腰背 頸肩 膝疼痛的鑒別診斷

吳鐘琪

作者單位：410013 長(zhǎng)沙，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

1 腰背痛

腰背痛是指腰骶部或下背部疼痛，是很常見(jiàn)的癥狀，可見(jiàn)于脊椎、韌帶、椎間盤(pán)的病變，也可見(jiàn)于胸膜、肺、腎、胰、直腸、前列腺、子宮等鄰近臟器的病變。

1.1 腰背痛分類(lèi) 按病因，腰背痛可分為以下 4種。①脊椎病變所致的腰背痛：包括類(lèi)風(fēng)濕脊椎炎、骨質(zhì)增生癥、結(jié)核性脊椎炎、脊椎外傷及椎間盤(pán)脫出等。②脊椎旁軟組織病變所致的腰背痛：包括腰肌勞損、肌筋膜炎等。③脊神經(jīng)根病變所致的腰背痛：包括脊髓壓迫癥、急性脊髓炎、神經(jīng)根炎等。④內(nèi)臟疾病所致的腰背痛：包括腎炎、泌尿系感染泌尿系結(jié)石、膽囊炎、膽囊結(jié)石、胰腺炎、胃及十二指腸壺腹部潰瘍前列腺炎、子宮內(nèi)膜炎、附件炎及盆腔炎等。

1.2 常見(jiàn)腰背痛疾病的鑒別診斷

1.2.1 膀胱結(jié)石 可有排尿不暢、尿流受阻、尿頻、尿急、血尿、下腹部痛、腰痛、陰莖痛以及低熱等癥狀。

1.2.2 子宮肌瘤 在經(jīng)期出血量多且經(jīng)期時(shí)間延長(zhǎng)，常感腹部不適、腰痛和便秘。肌瘤壓迫膀胱時(shí)有尿頻癥狀，在下腹部還可出現(xiàn)突然的刺痛。

1.2.3 盆腔炎 早期可表現(xiàn)為下腹疼痛、腰痛、性交時(shí)疼痛、月經(jīng)出血不規(guī)則、陰道分泌物不正常或有異味、低熱、畏冷、尿頻、易疲勞以及食欲缺乏，晚期則可出現(xiàn)嚴(yán)重的腹痛和高熱。

1.2.4 腎周固膿腫 多由腎盂腎炎直接擴(kuò)展而來(lái)，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱、單側(cè)明顯腰痛和壓痛，向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加重，影像學(xué)檢查有助于本病的診斷。

1.2.5 腰椎間盤(pán)突出 常急性發(fā)作，表現(xiàn)為腰痛，可有向下肢放射的疼痛，活動(dòng)時(shí)如重，直腿抬高實(shí)驗(yàn)多陽(yáng)性，X線和CT檢查有助于診斷。

1.2.6 腎挫傷 近期有外傷史，臨床上主要表現(xiàn)為腰痛和血尿。

1.2.7 外傷性腰痛 有明確的外傷史，起病比較急，疼痛活動(dòng)時(shí)加重，而非典型炎性腰痛。

1.2.8 肌筋膜炎 感覺(jué)到腰背部肌肉疼痛僵硬、局部有壓痛點(diǎn)，晨起時(shí)加重，活動(dòng)后減輕。

1.2.9 骨質(zhì)疏松癥 多見(jiàn)于老年人，是代謝性骨病中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，其特點(diǎn)為單位體積內(nèi)骨組織量減少，骨皮質(zhì)變薄，海綿骨骨小梁數(shù)目及大小均減少，髓腔增寬，骨荷載功能減弱，從而產(chǎn)生腰背、四肢疼痛、脊柱畸形，甚至骨折。

2 頸肩痛

2.1 頸痛 頸痛往往伴有肩部不適或上肢疼痛、感覺(jué)減退及肌肉萎縮等，故又稱(chēng)頸肩痛。它主要指由于頸椎及相關(guān)肌肉、神經(jīng)血管的各種疾病，頸椎病等引起。此外頸部以外的疾病如腦膜炎、破傷風(fēng)、蛛網(wǎng)膜下隙出血也常表現(xiàn)頸痛及頸強(qiáng)直。

2.2 肩痛 肩痛常見(jiàn)。除肩關(guān)節(jié)的各種疾病如外傷(骨折、脫位、肩袖撕裂等)、腫瘤等可引起肩痛外，其他疾病如頸椎病、頸部損傷、心肌梗死、縱隔腫瘤、氣胸、膽囊炎等也可有肩部牽涉痛，落枕也是一組急性肩痛、活動(dòng)障礙的癥候群。

2.3 常見(jiàn)頸痛疾病的鑒別診斷

2.3.1 頸椎病 頸肩疼痛，上肢放射痛，手指麻木或刺痛，頸僵硬，活動(dòng)受限，枕及頸后痛，臂部及下肢或四肢無(wú)力，頭暈，步態(tài)不穩(wěn)，大小便功能障礙。

2.3.2 扭傷或勞損 受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或壓痛，活動(dòng)受限。

2.3.3 椎管狹窄 肢體及背部麻木、疼痛及無(wú)力，走路加重，坐下減輕。

2.3.4 脊髓腫瘤 進(jìn)行性肢體麻木、刺痛及肌肉無(wú)力，持續(xù)性背痛，可能大小便失禁。

2.3.5 脊髓損傷 受傷部位嚴(yán)重疼痛腫脹，損傷部位以下感覺(jué)消失，肌肉無(wú)力或癱瘓，呼吸困難，休克，大小便失禁或潴留；陽(yáng)痿。

2.3.6 腦(脊)膜炎 頭痛劇烈，惡心嘔吐，怕光，頸項(xiàng)強(qiáng)直，發(fā)熱，可能有皮疹，嗜睡，精神錯(cuò)亂，神志不清，癲癇發(fā)作。

2.3.7 骨質(zhì)疏松癥 背痛，容易骨折(腕、髖及脊柱)，駝背或彎腰，個(gè)子逐漸變矮。

2.3.8 骨軟化及佝僂病 骨痛，頸、小腿、髖及肋骨多見(jiàn)；手足肌肉無(wú)力、麻木或痙攣；容易骨折。

2.3.9 其他 ①化膿性骨髓炎：受累骨劇痛，局部紅、腫、熱、壓痛及變形，發(fā)熱；小兒受累骨骼生長(zhǎng)停頓。②強(qiáng)直性脊柱炎：下腰、髖部疼痛、僵硬，休息時(shí)加重；頸部或胸部痛，乏力，也可能有下肢痛；晚期可有髖、脊柱及雙膝畸形性強(qiáng)直。③類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)疼痛及僵硬，晨僵；關(guān)節(jié)變形，多見(jiàn)于手、足及臂；虛弱及乏力，口干，眼睛干痛。④兒童類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及僵硬，晨僵；發(fā)熱，皮修，腹痛，消瘦，蒼白，紅眼痛，乏力，淋巴結(jié)腫大，骨生長(zhǎng)發(fā)育異常。

2.4 常見(jiàn)肩痛疾病的鑒別診斷

2.4.1 肌腱炎 肌腱疼痛及壓痛，如鄰近關(guān)節(jié)可有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。例如肱二頭肌腱炎，可引起肩痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

2.4.2 滑囊炎 關(guān)節(jié)周?chē)弁础⒛[脹，活動(dòng)痛；一般見(jiàn)于肘、膝或肩；可能發(fā)熱。

2.4.3 肩關(guān)節(jié)周?chē)?凍結(jié)肩) 中年人或較大年齡人肩部疼痛，癥狀漸進(jìn)性出現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)周?chē)鷱浬⑿詨和矗珀P(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)受限。

2.4.4 肩關(guān)節(jié)脫位/半脫位 肩關(guān)節(jié)畸形、疼痛、腫脹、壓痛、僵直、活動(dòng)困難。

2.4.5 肩關(guān)節(jié)化膿性骨關(guān)節(jié)炎 肩關(guān)節(jié)紅腫、痛、壓痛及活動(dòng)受限，發(fā)熱，嚴(yán)重者劇痛并可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。

2.4.6 心肌梗死 突然胸痛或壓迫感，疼痛可放射至上臂、肩部及頜部，大汗淋漓，氣促，可能惡心嘔吐，休克。

2.4.7 骨癌 受累骨關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及壓痛，夜間疼痛加重，容易骨折，局部有腫塊。

2.4.8 落枕 睡眠醒來(lái)時(shí)急性肩頸痛，活動(dòng)障礙，枕后痛，頭暈，耳鳴，惡心。

3 膝痛

膝關(guān)節(jié)是一個(gè)不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，其結(jié)構(gòu)較其他關(guān)節(jié)復(fù)雜，有半月板、交叉韌帶、髕骨、髕上囊等，容易受外傷而發(fā)生關(guān)節(jié)功能紊亂。膝痛可由膝關(guān)節(jié)本身或膝周?chē)M織疾病引起。

常見(jiàn)膝痛疾病鑒別診斷。①膝關(guān)節(jié)脫位/半脫位：膝關(guān)節(jié)畸形、疼痛、腫脹、壓痛、僵硬，活動(dòng)困難。②化膿性膝關(guān)節(jié)炎：膝關(guān)節(jié)紅、腫、痛，壓痛及活動(dòng)受限，發(fā)熱。嚴(yán)重者劇痛并可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。③扭傷及勞損：受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或壓痛，活動(dòng)受限。④膝關(guān)節(jié)結(jié)核：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，下肢肌肉萎縮，低熱、盜汗、食欲不佳，乏力、消瘦等。⑤骨折：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、瘀斑、壓痛，可能觸及髕骨缺陷，功能障礙。有外傷史。⑥其他疾病：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、兒童類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、滑囊炎、化膿性骨髓炎、肌腱炎。

(摘自：湖南科學(xué)技術(shù)出版社《醫(yī)學(xué)臨床“三基”訓(xùn)練·一級(jí)醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)分冊(cè)》)

(收稿日期：2021-02-01)