密切相關,其中脾、腎尤甚。傳統醫家多認為該病以正虛為本,以痰瘀濕濁為標,為本虛標實之證,辨證治療多選用扶正祛邪的方藥。呂師依據多年臨床經驗,提出該病病機為正虛與痰瘀濕濁等邪相兼為患,雖屬于本虛標實之證,但應以邪實為主,故治療時應以祛邪安正為綱,辨證施治,隨證化裁。另囑患者配合飲食控制,限制主食及肥甘厚味食物的攝入,忌食辛辣刺激之品,增加運動量,降低患者的體質量,控制腎功能及24 h尿蛋白定量。