美國放射學院醫學影像學適用性評估標準解讀

郭小超，王霄英

(北京大學第一醫院醫學影像科，北京 100034)

美國放射學院醫學影像學適用性評估標準(American College of Radiology Appropriateness Criteria, ACR-AC)是以臨床研究證據為基礎，采用循證醫學方法，綜合各學科專家委員會意見而建立的指導性文件[1]，目的是在特定臨床情況下協助臨床醫師及放射科醫師選擇最適當影像學檢查方法或治療決策。該指南有助于幫助醫師最有效地使用影像學診療手段，減少或避免不必要的檢查及操作，從而提高醫療服務質量及效率[2-4]。本文對ACR-AC進行解讀。

1 ACR-AC概述

美國放射學院(American College of Radiology，ACR)每年對ACR-AC進行更新，2019年發布的最新版中包括230個主題及所涉及的超過1 500種臨床具體情況，分為影像學診斷、介入及腫瘤放射治療3個部分[5]。影像學診斷依器官及系統分類，包括乳腺、心臟、胃腸、肌骨、神經、兒科、胸部、泌尿、血管及婦科，腫瘤放射治療包括骨轉移、腦轉移、乳腺、胃腸道、婦科、頭頸、肺、淋巴瘤及前列腺。ACR-AC所包含的230個主題中，既包括患者主要癥狀、體征或臨床表現，如急性胸痛、腹痛、呼吸困難、共濟失調、腹瀉、黃疸、血尿等，也納入臨床初步診斷，如感染性心內膜炎、急性胰腺炎、腦血管病及急性腎盂腎炎等，還包括一些特定臨床情景或臨床問題，如乳腺癌篩查、結直腸癌術前分期、胸片發現孤立性肺結節、惡性骨腫瘤術后隨訪等[6-8]。

每個主題均包括說明文件、證據表和文獻檢索總結3個部分。說明文件是ACR-AC的核心內容，包含臨床背景介紹、具體臨床情況及影像學檢查或操作推薦等級評分表以及關于引用文獻的討論[4]。證據表則詳細羅列該主題構建過程中的全部參考文獻，包括研究類型、入組病例數、研究目的、結果及研究質量評價。研究類型分為實驗性研究、觀察性研究、綜述及薈萃分析。評價研究質量的要素包括所用統計分析方法，是否為前瞻性，研究對象入組方式，有無金標準，是否由2名或以上醫師獨立閱片等。依據統一的評價標準將研究質量分為以下4類：1類，研究設計充分，無偏倚；2類，設計適當，可避免大多數偏倚；3類，研究設計存在較大局限性；4類，研究不能作為主要證據，主要指非基于假設的臨床研究或一般的專家意見或共識[5]。

ACR-AC針對各種臨床情況給出了不同影像學檢查方法或治療決策的推薦等級評分，分為1～9分，分數越高表示該檢查或決策越適用于此類臨床問題，即該檢查或治療決策患者獲益大于可能風險。1～3分表示通常不適用，獲益小于風險；4～6分表示可能適用，獲益與風險相當；7～9分表示通常適用，獲益大于風險。此外，ACR-AC還給出了不同影像學檢查對應的相對輻射劑量水平(relative radiation level，RRL)[9]。

基于不同臨床背景，ACR-AC可以幫助醫師選擇個體化的影像學檢查方法，減少或避免不必要的檢查，以提高醫療服務質量和效率[10]。以血尿為例，ACR-AC描述了臨床實踐中血尿的3種不同情況：情況1，劇烈運動后、存在感染證據或經期患者；情況2，存在可引起血尿的腎臟實質病變；情況3，上述2種情況之外的血尿。不同情況下推薦的影像學檢查評分差別較大，如對于情況3，腹盆腔CT平掃和增強檢查推薦等級評分為9分，而對于前2種情況推薦等級評分僅為2分。對于情況3，首選檢查是腎臟、膀胱及腹膜后超聲(推薦等級評分為8分)，而對情況1，指南中并未推薦等級評分大于3分的影像學檢查。

2 ACR-AC構建過程

ACR-AC具體構建過程如下：①確定主題并檢索相關文獻，評價臨床具體情況，確定可能涉及的影像學檢查及操作；②系統學習相關文獻，完成主題說明文件及證據表格相關信息；③將上述說明文件及證據表提交項目組成員審議修改；④采用專家規定程序調查法(Delphi法)評價各類影像學檢查及操作的適用性；⑤總結第一輪評價結果，包括專家組成員評分分布直方圖、中位值，記錄專家評論及建議，評估專家評分不一致性是否在可接受范圍；⑥召開會議討論第一輪評價結果，主要關注具體臨床情況是否明確、指南中建議的證據支持以及影像學檢查和操作獲益及風險評估；⑦根據第一輪評分及會議討論結果對說明文件進行修改；⑧對于意見仍不一致或需要重新評估的檢查及操作進行第二輪專家組成員意見征詢；⑨總結第二輪評價結果，將結果提交專業委員會進行最終審閱，之后在ACR網站上發布。

3 ACR-AC的臨床實踐意義

ACR-AC的主題包含臨床實踐中與醫學影像學相關的大多數實際問題，在平衡患者獲益及風險的基礎上指導醫師選擇影像學檢查及治療方法，在臨床實際工作中具有很強的實用性及可操作性。其核心內容是在不同臨床背景下對影像學檢查方法或治療決策進行推薦等級評分，這種等級評分系統的建立是以臨床證據為基礎，采用科學的循證醫學方法實現。臨床醫師及影像科醫師應學習并熟悉該標準，并以此指導臨床實踐[11-13]。

將ACR-AC用于指導臨床實踐具有重要意義。依托影像學技術的飛速進步，近年來醫學影像學已從原來的單純診斷影像學發展為集診斷、腫瘤放療及介入治療三位于一體的綜合學科，影像科醫師也已從單純疾病診斷者逐漸成為參與臨床診療流程的決策者之一，在醫療服務中扮演越來越重要的角色。這種角色的轉變需要影像科醫師更加重視臨床實踐中的個體化、標準化及規范化[14]。以常見影像學診斷為例，影像科完整的工作流程一般包括檢查申請、預約、登記、檢查前準備、掃描、圖像后處理、膠片打印、閱片、報告書寫及結果反饋等多個步驟。既往認為其中涉及個體化、標準化及規范化的內容主要集中在掃描、圖像后處理、閱片及報告書寫等關鍵步驟[15-18]，而對整個流程的起始步驟，即檢查申請中如何基于檢查目的進行篩選及優化尚缺乏足夠認識[19]。ACR-AC為此提供了豐富而寶貴的經驗。

由于醫學發展的專業化趨勢，臨床醫師對于最新的影像學技術進展往往缺少深入認識，而影像科醫師又難以獲得足夠的臨床信息，這種信息不對稱性導致臨床醫師在申請檢查時不能做到有的放矢，影像科醫師又很難及時進行干預，使相當一部分患者接受了不恰當的影像學檢查，不能從中獲益，卻須承擔可能風險，如輻射風險、對比劑風險等[20-21]。ACR-AC可作為臨床與影像科醫師溝通的橋梁，將臨床信息與影像學手段有效連接，作為臨床決策支持系統(clinical decision support system, CDSS)的重要組成部分，提高醫療服務質量及效率[22]。

作為選擇影像學檢查及治療決策的適用性評估標準，ACR-AC構建過程中有很多方法值得借鑒。制訂標準或規范時，首先應提出問題，并廣泛查閱相關文獻，建立文獻證據庫，設定統一評價標準，對已有證據文獻進行分類匯總，產生初步意見并對所欲預測問題征詢專家意見，而后進行整理、歸納、統計，再匿名反饋給各專家，再次征求意見，使原來分散的意見趨于集中(Delphi法)，最后獲得具有很高準確率的集體判斷結果。這種方法是應對復雜任務難題的有效管理方法，所得結論較一般專家意見或專家共識的可信程度更高，更具有實踐指導意義[5]。通過深入了解該文件的構建過程，可以幫助醫師在未來解決更多類似的復雜臨床問題。

總之，作為美國放射學院發布的指導性文件，ACR-AC在不同臨床背景下對各類影像學檢查和介入及放射治療方法進行了全面客觀地評估，并給出指導意見，具有很高的臨床實用性及學術價值，值得學習和借鑒。