2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)說明

中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會

1 目標(biāo)一：提高急性S T段抬高型心肌梗死再灌注治療率

1.1 目標(biāo)簡述 ①急性心肌梗死是導(dǎo)致我國居民死亡的首要病種，提高急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者再灌注治療率對降低急性STEMI患者的致殘率及死亡率、改善患者生活質(zhì)量、減輕社會和家庭負(fù)擔(dān)具有重要意義。②急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療，是指對發(fā)病12 h內(nèi)的急性STEMI患者給予經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)或靜脈溶栓治療，首選PCI治療。

1.2 核心策略 ①醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立由心內(nèi)科、急診科、檢驗(yàn)、護(hù)理、影像等相關(guān)部門組成的急性S T E M I患者再灌注治療技術(shù)團(tuán)隊(duì)，并指定牽頭部門。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際的急性S T E M I患者急救方案及標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，進(jìn)行院內(nèi)再灌注治療規(guī)范化培訓(xùn)。保障醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)到位，保障藥品、設(shè)備、設(shè)施處于可用狀態(tài)。③不具備PCI能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要建立本機(jī)構(gòu)急性STEMI患者急救轉(zhuǎn)診方案及流程，確保可以及早啟動轉(zhuǎn)運(yùn)PCI、院內(nèi)溶栓加轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的早期再灌注治療，并完善前期準(zhǔn)備。④醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急性S T E M I患者再灌注治療率的監(jiān)測及評價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵(lì)約束機(jī)制。⑤運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目 標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。

2 目標(biāo)二：提高急性腦梗死再灌注治療率

2.1 目標(biāo)簡述 ①腦梗死在我國二級以上醫(yī)院住院患者疾病診斷數(shù)量中位居首位，也是導(dǎo)致我國居民死亡的前3位病種之一。提高急性腦梗死再灌注治療率有助于降低急性腦梗死患者的致殘率及死亡率，改善患者生活質(zhì)量，減輕社會和家庭負(fù)擔(dān)。②急性腦梗死再灌注治療，是指對發(fā)病6 h內(nèi)的急性腦梗死患者給予靜脈溶栓治療和(或)血管內(nèi)治療。

2.2 核心策略 ①醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立由急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、影像、檢驗(yàn)、護(hù)理等相關(guān)部門組成的急性腦梗死患者再灌注治療技術(shù)團(tuán)隊(duì)，并指定牽頭部門。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際的急性腦梗死患者急救方案及標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，進(jìn)行院內(nèi)再灌注治療規(guī)范化培訓(xùn)。保障醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)到位，保障藥品、設(shè)備、設(shè)施處于可用狀態(tài)。③不具備再灌注治療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要建立本機(jī)構(gòu)急性腦梗死患者急救轉(zhuǎn)診方案及流程，盡可能完成“一小時(shí)急救圈”內(nèi)轉(zhuǎn)診。④醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急性腦梗死患者再灌注治療率的監(jiān)測及評價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵(lì)約束機(jī)制。⑤運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。

3 目標(biāo)三：提高腫瘤治療前臨床TNM分期評估率

3.1 目標(biāo)簡述 ①惡性腫瘤在我國位于居民死因排序首位。全面科學(xué)評估腫瘤患者病情，是腫瘤規(guī)范化治療的基礎(chǔ)。提高腫瘤患者治療前完成臨床T N M分期評估的比例可以提高腫瘤患者診療方案的科學(xué)性、合理性，提升腫瘤患者診療效果和生存率。②重點(diǎn)關(guān)注肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌5個(gè)病種。

3.2 核心策略 ①醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、病案、腫瘤、影像及其他臨床 科室組成的專項(xiàng)工作小組，加強(qiáng)本機(jī)構(gòu)腫瘤疾病診療規(guī)范化管理，定期進(jìn)行相關(guān)工作的培訓(xùn)與再教育。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)加強(qiáng)非腫瘤專業(yè)臨床科室診療腫瘤疾病的管理，對腫瘤患者(特別是初診患者)采取多學(xué)科協(xié)作診療。③建立本機(jī)構(gòu)腫瘤單病種診療的監(jiān)測及評價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度、分科室進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，并將目標(biāo)改進(jìn)情況納入績效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。④運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。

4 目標(biāo)四：提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率

4.1 目標(biāo)簡述 ①當(dāng)前，全球普遍關(guān)注抗菌藥物臨床使用問題。提高抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率(尤其是限制使用級以上抗菌藥物)，提升無菌性樣本送檢比例，可以有效提高抗菌藥物使用的科學(xué)性和規(guī)范性，對遏制細(xì)菌耐藥、提升治療效果和保障人民群眾健康權(quán)益具有重要意義。②病原學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目包括：細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)；降鈣素原檢測、白介素-6檢測、真菌1-3-β-D葡聚糖檢測(G試驗(yàn))等。

4.2 核心策略 ①醫(yī)療機(jī)構(gòu)在按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》完善管理組織架構(gòu)的基礎(chǔ)上，成立由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、臨床科室、檢驗(yàn)、院感、護(hù)理等部門組成的專項(xiàng)工作小組。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況制訂本機(jī)構(gòu)抗菌藥物治療性用藥前病原學(xué)送檢制度與監(jiān)管程序，并在機(jī)構(gòu)內(nèi)部定期進(jìn)行 相關(guān)工作的培訓(xùn)與再教育。③醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立治療性應(yīng)用抗菌藥物前病原學(xué)送檢情況監(jiān)測及評價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度、分科室進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，并將目標(biāo)改進(jìn)情況納入績效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。④運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。

5 目標(biāo)五：提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率

5.1 目標(biāo)簡述 ①靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)，是導(dǎo)致患者非預(yù)期死亡的重要原因之一，嚴(yán)重危害患者安全。提高VTE規(guī)范預(yù)防率，實(shí)現(xiàn)VTE的早期干預(yù)，可以有效降低VTE的發(fā)生率、致殘率及致死率。②采取VTE規(guī)范預(yù)防措施，是指患者住院期間接受V T E風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)評估，并根據(jù)評估情況按照有關(guān)臨床指南規(guī) 范給予預(yù)防措施(包括藥物預(yù)防、機(jī)械預(yù)防等)。

5.2 核心策略 ①醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行院內(nèi)V T E防治體系建設(shè)，成立由醫(yī)務(wù)、臨床科室、護(hù)理等部門組成的V T E管理團(tuán)隊(duì)，完善V T E防治工作制度和機(jī)制，開展規(guī)范化V T E風(fēng)險(xiǎn)評估和出血風(fēng)險(xiǎn)評估。②建立急危重癥患者V T E處理的應(yīng)急預(yù)案，建立V T E相關(guān)患者會診與轉(zhuǎn)診機(jī)制等。③醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部加強(qiáng)V T E相關(guān)教育培訓(xùn)工作，建立V T E質(zhì)量監(jiān)測及評價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度、分科室進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，并將目標(biāo)改進(jìn)情況納入績效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。④運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。

6 目標(biāo)六：提高病案首頁主要診斷編碼正確率

6.1 目標(biāo)簡述 ①提高病案首頁主要診斷編碼正確率，是提升病案首頁質(zhì)量的重要內(nèi)容，對正確統(tǒng)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及地區(qū)疾病譜、支撐D R G s分組、評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量安全水平和技術(shù)能力等工作具有非常重要的基礎(chǔ)性支撐作用。②病案首頁主要診斷填寫正確，是指醫(yī)師和病案管理人員按照規(guī)定，準(zhǔn)確選擇和規(guī)范填寫住院病案首頁中的主要診斷，并按照國家統(tǒng)一發(fā)布的疾病分類代碼準(zhǔn)確進(jìn)行編碼。

6.2 核心策略 ①醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮病案管理委員會的作用，完善相關(guān)管理工作制度與機(jī)制，制訂與實(shí)施本機(jī)構(gòu)病案首頁規(guī)范化填報(bào)技術(shù)指南，進(jìn)一步明確主要診斷選擇原則、I C D編碼原則等內(nèi)容。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)病案首頁規(guī)范化填報(bào)、質(zhì)量監(jiān)測等相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確填寫主要診斷和編碼的能力。③建立本機(jī)構(gòu)制度化、常態(tài)化、多部門協(xié)作的監(jiān)測及評 價(jià)機(jī)制，按季度、分科室進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，并將目標(biāo)改進(jìn)情況納入績效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。④運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目 標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。

7 目標(biāo)七：提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率

7.1 目標(biāo)簡述 醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)被工作人員主動發(fā)現(xiàn)的，或患者在接受診療服務(wù)過程中出現(xiàn)的，除了患者自身疾病自然過程之外的各種因素所致的不安全隱患、狀態(tài)或造成后果的負(fù)性事件?！秶裔t(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》顯示，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件發(fā)生情況與國際相關(guān)數(shù)據(jù)比較，在識別和報(bào)告率上還有一定差距。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào) 告工作，提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的識別和報(bào)告率，對于構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全文化和學(xué)習(xí)平臺，提升醫(yī)療質(zhì)量 安全水平具有重要意義。

7.2 核心策略 ①醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、各臨床科室等部 門組成的專項(xiàng)工作小組，完善醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件管理的相關(guān)制度、工作機(jī)制，重點(diǎn)明確醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的分級、分類管理。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)培訓(xùn)工作，持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員識別與防范醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的意識和能力，引導(dǎo)和鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人 員主動發(fā)現(xiàn)和上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件，構(gòu)建非懲罰性文化氛圍。 ③建立及完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全(不良)事件的報(bào)告、監(jiān)測及評價(jià)機(jī)制，按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激 勵(lì)約束機(jī)制。④重點(diǎn)提升醫(yī)療質(zhì)量安全隱患問題，或未造成嚴(yán)重不良后果的負(fù)性事件識別與報(bào)告能力。⑤運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。

8 目標(biāo)八：降低住院患者靜脈輸液使用率

8.1 目標(biāo)簡述 靜脈輸液是現(xiàn)代藥物治療的重要給藥途徑，在治療某些疾病和挽救患者方面具有不可替代的作用。但是，靜脈輸液治療的不合理使用，不僅不能改善患者治療效果，還存在更多安全隱患，增加不必要的醫(yī)療成本。連續(xù)幾年的《國家醫(yī) 療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》顯示，我國二級以上醫(yī)院住院患者 靜脈輸液治療比例居高不下，需要采取綜合措施予以干預(yù)， 以維護(hù)醫(yī)療安全和患者權(quán)益。

8.2 核心策略 ①醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、臨床科室、藥事、后勤等部門組成的專項(xiàng)工作小組，完善靜脈輸液治療管理相關(guān)工作制度和機(jī)制。②優(yōu)化藥品供應(yīng)機(jī)制，保障常用藥物口服、外用等劑型的合理供應(yīng)。③研究確定并不斷完善本機(jī)構(gòu)無需靜脈輸液治療的病種清單，持續(xù)積累臨床管理和實(shí)踐證據(jù)。④強(qiáng)化靜脈輸液治療藥物不良反應(yīng)發(fā)生的監(jiān)測和預(yù)警機(jī)制，關(guān)注靜脈輸液治療藥物使用數(shù)量和強(qiáng)度等情況，并向臨床及時(shí)反饋預(yù)警信息。⑤定期進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與再教育，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員科學(xué)選擇給藥方式，建立優(yōu)化給藥途徑的激勵(lì)約束機(jī)制。⑥建立本機(jī)構(gòu)靜脈輸液治療的監(jiān)測及評價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋。⑦運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。

9 目標(biāo)九：降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率

9.1 目標(biāo)簡述 ①血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染是臨床常見的醫(yī)源性感染之一，感染因素涉及醫(yī)護(hù)人員操作、護(hù)理、患者管理等諸多方面，為患者預(yù)后帶來不利影響，造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。連續(xù)幾年的《國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》顯示，我國二級以上醫(yī)院住院患者血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率近年來 改善幅度不大，需要采取綜合措施予以干預(yù)，以保障醫(yī)療安 全和患者權(quán)益。②重點(diǎn)改善中心靜脈導(dǎo)管(CVC)及經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)的相關(guān)血流感染問題。

9.2 核心策略 ①醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、臨床科室等相關(guān) 部門組成的專項(xiàng)工作小組，并指定牽頭部門。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，根據(jù)分析結(jié)果明確關(guān)鍵原因，制定改進(jìn)措施并組織實(shí)施。③醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開展相關(guān)培訓(xùn)，確保醫(yī)護(hù)人員熟練掌握 相關(guān)操作規(guī)程，包括但不限于血管內(nèi)導(dǎo)管使用指征、無菌操作規(guī)范、導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量監(jiān)管與不良事件報(bào)告登記制度等。④醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的多部門聯(lián)合監(jiān)測及評價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法和數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度、分科室進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，納入績效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。

10 目標(biāo)十：降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率

10.1 目標(biāo)簡述 《國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》顯示，產(chǎn)婦陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率近年來不斷升高，嚴(yán)重威脅產(chǎn)科患者健康。降低其發(fā)生率對提升醫(yī)療質(zhì)量，保障產(chǎn)婦和新生兒安全具有重要意義。

10.2 核心策略 ①醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、產(chǎn)科、新生兒科、護(hù)理等部門組成的專項(xiàng)工作小組，建立本機(jī)構(gòu)產(chǎn)婦分娩安全管理及并發(fā)癥預(yù)防的管理制度、實(shí)施目標(biāo)與措施。②定期開展與分娩相關(guān)的診療指南及技術(shù)操作規(guī)范、產(chǎn) 科獲得性疾病預(yù)防與控制的相關(guān)培訓(xùn)與再教育。③指導(dǎo)孕婦做好孕期管理，規(guī)范分娩前評估和核查。④建立本機(jī)構(gòu)產(chǎn)婦醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院獲得性指標(biāo)的監(jiān)測及評價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋,建立激勵(lì)約束機(jī)制。⑤運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。