西學中人員《中醫急診學》的教學難點與對策*

鄭 宏

（北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

西學中班的中醫急診教學是一種跨學科、跨越中西醫兩種思維體系的高階段繼續教育，不同于中醫院校全日制的教學，其面向的學員不同、學時不同、中醫基礎不同、對中醫理論的理解力不同，所以教學目標不僅是要建立現代醫學的急診思維，更重要的是建立中醫的急診思維方法。其教學難點與教學模式的改進、西學中專用《中醫急診學》教材的建設，以及師資隊伍的能力提升密切相關。

1 西學中現狀與教學難點分析

1.1 同時應用中西醫兩種思維體系的困難 《中醫急診學》以往的教學對象主要是中醫藥大學的全日制學生，其教學時間通常設置在中醫基礎理論、中醫診斷學、中藥學、方劑學、四部經典等基礎課完成之后，在中醫內科學、西醫內科學等臨床課程授課之后或同步開課，科目設置上體現了綜合性強，具有跨學科、跨專業的特點。中醫院校的學生在學習《中醫急診學》之前的3～4年時間內大多建立了比較牢固的中醫思維習慣教學中的難點是如何建立中醫急診思維體系的問題而西學中人員的學習時間普遍短于全日制中醫院校學生，雖然《中醫急診學》教學前期已經通過中醫基礎理論等基礎課的學習，初步了解和熟悉了一定的中醫思維方法，但由于接觸時間短、課時少，加之部分人員有不脫產學習的情況，所以到了綜合性強、需要提高的《中醫急診學》學習階段，仍不可避免地面臨著中西醫兩種思維體系同時應用的困難。這一點與西醫院校中醫學教學遇到的瓶頸[1]有相似之處，即學生受困于中西醫兩種理論基礎思維模式、哲學方法的差異。

1.2 “西醫思維定式”對西學中人員的困擾 “西醫思維定式”問題是西學中人員學習《中醫急診學》的重要困擾，也是難以同時應用中西醫兩種思維體系的重要原因。參加西學中班的人員大多是臨床醫生，其中很多既往經過西醫院校系統的理論學習和臨床培訓，甚至不少人已經有過多年的西醫臨床實踐經驗，目前日常的臨床工作也仍然處在西醫學的環境和語境中，這就不可避免地在學習《中醫急診學》時受到兩種不同急診思維巨大反差的影響。一方面是西醫理論更貼近于自然科學的發展，西學中人員使用起來駕輕就熟；而另一方面是古老的中醫理論體系顯得生澀難懂，變化多端，更缺乏現實語境，使用起來沒有各種西醫指南直截了當和便于記憶。這種反差客觀存在，很難通過傳統講授式和灌輸式的教學方法去改變。“西醫治快，中醫治慢”是大眾區分中西醫治療效果的標簽，教學中，如何讓有“西醫思維定式”的西學中人員接受中醫也能治療急病急癥是一個亟待解決的思想意識問題，解決的好，有助于盡快建立中醫急診思維，中西醫兩種思維體系同時應用的矛盾也會減少。

1.3 專用教材還不完善 西學中人員大多已經學習過西醫版的“急診醫學”，普遍對西醫急診思維比較熟悉，比如“危重程度分級”思維[2]、“早期救治”思維[3]、“降階梯”思維、“假定重病”原則[4]、“整體救治”思維[5]、“舉輕若重與中性治療”原則[6]等。這些急診思維方法是成熟的，得到臨床驗證，并且是廣泛應用于西醫急診教學的方法。而目前中醫院校使用的《中醫急診學》教材中相關內容還缺少全面的介紹，這部分內容的缺失會讓西學中人員對于中醫治療急病急癥方法的有效性產生疑問，因為大家的共識是缺少現代急診醫學的支撐，純中醫式的思維和方法去解決現實中的所有急病急癥是要面臨很大醫療風險和倫理風險的。因此，要讓西學中人員更容易地接受中醫急診思維處理急病急癥的理論和方式方法，針對西學中人員編制《中醫急診學》專用教材有著迫切的教學需要。

2 解決對策的探討

2.1 廣泛開展建構主義的教學模式 傳統中醫急診學教學中存在灌輸式教學內容多，案例式教學不足，考評體系相對落后等特點[7]，建構主義教學法強調在教師指導下以學習者為中心的學習，學生和教師的角色發生了改變，教師的角色只是知識建構的幫助者和促進者，而不再是知識灌輸者的角色。在《中醫急診學》教學中開展建構主義教學法能夠提高學生的學習興趣、鞏固基本知識、基本理論和基本技能[8]。而西學中人員《中醫急診學》教學與中醫院校常規學制教學相比具有一定的特殊性，西學中人員既往的西醫經驗有時會成為學習和理解中醫理論和中醫急診思維的阻礙，這種特殊性決定了建構主義教學法更適宜這類人員的學習。因為建構主義教學強調學生為主體，教師的作用更多地體現在幫助構建學習的情景與語境，精選經典病歷，通過“病案引導問題的教學法”進行團隊協作和師生互動上面，目的是引導和促進學生在新的中醫知識和舊的西醫知識之間進行相互比較，啟發學員對中西醫兩種思維體系進行多角度、多層次、多方位的信息加工和重構。這種教學法有利于打破西學中人員固有的西醫思維定式，促使學生真正理解并掌握中醫學的理論體系和思維方法，與傳統教學法相比具有一定的優勢[9]。

2.2 在《中醫急診學》中納入中西醫急診思維的比較研究 建議新編西學中人員《中醫急診學》教材中不僅要全面介紹西醫急診思維，同時更重要的是突出中西醫兩種急診思維的比較，而這種比較也是目前中醫院校版《中醫急診學》需要完善的部分。西醫急診所涉及的范圍廣，涵蓋了院前急救、災害醫學、院內急診及加強治療等領域，這套系統又稱為急診醫療服務體系[10]，西醫急診思維與之密切銜接。傳統中醫急診思維里沒有西醫的“危重程度分級”思維、“假定重病”原則、“降階梯”思維等概念，但并不缺少相應的理論基礎。急診科疾病普遍具有發病急、病情重、發展快、診斷及系統劃分不明確、合并癥多、決策時間緊迫的特點，通常需要以癥狀體征為中心，以維持患者生命體征穩定為第一要務，因此對于急病急癥需要先按疾病的危重程度進行分級是非常必要的。急診醫學不是以獨立的器官系統來界定自己的專業范圍，而是以疾病的急緩和危重程度來界定[11]。“降階梯”思維是近年來在急診醫學領域被廣泛認可的臨床診療新思維[12]，與傳統思維相比較，降階梯思維方式首先從最危重的疾病思考，能夠提高高危患者的檢出率[13]，并縮短確定診斷的時間，從某種程度上也可以看作是“危重程度分級”“假定重病”思維的延續，是對那些復雜的、多變的、可能危及生命的、須立即干預的[14]急危重病的一種前瞻性和保障性思維。

傳統的中醫理論體系中，“標本緩急”理論是應對急病急癥的基本原則。“標”一般指疾病的現象，“本”一般指疾病的本質，標本是用以說明各種疾病過程中矛盾的主次、先后、輕重緩急關系的。關于標本緩急的中醫理論與西醫急診的“危重程度分級”“假定重病”思維的共同之處在于同樣是重視主要矛盾，不同之處在于，西醫的“危重程度分級”“假定重病”理論依據于癥狀、體征、檢驗、檢查結果的量化和實體化，而中醫標本緩急理論的優勢在于對疾病證候的整體把控，更加關注人體的陰陽、虛實狀態，以及正氣與疾病邪氣之間的邪正盛衰關系。中醫認為疾病的發生發展是復雜的，病情也是不斷變化的，標本緩急也應隨之而變，在治療中應當正確區分先后緩急，抓主要矛盾，這種思想進一步升華為急則治其標、緩則治其本和標本兼治的治療三原則。

“整體救治”的理念也是現代急診醫學重要的理念之一，這是因為急診醫學面臨的患者往往不是單一系統的單一疾病，多系統、多器官的復雜急癥也越來越多，因此要求急診醫師在疾病的救治中必須具備“整體救治”的理念。“整體觀”是中醫理論的核心部分，“整體觀”認為，疾病出現急危重狀態時，已經由單一的臟腑經絡病變發展到多臟、多腑、多經，以及氣血津液的病理改變[15]，證候由單純變為復雜，甚至會發生質的變化，進一步演變為陰陽格拒、陰陽離絕的狀態。“整體觀”所關注的是人體內在的統一性、完整性及其與自然界的相互關系，不僅探究局部臟腑、經絡的病機演變，同時更關注全身的臟腑、經絡、氣血、陰陽盛衰的變化，這個理論優勢在面對急危重病時尤為突出。

總之，中、西醫兩種急診思維體系對急危重癥的認識基于兩種完全不同的理論基礎，中醫在系統論的指導下，對疾病標本緩急、整體與局部、現象與本質進行探討，西醫在還原論的指導下對疾病病理進行分子細胞水平，甚至更小粒子的追蹤與觀察，抓主要矛盾是兩種急診思維的共性，雖然方法迥異，但各有所長，臨床應該兼容并取，其內涵的交叉點應該在《中醫急診學》教學中重點進行比較和講解。

2.3 加強師資隊伍建設 承擔教學任務的中醫醫院急診科醫生同時承擔著繁重的醫療和科研任務，平素用于帶教的時間和精力都很有限，對于西學中人員《中醫急診學》的教學效果取決于帶教老師自身中西醫綜合能力的高低。目前，部分西學中人員存在著參加學習時間短、對中醫接觸少、學習興趣不高、學習主動性差，對中醫急診思維的認識存在誤區，缺乏急危重癥的中醫診療思維及應對手段，對中醫特色療法普遍缺乏信心[16]等問題，這些問題需要帶教老師改變灌輸式的教學方法，靈活運用各種新型教學法，讓學員從被動學習轉變為主動學習，同時還需要更多地用中醫療效進行言傳身教。現實中，作為臨床一線的青年醫師工作中接診患者時使用中醫中藥的主動性還普遍不足，中醫特色還普遍不夠突出，雖然存在急診學科特點的影響因素，但通常急診科的中藥處方率、中藥飲片使用率、中醫適宜技術使用率等績效指標仍然是各個中醫院院內最低的部門，這也反映出青年醫師需要不斷提高中醫中藥的實踐能力。只有不斷提高帶教老師的帶教能力，規范帶教內容，加強師資培訓，促使帶教老師自身的中醫技術水平提高，在解決臨床問題時充分展現出中醫中藥治療急病急癥的特點與優勢，不斷提高療效，才能促使跟診的西學中人員真正提高對中醫的理解和認識。當然，青年醫師通過教學相長，在帶教西學中人員時也可以反向激發和促進自身中醫能力的提高，最終達到教和學互相促進、共同提高的目的。

3 討 論

近年來“西學中班”在全國各地醫學院校大力開展起來，但西學中人員《中醫急診學》的教學大綱、教學目標和教學模式大多還處于探索階段，部分還沿用傳統全日制中醫院校的內容。《中醫急診學》教學是一種綜合性強的高階段教學，而西學中人員的《中醫急診學》教學則屬于高階段繼續教育，但這部分教學普遍面臨著學員學時短、不脫產或有限脫產、中醫基礎差，以及學科和專業跨度大的矛盾，更重要的是面臨著中西醫兩種理論體系和思維體系的矛盾。中醫急診思維及方法從來不孤立于現代醫學科學之外，所以，要打破西學中人員固有的“西醫思維定式”，在教學中需要的是一種共鳴式教學，比較式教學，倡導以學生為主體的自主性學習，其教學特殊性需要通過深化教學模式改革、加強西學中專用教材建設和提升師資隊伍的中醫臨床帶教能力來實現。