小柴胡湯治療鼻衄機理探討*

吳俊慧 任潤媛 任全偉 趙顏俐

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

鼻衄為五官科常見急癥，臨證根據(jù)患者表現(xiàn)可分為6個證型：肺經(jīng)風熱證、胃熱熾盛證、肝火上逆證、心火亢盛證、肝腎陰虛證及脾不統(tǒng)血證[1-2]。治法上分別予疏風清熱之桑菊飲、清熱涼血之涼膈散、清肝瀉火之龍膽瀉肝湯、清心瀉火之導赤散或瀉心湯、滋陰降火之知柏地黃湯以及益氣攝血之歸脾湯加減治療[3-8]。總結(jié)其治療大法不外乎“汗”“清”“補”三法。然而，臨床有醫(yī)家運用上述方法治鼻衄療效不佳，卻用“和”法之代表方——小柴胡湯治愈鼻衄的案例[9-11]。筆者臨床試之，頗多效驗。但鑒于目前針對小柴胡湯治療鼻衄的相關(guān)機理闡述相對較少且不夠系統(tǒng)化，筆者試從小柴胡湯與五臟、氣血升降、三焦的關(guān)系切入，探討該方治療鼻衄機理，不揣簡陋，妄提拙見，以期斧正。

1 鼻衄病機探討

1.1 五臟六腑皆可致鼻衄，非獨肺也

“衄，鼻出血也。”肺主氣，開竅于鼻，鼻病多責之于肺。臨床上從肺熱、肺燥角度入手治療鼻衄為醫(yī)家之常法[12-14]。然縱觀古代文獻，血雖從肺之清竅鼻而出，但與肝、脾胃、心、腎等臟腑失調(diào)密切相關(guān)。肝體陰而用陽，為風木之臟，又藏血，火熱邪氣煩灼肝木，引動肝風，所藏之血隨風而動，上行發(fā)為衄。《素問·氣厥論》云“脾移熱于肝，則為驚衄”；肝主情志，若情志不舒，氣機郁滯，郁而化火，循經(jīng)上炎，灼傷鼻絡，發(fā)為鼻衄。《三因極一病證方論·卷九》謂“積怒傷肝，皆能動血，發(fā)為鼻衄”。脾統(tǒng)血，鼻為血脈多聚之處，鼻的健旺有賴脾氣的滋養(yǎng)。當脾有病變時，常影響鼻竅，“脾熱病者，鼻先赤”（《素問·刺熱篇》）。足陽明胃經(jīng)起于鼻外側(cè)，沿鼻循行，一旦熱邪干擾胃經(jīng)，則引動胃火循經(jīng)上灼鼻竅，如《壽氏保元·卷四》曰“衄血者，鼻中隔出血也。陽熱怫郁，致動胃經(jīng)，胃火上烈，則血妄行，故衄”。心主血，心火亢盛，入于營血，迫血妄行或者心不行血，血溢脈外均可致鼻衄。《諸病源候論·卷十》提出“熱邪傷于心，故衄”。腎主納氣，腎氣充沛，攝納正常，肺竅才得通暢。若肝腎陰虛，腎水不能上濟心火，虛火上炎，灼傷鼻之血絡致衄。《癥因脈治》云“內(nèi)傷衄血之因，或房勞傷腎，腎精不足……內(nèi)傷衄血之脈，左尺脈浮，肝腎陰虛，左寸沉數(shù)，心火妄動”。可見，除肺外，諸臟功能失調(diào)皆可引起鼻衄的發(fā)生。

1.2 氣血失和為發(fā)病關(guān)鍵

1.2.1 外感致鼻衄當責之營衛(wèi)失和 營衛(wèi)失和不僅會形成汗出之太陽中風表虛證，亦是外感鼻衄的病機關(guān)鍵。外界六淫邪氣均可侵犯肺衛(wèi)，衛(wèi)表受邪以致衛(wèi)氣不能固守，邪氣入里循經(jīng)化熱，上犯鼻竅，直灼營血，迫血妄行，溢于脈外，因而致衄。《圣濟總錄》論曰“營氣之行，常與衛(wèi)氣相隨。則氣與血未嘗相離，蓋肝臟血，肺主氣，營衛(wèi)和平”。一旦外邪破壞了人體營衛(wèi)調(diào)順的狀態(tài)，營血不受衛(wèi)氣固守，流溢妄行出于脈外，是感受外邪所致鼻衄的發(fā)病本質(zhì)。而營衛(wèi)從本體上來說，就是血與氣。《靈樞懸解》言“營衛(wèi)者，經(jīng)之氣血”，《醫(yī)宗金鑒》又云“營即血中之精粹者也，衛(wèi)即氣中剽悍者也，以其定位之體而言，則曰氣血，以其流行之用而言，則曰營衛(wèi)”。因此，外感所致鼻衄雖因外邪傷表，造成營衛(wèi)不和，究其本質(zhì)仍在氣血失調(diào)。治療當以調(diào)和營衛(wèi)，恢復氣血運行的和順狀態(tài)為本。

1.2.2 內(nèi)傷鼻衄當責之氣血升降失常 如前所述五臟皆可致鼻衄，雖及多臟，其病理關(guān)鍵仍在氣血關(guān)系失常。細分析之，主要存在以下兩種情況。其一為“血隨氣越，有升無降”。張三錫曰“營血之行，各有常道。為火所迫，則錯亂沸騰，而諸失血之證作矣”。若臟腑熱盛，實熱上擾，氣不得順而越逆于上，營血隨之，從鼻竅出而致衄；若情志所傷，“怒則氣逆”，氣行則血行，血隨氣而上逆，導致鼻衄；再若陰虛陽亢，亢逆之陽氣擾動虛弱之陰血，血隨氣升而致鼻衄，正如朱丹溪所言“口鼻出血，皆是陽盛陰虛，有升無降，血隨氣上，越出上竅，法當補陰抑陽，氣降則血歸經(jīng)”。其二為“氣不統(tǒng)血，血溢脈外”。氣為血帥，有統(tǒng)血之功，氣虛則攝血無力，血溢脈外。由此可見，內(nèi)傷鼻衄無論虛實，皆不離氣血升降乖戾，運行失常。

1.3 “郁結(jié)”三焦，日久津耗瘀生

筆者認為，“郁結(jié)”是影響鼻衄病程的重要因素。此“郁”可結(jié)于上、中、下三焦，其產(chǎn)生機理有三：陽熱怫郁、氣機郁結(jié)以及因虛生郁。其一，陽熱怫郁。鼻為氣體出入之要沖，外邪從鼻而入，極易壅塞于上焦之肺。所謂“從鼻吸而受，必先犯肺，乃上焦病。”邪氣性熱或郁久化熱，則熱傷陽絡，迫血妄行，血溢清道。中焦熱盛，內(nèi)燔陽明，上及鼻絡而致鼻衄。正如《壽世保元》所言“衄血者，鼻中出血也，陽熱怫郁，致動胃經(jīng)，胃火上烈，則血妄行，故衄也”。又如《外臺秘要》云“病衄血者，此由五臟熱結(jié)所為也”，說明陽熱亢盛，郁結(jié)經(jīng)絡是鼻衄發(fā)生的機制之一。其二，氣機郁結(jié)。下焦之肝喜條達，情志不舒致肝氣郁結(jié)，郁而化火，郁火循經(jīng)上逆動血，所謂“積怒傷肝”（《三因方》），氣郁化火動血而發(fā)生鼻衄。其三，因虛生郁。李杲曰“脾胃之氣不足，而反下行，極則沖脈之火逆而上”。一般而言，氣虛與火逆無直接聯(lián)系。但是，氣郁則是火熱產(chǎn)生的直接原因之一，況且氣虛又是產(chǎn)生氣郁之常見因素，從而形成氣虛與氣郁并見。素體脾胃氣虛，中焦運化功能下降，納入之飲、食不能正常轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，從而形成痰濕，阻滯氣機，氣郁而生火，謂之“陰火”。“陰火”上逆，燔灼鼻絡，這是鼻衄產(chǎn)生的又一機理。由此可見，“熱郁”“氣郁”“虛郁”結(jié)于或上、或中、或下焦，郁結(jié)化火，郁火上逆，灼傷鼻絡是鼻衄病理過程中不可小覷的環(huán)節(jié)。“郁結(jié)”如果不能及時消散，則勢必影響津液正常敷布，加之郁熱傷津耗液，日久斂血成瘀，極易形成難治性鼻衄。因此，如何散三焦之“郁結(jié)”，成為治療鼻衄的關(guān)鍵之一。

2 小柴胡湯功效

2.1 疏利肝膽以安五臟

因鼻衄的發(fā)生與肺、肝膽、脾胃、心、腎等某一或多個臟腑功能失調(diào)有關(guān)，故治療時不僅需要關(guān)注本臟，還應當協(xié)調(diào)所涉及臟腑。小柴胡湯是“和法”代表方，能和解少陽，疏利肝膽氣機。由于“凡十一臟取決于膽”（《素問·六節(jié)藏象論》），“十一臟皆賴膽氣以為和”（《雜病源流犀燭》），膽為少陽春升之氣，膽氣升則十一臟腑之氣皆升[15]，五臟六腑正常功能的維持皆依賴于膽氣生發(fā)[16]。膽功能正常則能長養(yǎng)五臟，促進、協(xié)調(diào)五臟六腑功能。此外，膽為中正之官，主決斷，可助心調(diào)控“神”與“氣”，防御和消除不良影響因素，從而維持氣、血、津液的正常運行，確保五臟六腑功能處于“中和狀態(tài)”[17]。因此小柴胡湯能通過疏利肝膽，達到調(diào)和五臟的目的。

2.2 外和營衛(wèi)，內(nèi)調(diào)升降，調(diào)氣以和血

唐容川推崇小柴胡湯為“和營衛(wèi)之良方”，認為衄家因失血，多兼肺陰不足，陰不制陽，陽氣有余便化火，耗傷肺衛(wèi)之氣，故外邪易于入侵。治當宗仲景衄家禁汗，切忌麻、桂、羌、獨奪汗傷津助邪。惟宜小柴胡湯補正祛邪，充實衛(wèi)氣，使營衛(wèi)調(diào)和。在外小柴胡湯能調(diào)和營衛(wèi)，在內(nèi)則能調(diào)理氣血升降。其對氣血升降的調(diào)理主要表現(xiàn)在兩個方面。其一是運轉(zhuǎn)少陽樞機。柯韻伯謂小柴胡湯為“少陽樞機之劑”。小柴胡湯通過宣暢少陽樞機，調(diào)節(jié)全身氣機的升降出入，引導人體恢復正常的氣血流通。由于鼻衄病理實質(zhì)在于血隨氣越或氣不攝血，所以當以調(diào)氣為核心。小柴胡湯全方著眼于氣，重在宣發(fā)肝膽三焦氣機，符合調(diào)氣以和血的原則。其二，小柴胡湯尚有調(diào)理中土之功。《神農(nóng)本草經(jīng)》載柴胡“主心腹、腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，而《本草經(jīng)百種錄》稱“柴胡腸胃之藥也……以其氣味輕清，能于頑土中疏理滯氣”，縱觀全方，黃芩、半夏能降濁氣，柴胡、生姜可升清陽，通過促進脾升清，胃降濁的生理功能，調(diào)節(jié)中焦氣機升降，從而有助于全身氣血運行狀態(tài)的恢復。所以小柴胡湯亦被唐容川譽為“升清降濁之活劑”。

2.3 開散三焦之郁結(jié)

今人多謂小柴胡湯和解足少陽膽腑，易忽視其和解手少陽三焦之功。唐容川認為“小柴胡能通水津，散郁火，升清降濁”（《血證論評釋》）“為通利三焦，治肺調(diào)肝，和營衛(wèi)之良方”（《血證論·卷七》）。分析全方配伍組成，有以下特點：一則辛開苦降以通三焦氣機。柴胡、半夏、生姜味辛，能散能行，配以黃芩味苦，能降能通。二則寒溫并用，調(diào)和陰陽。半夏、生姜、人參、大棗、甘草性溫以助陽，配以性寒之黃芩以防陽亢助火之弊。三則升發(fā)、清瀉共施。針對郁結(jié)日久化火，既要升散以開郁結(jié)，所謂“火郁發(fā)之”，又要清瀉郁火，故方中既有柴胡之升發(fā)，又有黃芩之清瀉。因此唐容川認為該方最善“解火結(jié)”。綜上，該方能夠通過開散三焦之郁結(jié)，使氣機調(diào)暢，陽氣正常輸布，則津液、營血流通順暢，免受郁火灼傷之虞及血脈瘀阻之弊。

3 驗案舉隅

患某，男性，23歲。初診時間：2020年6月20日。主訴：反復鼻出血8年余。患者既往曾行等離子術(shù)止鼻血治療多次，但效果不佳。初診表現(xiàn)：患者形體消瘦。自訴鼻出血春夏季次數(shù)增多，急躁發(fā)怒時易誘發(fā)。鼻出血時血量較多，色深紅。平素伴有鼻塞，鼻干，常涕中帶血絲。偶有鼻癢、打噴嚏等癥。伴口苦，口干喜冷飲。納眠可，小便調(diào)，大便偏干，時便秘。舌色偏暗，舌面少津，苔黃，脈弦澀。查見雙側(cè)鼻黏膜充血色暗，利特爾區(qū)黏膜糜爛。診斷為鼻衄，辨證為心肝郁熱，迫血妄行。治當清心涼肝，開郁和血。方藥：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參15 g，龍膽草3 g，黃連5 g，生地黃 10 g，牡丹皮 10 g，大黃 3 g，川牛膝 15 g，白茅根20 g。囑飲食清淡。二診：2020年6月28日。自訴服上方6劑后涕中帶血有所減少，服藥期間未發(fā)生鼻出血，鼻塞及鼻癢明顯減輕。大便通暢。舌暗紅，苔黃而干，脈弦細。于上方去大黃、龍膽草，加天花粉20 g，知母15 g顧護陰液，養(yǎng)陰生津。繼續(xù)服用12劑后患者涕中帶血絲癥狀完全消失，鼻塞，鼻癢癥狀基本消失。予以鼻淵舒口服液善后調(diào)理。隨訪半年亦未出現(xiàn)鼻出血。

分析：患者春夏二季出血次數(shù)多，怒后誘發(fā)。因肝氣通于春，心氣通于夏，結(jié)合癥狀提示此鼻衄當責之心肝二臟。出血色深紅，舌暗，脈弦澀，便秘，熱日久郁結(jié)，腑氣不通，三焦不暢，血脈有瘀滯傾向。郁不得開，新血難生，則病程纏綿，出血反復難愈。法當清瀉心肝之火，疏利少陽之樞，調(diào)和氣血，涼血止衄。后期則注重顧護陰液，防止熱邪進一步傷陰。

4 臨床運用體會

鼻雖為肺竅，但鼻衄不單責之于肺，五臟六腑功能失調(diào)皆可致衄。出血雖表現(xiàn)于局部鼻竅，但究其病理改變實在于全身氣血運行狀態(tài)紊亂，或升降失調(diào)，血隨氣越；或氣不攝血，血不歸經(jīng)而溢于脈外。此外，“郁結(jié)”是影響鼻衄病程的重要因素。“熱郁”“氣郁”“虛郁”結(jié)于三焦，影響津液正常敷布，加之郁熱傷津耗液，日久斂血成瘀。縱觀小柴胡湯全方并無血分之藥，而是重在疏利肝膽之氣，開暢三焦之郁結(jié)，調(diào)氣以助血恢復常道，所謂“開郁調(diào)氣以和血”。臨證運用時，以小柴胡湯為基礎方，隨證化裁如下：出血日久者陰液耗傷，常加天花粉養(yǎng)陰生津，生地黃涼血養(yǎng)陰；熱盛者加白茅根、赤芍、丹皮涼血止血，和止以取效；伴血瘀者，加大黃、牛膝以化瘀消滯，加地龍通鼻竅活血絡，和化以收功；長期鼻衄者，加血余炭、仙鶴草收斂止血，和斂共施；氣火上逆者，加龍膽草、黃連清熱瀉火，和肝降逆止血；氣虛不攝血者，加黃芪，生曬參益氣和血以攝血。總之，以“開郁調(diào)氣”之小柴胡湯治療鼻衄，在一定程度上拓展了臨床鼻衄的治療思路。